BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram yaitu rumah sakit

pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang

berstandar internasional, untuk itu RSUD Kota Mataram melakukan kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS

versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur

kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan

keputusan.

Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari

KARS versi 2012, RSUD Kota Mataram membuat program dalam meningkatkan mutu

dan keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 11 (sebelas) indikator klinis, 9

(sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan

pasien, 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, dan analisis tren kejadian

yang tidak diharapkan.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,

pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat

penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data

tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan

dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil

data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai

data valid.

Laporan PMKP Triwulan IV tahun 2015 ini dibuat untuk mengevaluasi

perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja

dari bulan Oktober samapai Desember 2015. Dalam laporan ini pembandingan

(benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD standar nasional (yang sebagian besar

ditetapkan dalam SPM, 2008) serta standar dari WHO.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota

Mataram pada Triwulan IV tahun 2015.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantauan

indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar

PMKP 3 dan 7 dalam periode Oktober sampai Desember tahun 2015 di tiap – tiap

unit dan instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah sakit (IKP – RS).

c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan dari data sebagai

berikut (standar PMKP 7) :

1. Reaksi transfusi

2. Kejadian serius akibat efek samping obat

3. Kesalahan pengobatan yang signifikan

4. Perbedaan besar antara diagnosis pra – operasi dan pasca – operasi

5. Efek samping atau pola efek samaping selama sedasi moderat atau dalam dan

pemakaian anastesi

6. Wabah penyakit menular

d. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas

mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan

pasien di RSUD Kota Mataram.

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP

TRIWULAN IV TAHUN 2015

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien Triwulan IV tahun 2015 yang dilaporkan adalah periode bulan Oktober sampai

Desember 2015. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)

No Indikator Judul Indikator Penanggung

Jawab ( PJ )

1 Asesmen Awal Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien

mencakup identitas pasien (nama dan tanggal

lahir), pengkajian, diagnosa dan tanda tangan

petugas dalam waktu selambat-lambatnya 24

jam setelah masuk rumah sakit

Ka Instalasi

Rawat Inap

2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pemeriksaan rutin pasien rawat jalan maksimal 140 menit

Ka Instalasi

Laboratorium

3 Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan maksimal 3 jam

Ka Instalasi

Radiologi

4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Ka Instalasi Bedah Sentral

5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Penulisan resep obat sesuaiformularium oleh dokter

Ka InstalasiFarmasi

6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Ka.InstalasiFarmasi

7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anasthesi umum

Ka SMF Anasthesi dan Reanimasi

8 Penggunaan darah dan

produk darah

Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah

(Crossmatch / transfusion ratio atauC / Tratio)

Ka InstalasiLaboratorium / BDRS

9 Ketersediaan isi dan

penggunaan catatan tentang

pasien

Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 jam sejak selesai pelayanan rawat inap mencakup identitas pasien, riwayat keluar masuk dan resume

Ka Instalasi Rekam

Medik

10 Pencegahan dan

pengendalian, pengawasan

serta pelaporan infeksi

Angka kejadian dekubitus akibat

perawatan di rumah sakit

Ketua Komite PPI

11 Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent yang

dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

Ketua Komite Etik Penelitian

2. Indikator di area manajerial (Standar PMKP 3.2)

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Pengadaan rutin alat

kesehatan dan obat-obatan

penting bagi pasien yang

dibutuhkan

Kekosongan stok obat esensial Ka Instalasi

Farmasi

2 Pelaporan kegiatan sesuai

Undang - Undang dan

Peraturan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan

HIV/ AIDS ke Kemenkes RIKetuaTim

HIV/AIDS

3 Manajemen Risiko Insiden Tertusuk JarumKetua Komite

PPI4 Manajemen

Penggunaan Sumber Daya

Pemanfaatan alat CT Scan Kepala dalam proses

penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di

Instalasi Radiologi

Ka Instalasi

Radiologi

5 Harapan dan Kepuasan

pasien dan keluarga pasien

Tingkat Kepuasan Pasien Rawat InapBagian Humas

6 Harapan dan Kepuasan

Staf

Tingkat kepuasan pegawai Sub Bagian Kepegawaian

7 Pencegahan dan

pengendalian peristiwa yang

membahayakan keselamatan

pasien, keluarga pasien dan

staf

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi

tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

BPFK

Ka Instalasi IPSRS

8 Demografi dan diagnosis klinis pasien

Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan

Ka Instalasi Instalasi Rekam Medik

9 Manajemen keuangan Cash Ratio Kabag Keuangan

3. Indikator JCI Library of Measures

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Perinatal Care Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42

minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Ka SMF Obsgyn

2 Stroke Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic

yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan

rehabilitasi

Ka Instalasi

Rawat Inap

3 Perinatal care Memberikan ASI ekslusif selama bayi

yang baru lahir dirawat di rumah sakit

Ka SMF Anak

4 Heart Failure Pasien gagal jantung.yang telah diberi

konseling untuk berhenti merokok

Kepala SMF Jantung

5 Children Asthma Care Pemberian kortikosteroid sistemik pada

pasien asma anak yang dirawat di RS

Ka SMF Anak

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Ketetapan identifikasi

pasien dengan benar

Persentase pasien rawat inap baru yang memakai

gelang identitas sesuai standar

Koordintor

Keselamatan

Pasien RS

2 Meningkatkan

komunikasi efektif

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metodeREAD BACK pada saat pelaporan pasien dan

penerimaan pesan secara verbal melalui telepon

3 Keamanan obat – obatan

yang perlu kewaspadaan

tinggi

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

farmasi

4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site

Marking sebelum tindakan operasi

5 Pengurangan resiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam

langkah dan lima momen

6 Pengurangan risiko

pasien jatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit

5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi

transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika

sesuai untuk rumah sakit, dianalisis

Kejadian reaksi transfusi

pada saat kegiatan transfusi

darah

Ka Instalasi

Laboratorium

2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat,

jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan

oleh rumah sakit, dianalisis

Insiden serius akibat efek

samping obat

Ka Instalasi

Farmasi

3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua kesalahan

obat yang signifikan, jika sesuai dan

sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah

sakit, dianalisis

Kesalahan Dispensing

Obat oleh Farmasi

Ka Instalasi

Farmasi

4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan

besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi

dianalisis

Ketidaksesuaian

Diagnosa Medik Pre dan

Post Operasi

Ka Instalasi Kamar Operasi

5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau

pola efek samping selama sedasi moderat atau

mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis

Kejadian de-saturasi O2 pada

saat durante Anasthesi pasien

dengan General Anasthesi

Ka SMF Anestesi dan Reanimasi

6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian - kejadian

lain, seperti wabah penyakit menular

Identifikasi pasien potensial

wabah berdasarkan alamat

tempat tinggal

Ka Humas dan SIMRS

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.

2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing

bagian / unit.

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing

bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan

teknik PDSA oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit

dilaporkan pada saat rapat triwulan.

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan

bersinambungan.

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan

setiap bulan).

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu

setiap tiga bulan.

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan

rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut

kemudian dilaporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).

Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi

dan dikumpulkan di Unit Penjaminan Mutu (UPM) dengan dilengkapi laporan tindak

lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar

yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan

ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM) setiap bulan selambat – lambatnya minggu

petama bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian

akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekalidalam Rapat Evaluasi Triwulan.

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien

1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)

NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-

RATATARGET RTL

Oktober November Desember

1 PMKPKLINIK 1

Asesmen Awal 83,9 81,4 95,3 86,9 100 %

2 PMKPKLINIK 2

Layanan Laboratorium

119 120 110 116,3 100 %

3 PMKPKLINIK 3

Layanan Radiologi 83 87,1 84,8 84,9 100 %

4 PMKPKLINIK 4

Prosedur Bedah 100 100 100 100 100 %

5 PMKPKLINIK 5

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

77,5 80.9 82 80,1 >80 %

6 PMKPKLINIK 6

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

0 0 0 0 0

7 PMKPKLINIK 7

Penggunaan Anasthesi dan sedasi

100 64,3 100 88,1 100 %

8 PMKPKLINIK 8

Penggunaan darah dan produk darah

0,6 2,3 1,5 1,5 < 10 %

9 PMKPKLINIK 9

Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

18,4 18,5 14,8 17,2 < 5 %

10 PMKPKLINIK 10

Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

0 0,1 0 0 < 2,7 %

11 PMKPKLINIK 11

Penelitian Klinis 0 0 0 0 >80 %

2. Indikator di area manajemen (Standar PMKP 3.2)

NO STANDAR INDIKATOR

PENCAPAIAN BULAN RATA

-

RATA

TARGET RTLOktober November Desember

1 PMKPManajemen 1

Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan

0 0 0 0 0

2 PMKPManajemen 2

Pelaporan kegiatan sesuai Undang - Undang dan Peraturan

100 100 100 100 100 %

3 PMKPManajemen 3

Manajemen Risiko 0,4 0,8 0 0,4 0 %

4 PMKPManajemen 4

ManajemenPenggunaan Sumber Daya

75,1 34,7 27,0 45,6 100 %

5 PMKPManajemen 5

Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga pasien

79,1 0 0 79,1 >90%

6 PMKPManajemen 6

Harapan dan Kepuasan Staf

98 0 0 98 >90 %

7 PMKPManajemen 7

Demografi dan diagnosis klinis pasien

8 PMKPManajemen 8

Manajemen keuangan

100 100 100 100 35 %

9 PMKPManajemen 9

Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

50

(2014)

