Visbes Metro Edisi 2
17
No . Nama pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik Keluhan hari ini Pemeriksaan penunjang Diagnos is Tatalaksana 1. Markamah / 80th/ Pr (19/6/20 15) Pasien datang dgn keluhan BAB darah berwarna merah kehitaman, bergumpal- gumpal, bercampur dengan kotoran sebanyak 2x ± ½ gelas. Nyeri perut bagian atas (+), pusing (+), badan lemas (+). R/ HT (-), DM (-) KU: TSS; Kes: CM; TD:110/70; N:100x/mnt; RR:28x/mnt; T:35,7 Mata : CA+/+; SI-/- Thorax: I: simetris, retraksi (-) P: fremitus vokal +/+ P: sonor/sonor A: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reguler Abdomen: I: datar, supel A: BU (+) P: timpani P: nyeri tekan (+) epigastrium 19/6/2015 Leu: 11.300; Eri: 3,58 jt; Hb: 10,2; Ht: 31,1%; MCV: 80,1; MCH: 26,3; MCHC: 34,4; Trombo: 408000 GDS: 277 20/6/2015 Leu: 7520; Eri: 2,99 jt; Hb: 8,4; Ht: 23,9%; MCV: 79,9; MCH: 28,1; MCHC: 35,1; Trombo: 375000 RDW: 12,3; MPV: 8,4 ; GDS: 146 21/6/2015 GDPP: 137 GDS: 128 Anemia e.c Melena IVFD RL gtt xv Inj. Kalnex 3x1 amp Inj. Omeprazole 1x1 vial Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST) Inj. Pepzol 1x1 gr As.folat 2x1 tab
-
Upload
sri-puji-hartini -
Category
Documents
-
view
219 -
download
4
description
visbes minggu 7
Transcript of Visbes Metro Edisi 2
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
1.Markamah/ 80th/ Pr(19/6/2015)Pasien datang dgn keluhan BAB darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal, bercampur dengan kotoran sebanyak 2x gelas. Nyeri perut bagian atas (+), pusing (+), badan lemas (+). R/ HT (-), DM (-)KU: TSS; Kes: CM; TD:110/70; N:100x/mnt; RR:28x/mnt; T:35,7Mata : CA+/+; SI-/-
Thorax:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+)
P: timpani
P: nyeri tekan (+) epigastriumEkstremitas : Oedem (-)/(-)19/6/2015
Leu: 11.300; Eri: 3,58 jt; Hb: 10,2; Ht: 31,1%; MCV: 80,1; MCH: 26,3; MCHC: 34,4; Trombo: 408000
GDS: 27720/6/2015
Leu: 7520; Eri: 2,99 jt; Hb: 8,4; Ht: 23,9%; MCV: 79,9; MCH: 28,1; MCHC: 35,1; Trombo: 375000
RDW: 12,3; MPV: 8,4 ; GDS: 14621/6/2015GDPP: 137
GDS: 128Anemia e.c MelenaIVFD RL gtt xvInj. Kalnex 3x1 ampInj. Omeprazole 1x1 vialInj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)Inj. Pepzol 1x1 gr
As.folat 2x1 tab
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
2.Katiyem/ 62th/ Pr(19/6/2015)Pasien datang dgn keluhan nyeri ulu hati, terasa panas sejak 1 minggu SMRS. Mual, mau muntah setiap kali makan, nafsu makan , BAB cair (+) 1x, nyeri kepala berputar apabila membuka mata. R/ HT (+), DM (-), maag kronis (+)KU: TSS; Kes: CM; TD:160/100; N:80x/mnt; RR:28x/mnt; T:36,5Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+)
P: timpani
P: nyeri tekan (+) epigastriumEkstremitas : Oedem (-)/(-)19/6/2015
Leu: 5800; Eri: 3,91jt; Hb: 11,2; Ht: 34%; MCV:87; MCH: 28,6; MCHC:32,9; Trombo: 408000
GDS: 143
GERD
Hipertensi gr II
Vertigo IVFD RL gtt xvInj. Omeprazole 1x1 vial
Sucralfate syr 3x1 Cth
Mertigo 3x1 tabAmlodipine 1x5 mg
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
3.Siti Fatmawati/ 47th/ Pr(21/6/2015)Pasien datang dgn keluhan demam naik turun selama 2 hari SMRS. BAB (+) cair 5x, mual (+),muntah (+), nyeri ulu hati (+) lemas (+)KU: TSS; Kes: CM; TD:130/700; N:84x/mnt; RR:24x/mnt; T:36,5Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+)
