PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMYang bertanda tangan di bawah ini Amanda Samurti Pertiwi, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari ISMAN YUNUS, pangkat AIPTU, NRP.59100344, jabatan KA SPKT III, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Sukarame dengan suratnya nomor:R/58/VII/2015/Reskrim, tertanggal enam belas Juni dua ribu lima belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal enam belas Juni dua ribu lima belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor register 415758, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah:----------------------------------------------------------- Nama: IRMA-------------------------------------------------------------------------Umur: 25 Tahun----------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Perempuan--------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan: Indonesia----------------------------------------------------------------------Agama: Islam---------------------------------------------------------------------------Alamat:Jl. Bukit II No. 41 Kota Baru Tanjung Karang Timur------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah dianiaya oleh suaminya (Eko) pada tanggal enam belas Juni tahun dua ribu lima belas sekira jam satu malam Waktu Indonesia Barat di Kecamatan Rajabasa, Bandar Lampung (rumah tempat tinggal korban)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Luka - Luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala kiri sisi belakang, 4,5 cm dari GPB, 8,5 cm dibawah puncak kepala, 10 cm diatas BTRB, terdapat memar berbentuk bundar warna kemerahan dengan diameter 0,5 cm------------------------------------------------------------------------------------b. Pada dahi tepat GPD, 0,5 cm diatas alis mata, terdapat memar berbentuk oval warna kebiruan ukuran 3 x 2,5 cm----------------------------------------------------------------------c. Pada leher kiri, 2 cm dibawah BTRB, 1 cm dari daun telinga, terdapat beberapa luka lecet berbentuk garis warna merah dengan ukuran terbesar 1,5 cm dan terkecil 0,5 cm---------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih dua puluh lima tahun ini, ditemukan memar pada kepala kiri sisi belakang dan dahi bagian tengah, dan luka lecet pada leher kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit dan halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari (luka ringan)---------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan Saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan----------------

dokter tersebut di atas

dr. Amanda Samurti Pertiwi NIP. 1992 0829 201710 2 002