PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASININSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGALJl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 3257470Banjarmasin 70233

Pro Justitia

VISUM et REPERTUMVER/062/VII/IGD/RSUD ULIN/2014

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dr. Rakhmat Setiawan sebagai dokter jaga Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: Mangantar S, Pangkat: AIPDA, NRP: 75100740, Jabatan: Panit Sabhara II, dengan nomor surat B/81/VIII/2014/SPKT, tanggal dua puluh enam Agustus dua ribu empat belas, telah melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari Selasa, tanggal dua puluh enam Agustus dua ribu empat belas, pukul lima Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:Nama : HARIYANTOJenis Kelamin: LAKI-LAKIUmur: 23 TAHUNWarga Negara: INDONESIAAgama: ISLAMPekerjaan : SWASTAAlamat:JALAN GUB. SOEBARJO GANG FLAMBOYAN RT.007 RW.- KEL. BASIRIH KEC. BANJARMASIN BARAT KOTA BANJARMASINMenurut surat penyidik orang tersebut menderita luka robek pada bagian lengan kanan, kiri, dada, dagu, pipi kiri, leher belakang, akibat luka oleh senjata tajam yang terjadi pada hari selasa tanggal dua puluh enam Agustus dua ribu empat belas sekitar pukul dua lewat tiga puluh menit WITA, di Jl. Gubernur Soebarjo gang flamboyan RT.tujuh (tepatnya di bedakan Bp. Kuswanto) Kel. Basirih Kec. Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin

-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPATI. PEMERIKSAAN LUARA. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum: tampak sakit berat.2. Kesadaran: sadar.3. Frekuensi napas: dua puluh empat kali per menit, teratur.4. Nadi: delapan puluh empat kali per menit, normal.5. Suhu: tiga puluh enam derajat selsius, normal.6. Tekanan darah : seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, meningkat.7. Kepala: A. Wajah Pada pelipis kiri terpadat luka iris sebanyak dua buah. Luka Pertama berukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter dan kedalaman dua sentimeter. Luka kedua berukuran panjang delapan sentimeter, lebar dua sentimeter dan kedalamaan satu senti meter. Ujung pertama luka pertama terletak enam sentimeter dari sumbu tubuh dan satu sentimeter diatas garis sejajar alis. Ujung kedua luka pertama terletak enam belas sentimeter dari sumbu tubuh dan satu sentimeter di atas garis sejajar alis. Ujung pertama luka kedua terletak delapan sentimeter dari sumbu tubuh dan enpat sentimeter di bawah garis sejajar alis. Ujung kedua luka kedua terletak enam belas sentimeter dari sumbu tubuh dan satu sentimeter di atas garis sejajar alis.-------------------------------------------------------------------------B. DaguPada dagu sebelah kiri terdapat satu buah luka bacok. Dengan bentuk tidak beraturan. Berukuran panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, dan kedalaman nol koma lima sentimeter. Ujung pertama luka terletak nol koma enam sentimeter dari sumbu tubuh dan lima sentimeter di bawah garis sejajar sudut bibir kiri. Ujung kedua luka terletak tiga sentimeter dari sumbu tubuh dan empat sentimeter di bawah garis sejajar sudut bibir kiri.--------------C. Bagian Belakang kepalaPada bagian belakang kepala kiri didapatkan luka iris. Dengan ukuran panjang sembilan sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan kedalaman nol koma lima sentimeter. Ujung pertama luka terletak lima sentimeter dari sumbu tubuh dan tujuh sentimeter di bawah garis sejajar ujung atas kepala. Ujung kedua luka terletak lima sentimeter dari sumbu tubuh dan enam belas sentimeter di bawah garis sejajar ujung atas kepala.-------------------------------- 8. Leher Pada leher depan kanan di dapatkan luka robek. Berbentuk bulat dengan diameter satu koma lima sentimeter dan kedalaman nol koma tiga sentimeter. Titik tengah luka terletak satu koma lima sentimeter dari sumbu tubuh dan sejajar dengan jakun.---------------------------------------------------------------------- Pada leher belakang didapatkan luka bacok. Berukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar tiga sentimeter dan kedalaman empat sentimeter. Ujung pertama luka terletak tujuh sentimeter di sebelah kiri dari sumbu tengah tubuh dan enam sentimeter dari sudut bawah telinga kiri. Ujung kedua luka terletak enam sentimeter di sebelah kanan dari sumbu tengah tubuh dan enam sentimeter dari sudut bawah telinga.--------------------------------------------------- 9. Anggota Gerak Atas Pada lengan kiri didapatkan luka iris sebanyak dua buah. Luka pertama berukuran panjang dua belas sentimeter, lebar tiga sentimeter, dan kedalaman satu sentimeter. Luka kedua berukuran panjang sembilan sentimeter, lebar tiga sentimeter, dan kedalaman satu sentimeter. Ujung pertama luka pertama terletak satu sentimeter ke arah dalam dari garis tengah lengan kiri dan lima sentimeter di atas garis sejajar puting susu. Ujung kedua luka pertama terletak sepuluh sentimeter ke arah luar dari garis tengah lengan kiri dan tujuh sentimeter di atas garis sejajar puting susu. Ujung pertama luka kedua terletak nol koma tiga sentimeter ke arah dalam dari garis tengah lengan kiri dan nol koma lima sentimeter di bawah garis sejajar puting susu. Ujung kedua luka kedua terletak tujuh sentimeter ke arah luar dari garis tengah lengan kiri dan dua sentimeter di atas garis sejajar puting susu.--------------------------------------- Pada lengan atas kanan didapatkan luka terbuka. Berbentuk bulat dengan diameter satu sentimeter. Titik tengah luka terletak lima sentimeter ke arah dalam dari garis tengah lengan kanan dan tiga sentimeter di bawah garis sejajar puting susu.---------------------------------------------------------------------------------

10. Dada Pada dada bagian tengah didapatkan luka iris sebanyak dua buah dengan ukuran yang sama yaitu panjang lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Pada dada sebelah kanan didapatkan luka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Pada dada sebelah kiri didapatkan luka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------- B. Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama tiga jam.

II. KESIMPULAN1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh tiga tahun.2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar (I.A.2).3. Terdapat luka iris pada wajah, kepala bagian belakang, lengan kiri, dada akibat kekerasan benda tajam (I.A.7A, I.A.7C, I.A.9, I.A.10). --------------------------------------4. Terdapat luka bacok pada leher bagian belakang dan dagu akibat kekerasan benda tajam (I.A.7B, I.A.8). -----------------------------------------------------------------------------5. Terdapat luka robek pada leher bagian depan akibat kekerasan benda tumpul. (I.A.8)6. Kelainan pada poin tiga, empat, dan lima di atas dapat mengakibatkan gangguan atau halangan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari untuk sementara waktu (II.3, II.4, II.5).-------------------------------------------

III. PENUTUPDemikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.

Banjarmasin, 29 Agustus 2014 Mengetahui, Dokter Jaga

dr. Rakhmat Setiawan NIP. 19811129 200912 1 0045