P: timpani
P: nyeri tekan (+) epigastriumEkstremitas : Oedem (-)/(-)21/6/2015
Leu: 8600; Eri: 4,03jt; Hb: 12,2; Ht: 34,2%; MCV:84,9; MCH: 30,3; MCHC:35,7; Trombo: 234000
GDS: 116
GEAIVFD RL gtt xvInj. Ondancentron meprazole 1x1 vial
Sucralfate syr 3x1 Cth
Mertigo 3x1 tabAmlodipine 1x5 mg
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
4.Abdul Karim/ 80th/Lk(21/6/2015)Pasien datang dgn keluhan nyeri dada kiri yang menembus sampai kepunggungdan menjalar hingga ke pinggangdan tungkai sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, berdenyut. Nyeri kedua tungkai, nyeri gerak (+) kram kesemutan (+). R/HT (+) DM (-)KU: TSS; Kes: CM; TD:110/60; N:88x/mnt; RR:24x/mnt; T:36,5Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+)
P: timpani
P: nyeri tekan (-) Ekstremitas : Oedem (-)/(-)21/6/2015
Leu: 22.060; Eri: 4,68jt; Hb: 15,5; Ht: 43,4%; MCV:92,7; MCH: 31,31; MCHC: 35,7; Trombo: 283000
RDW: 13,5; MPV: 10,1
GDS: 108
IVFD RL gtt xx + sohobin
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Ketorolac 3x 1amp
Inj. Ranitidine 2x1 amp
CPG 4 thn
ISDN 1x5 mg
Aspilet 2 ta kunyah
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
5.Sukinah/ 70th/Pr(18/6/2015)Pasien datang dgn keluhan sesaknapas sejak 4 hari SMRS, hilang timbul, bertambah sesak terutama bila sedang melakukan aktifitas. Mual (+), muntah (-). Nyeri perut bagian atas (+), terutama di ulu hati,terasa panas dan nyeri. R/ HT (+), DM (-)KU: TSS; Kes: CM; TD:140/100; N:88x/mnt; RR:24x/mnt; T:36,5Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+)
P: timpani
P: nyeri tekan (+) epigastrium Ekstremitas : Oedem (-)/(-)18/6/2015
Leu: 9400; Eri: 4,43jt; Hb: 13,2; Ht: 41,4%; MCV:93,5; MCH: 29,8; MCHC: 31,9; Trombo: 180.000
RDW: 13,5; MPV: 10,1
GDS: 116Kesan Radiologi :
-Edema pulmo deng mixed infection
- cardiomegaliDispneu e.c Decomp cordis NYHA III + HHD + Oedem pulmo
IVFD RL gtt xx
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Furosemide 1x1 amp
Laxadyn syr 3x Cth I
Amlodipine 1x 5 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp
CPG 1x1 tab
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
6.Muarofah/ 40th/Pr(20/6/2015)Pasien datang dgn keluhan nyeri ulu hati sejak siang, mual (+), muntah (+), nyeri kepala seperti berputar-putar. Pasien pernah mengalami gejala serupa 2 bulan yg lalu. R/ HT(+), DM (-), maag (+)KU: TSS; Kes: CM; TD:150/100; N:82x/mnt; RR:18x/mnt; T:36,2Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: datar, supel
A: BU (+)
P: timpani
P: nyeri tekan (+) epigastrium Ekstremitas : Oedem (-)/(-)20/6/2015
Leu: 7600; Eri: 4,71jt; Hb: 12; Ht: 37,7%; MCV:80; MCH: 25,5; MCHC: 31,8; Trombo: 200.000
GDS: 130
Ulkus Pepticum
IVFD RL : D5% gtt xx
Inj.omeprazole 1x1 vial
Inj. Ondancentron 2x1 gr
Sucralfate syr 3x1 Cth
Sonobion 1x1 amp drip
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