0 0 50 >80 %

3. Indikator JCI Library of Measures

NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-

RATATARGET RTL

Oktober November Desember

1 JCI’s LoM: 1

Perinatal Care 0 0 0 0 0 %

2 JCI’s LoM : 2

Stroke 82,5 92,8 86,3 87,2 100 %

3 JCI’s LoM : 3

Perinatal care

100 100 100 100 100 %

4 JCI’s LoM : 4

Heart Failure

100 80 75 85 100 %

5 JCI’s LoM : 5

Children Asthma Care

0 100 0 100 100 %

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-

RATATARGET RTL

Oktober November Desember

1 SKP 1 Ketetapan identifikasi pasien dengan benar

98,1 99,7 97,3 98,4 100 %

2 SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif

95,3 100 100 98,4 100 %

3 SKP 3 Keamanan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi

100 100 100 100 100 %

4 SKP 4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi

59,7 70 77,7 69,1 100 %

5 SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

50,4 0 50,8 33,7 >80 %

6 SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh

0 0 0 0 0

5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)

NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN RATA-

RATATARGET RTL

Oktober November Desember

1 PMKP 7 EP 2

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

0 0 0 0 %

2 PMKP 7 EP 3

Insiden serius akibat efek samping obat

0 0 0 0 %

3 PMKP 7 EP 4

Kesalahan DispensingObat oleh Farmasi

0 0 0 0 %

4 PMKP 7 EP 5

KetidaksesuaianDiagnosa Medik Pre dan Post Operasi

0 0 0 0 %

5 PMKP 7 EP 6

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anasthesi pasien dengan General Anasthesi

0 0 0 0 %

6 PMKP 7 EP 7

Identifikasi pasien potensialwabah berdasarkan alamat tempat tinggal

0 0 0 0 %

6. Indikator Insiden

NO STANDAR INDIKATORPENCAPAIAN BULAN

TARGET RTLOktober November Desember

1 PMKP 7 Poin 2 : Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

0 0 0 0 %

2 PMKP 7 Poin 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Insiden serius akibat efek samping obat

0 0 0 0 %

3 PMKP 7 Poin 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Kesalahan DispensingObat oleh Farmasi

0 0 0 0 %

4 PMKP 7 Poin 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis

KetidaksesuaianDiagnosa Medik Pre dan Post Operasi

0 0 0 0 %

5 PMKP 7 Poin 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anasthesi pasien dengan General Anasthesi

0 0 0 0 %

6 PMKP 7 Poin 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular

Identifikasi pasien potensialwabah berdasarkan alamat tempat tinggal

0 0 0 0 %

E. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke

seluruh unit.

2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja

a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan

pelaporan indikator mutu unit kerja

b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum

dilaksanakan

c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk

membahas indikator unit

3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim

b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang

keperawatan dengan komite keperawatan

4. Morning Report di Komite Medik

a. Sudah dilaksanakansecara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut

dengan menghadirkan dokter konsultan

b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur

RSUD Kota Mataram

5. Audit Medik di Komite Medik

Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.

6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta

hasil auditnya.

BAB IV

HASIL VALIDASI DAN BENCH MARKING DATA

A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Oktober – Desember 2015, telah

dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 16 indikator sebagai

berikut :

1. Tabel Indikator Klinik

NO STANDAR PMKP INDIKATOR

1 PMKP KLINIK 1 Asesmen Awal

2 PMKP KLINIK 2 Layanan Laboratorium

3 PMKP KLINIK 3 Layanan Radiologi

4 PMKP KLINIK 4 Prosedur Bedah

5 PMKP KLINIK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

7 PMKP KLINIK 7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi

8 PMKP KLINIK 8 Penggunaan darah dan produk darah

9 PMKP KLINIK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

10 PMKP KLINIK 10 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

11 PMKP KLINIK 11 Penelitian Klinis

2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

NO STANDAR PMKP INDIKATOR

1 PMKP SKP 1 Ketetapan identifikasi pasien dengan benar

2 PMKP SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif

3 PMKP SKP 3 Keamanan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi

4 PMKP SKP 4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5 PMKP SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6 PMKP SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh

B. Validasi Data

Kegiatan “Validasi Data Mutu Internal”

1. Tabel Indikator Klinik

NoStandar PMKP

Indikator Area

Hasil pemantauan rerata bulan

oktober – desember 2015 (first abstractor

(%)

Hasil pemantauan

data sampling validasi (second

abstractor (%)

% First abstractor

dengan second

abstractor

Ket. (valid =

jika nilai

validasi ≥ 90 %

1 PMKP KLINIK 1

Asesmen Awal

Instalasi

Rawat Inap

86,9 85,7 98,6 Valid

2 PMKP KLINIK 2

Layanan Laboratorium

Instalasi

Lab

oratorium

116,3 109,3 93,9 Valid

3 PMKP KLINIK 3

Layanan Radiologi

Instalasi

Radiologi

84,9 83,4 98,2 Valid

4 PMKP KLINIK 4

Prosedur Bedah

Instalasi

Kamar

Operasi

100 96,3 96,3 Valid

5 PMKP KLINIK 5

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Instalasi

Farmasi

80,1 78,8 98,4 Valid

6 PMKP KLINIK 6

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

Instalasi

Farmasi

0 0 100 Valid

7 PMKP KLINIK 7

Penggunaan Anasthesi dan sedasi

Instalasi

Bedah

Sentral

88,1 84,2 95,6 Valid

8 PMKP KLINIK 8

Penggunaan darah dan produk darah

InstalasiLaboratorium

/ BDRS

1,5 1,5 100 Valid

9 PMKP KLINIK 9

Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Instalasi

Rekam

Medik

17,2 15,9 92,4 Valid

10 PMKP KLINIK 10

Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

Instalasi

Rawat Inap

0 0 100 Valid

11 PMKP KLINIK 11

Penelitian Klinis

Komite Etik

Penelitian

0 0 100 Valid

2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

NoStandar PMKP

Indikator Area

Hasil pemantauan rerata bulan

oktober – desember 2015 (first abstractor

(%)

Hasil pemantauan

data sampling validasi (second

abstractor (%)

% First abstractor

dengan second

abstractor

Ket. (valid =

jika nilai validasi ≥ 90 %

1 PMKP SKP 1

Ketetapan identifikasi pasien dengan benar

I

nstalasi

Rawat

Inap

98,4 97,6 99,2 Valid

2 PMKP SKP 2

Meningkatkan komunikasi efektif

I

nstalasi

Rawat

Inap,

IGD,

ICU

98,4 94,3 95,8 Valid

3 PMKP SKP 3

Keamanan obat – obatan yang perlu kewaspadaan tinggi

I

nstalasi

Rawat

Inap

100 95 95 Valid

4 PMKP SKP 4

Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien operasi

I

nstalasi

Kamar

Operasi

69,1 67,9 98,3 Valid

5 PMKP SKP 5

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Semua

Area

Klinis

33,7 32,4 96,1 Valid

6 PMKP SKP 6

Pengurangan risiko pasien jatuh

I

nstalasi

Rawat

Inap

0 0 100 Valid

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Berdasarkan kegiatan validasi data periode oktober – desember 2015 ditemukan

bahwa hasil komparasi antara hasil pemantauan riil (rata – rata bulan oktober – desember

2015) (first abstractor) dengan hasil pemantauan data sampling validasi (second

abstractor), ditemukan jika keenam data yang divalidasi memiliki nilai validasi ≥ 90%,

sehingga dapat dinyatakan data yang akan dipublikasikan telah valid dan siap

diinformasikan ke dalam website RSUD Kota Mataram.

B. REKOMENDASI

Data indikator mutu yang telah divalidasi ini telah dapat dipublikasikan sesuai

dengan ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya diharapkan

dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang ditentukan, sebab

pada kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk mengidentifikasi secara

mendetail tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis indikator yang ditentukan.

Diharapkan pada kesempatan yang akan dating dapat dilakukan dengan jumlah tenaga

yang memadai sehingga kegiatan validasi data dapat tepat waktu.

Mataram,

Direktur RSUD Kota Mataram

dr. H.L.Herman Mahaputra, M.KesNIP. 19681110 200112 1 003

LAPORAN TRIWULAN PMKP

BULAN OKTOBER – DESEMBER 2015

RSUD KOTA MATARAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSUD KOTA MATARAM

Mataram, Oktober 2015