7.Katemi/ 83thn/ Pr(20/6/2015)Pasien datang dgn keluhan sesak napas sejak 10 hari yg lalu. Seluruh badan bengkak, terutama pada payudara sebelah kiri. Kesulitan tidur akibat sesak, mual (-), muntah (-). R/ DM (+) HT (-)KU: TSS; Kes: CM; TD:140/110; N:110x/mnt; RR:32x/mnt; T:36,5Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: payudara kiri bengkakP: fremitus vokal +/+
P: sonor/sonor
A: VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, BJ I-II reguler
Abdomen:
I: cembung, tenangA: BU (+)
P: timpani-redupP: nyeri tekan (-), shifting dullness (+)Ekstremitas : Oedem (+)/(+)20/6/2015
Leu: 7800; Eri: 4jt; Hb: 11,3; Ht: 36,4%; MCV: 91,1; MCH: 28,3; MCHC: 31; Trombo: 354.000
GDS: 278
Ur: 42; Cr: 1,5
21/6/2015
GDS 290
DM tipe I dgn oedem anasarka + efusi pleura bilateral
IVFD RL gtt xx
Inj. Furosemide 40 mgInj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Ceftriaxone 2x1 vial
Gliquidon tab 1-0-0
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
8.Kamijem/ 67 th/ Pr(21/6/2015)Pasien datang dgn keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya pasien sempat mengeluh tubuhnya ngilu. R/ HT(+), DM (+)KU: TSS; Kes: CM ;
TD:140/80; N:72x/mnt; RR:32x/mnt;GCS: 9Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: ekspansi simetrisP: VF +/+P:sonor/snorA:VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II regAbdomen:
I: datar, tenang
A: BU (+)P: timpaniP:nyeri tekan (-)Ekstremitas : Oedem (-)/(-)21/6/2015Leu: 17.100; Eri: 5,79jt; Hb: 10,5; Ht: 34,9%; MCV: 60,3; MCH: 18,1; MCHC: 30,1; Trombo: 497.000
GDS: 32
Ur: ; Cr:
GDS: 93Hipoglikemia e.c DM Inj. D40% 2 fls
IVFD D10%Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ranitidine 2x1 amp
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
9.Sukirah/ 83thn/ Pr(21/6/2015)Pasien datang dgn keluhan muntah darah berwarna hitam sejak kemarin sebanyak >10x. Nyeri pada ulu hati (+), pasien tidak dapat makan. Sesak (+). Pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 tahun yang lalu. BAB berwarna hitam (+) 2 hari.KU: TSS; Kes: CM; TD: 180/100; N: 72x/mnt; RR: 28x/mnt; T: 36,5Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I: ekspansi simetrisP: VF +/+P: sonor/sonorA: VBS+/+, Rh-/-, Wh-/-, BJ I-II regAbdomen:
I: datar, tenangA: BU (+)P: timpani P: nyeri tekan (+) epigastriumEkstremitas : Oedem (-)/(-)21/6/2015
Leu: 6.400; Eri: 4,48jt; Hb: 13; Ht: 39,8%; MCV: 88,8; MCH: 29; MCHC: 32,7; Trombo: 212.000
GDS: 133
Hematemesis + Melena e.c susp. Gastritis erosif IVFD RL gtt xxInj. Omeprazole 1x1 vial
Inj. Ondancentron 2x1
Inj. Kalnex 3x50 mg
Inj. Vit.K 3x1amp
Sucralfate syr 3x1 Cth
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
10.Pasien datang dgn keluhan KU: ; Kes: ;
TD: / ; N: x/mnt; RR: x/mnt; T:Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I:P: P:
A:
Abdomen:
I: P:
P:
A:Ekstremitas : Oedem (-)/(-)
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
11.Pasien datang dgn keluhan KU: ; Kes: ;
TD: / ; N: x/mnt; RR: x/mnt; T:Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I:P: P:
A:
Abdomen:
I: P:
P:
A:Ekstremitas : Oedem (-)/(-)
No.Nama pasienAnamnesis Pemeriksaan FisikKeluhan hari iniPemeriksaan penunjangDiagnosis Tatalaksana
12.Pasien datang dgn keluhan KU: ; Kes: ;
TD: / ; N: x/mnt; RR: x/mnt; T:Mata : CA-/-; SI-/-
Thorax:
I:P: P:
A:
Abdomen:
I: P:
P:
A:Ekstremitas : Oedem (-)/(-)
