PROJUSTITIA Padang, 7 Juni 2015

VISUM ET REPERTUM

Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti , dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian ……………………. dengan surat --------------------------------, tertanggal sembilan Juni dua ribu enam belas, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal enam Juni dua ribu enam belas sekitar pukul dua puluh lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.91.57.86, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :

Nama : Zaini.--------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : laki-laki. --------------------------------------------------------------

Umur : tahun. ---------------------------------------------------------------

Alamat :------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1.Korban datang dalam keadaan tidak sadar, dengan keadaan umum sakit berat.--------

2.Keluarga korban mengaku bahwa korban pulang bekerja mengendarai sepeda motor, tiba-tiba bertabrakan dengan truk pembawa sawit dari arah depan. Mekanisme trauma selanjutnya tidak diketahui. Korban tidak sadar setelah kejadian. Kejadian ini terjadi tanggal enam Juni dua ribu lima belas sekitar pukul lima belas Waktu Indonesia Bagian Barat di Muko-Muko, Bengkulu. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Muko-Muko kemudian dirujuk ke RSUP DR M Djamil pada pada jam delapan belas Waktu Indonesia Bagian Barat.-----------------------------------------------

3. Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------

1. Pada puncak kepala terdapat luka lecet disertai bengkak berwarna kemerahan---

2. Pada pipi kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan-----------------------------

3. Pada tungkai kiri sisi tengah terdapat luka terbuka yang telah dijahit dengan benang berwarna hitam sebanyak 4 simpul-------------------------------------------------

4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan :--------------------------------------------

a. Pemindaian Kepala dengan hasil perdarahan pada selaput keras otak dan perdarahan pada selaput lunak otakb. Pemeriksaan Labor Darah

5. Terhadap korban dilakukan :

a.Pemasangan infus.-------------------------------------------------------------------------b. Pertolongan nafas buatan.-----------------------------------------------------------------

6. Korban dirawat di Recovery Room (RR) Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang dan meninggal tanggal tujuh Juni dua ribu lima belas pukul empat Waktu Indonesia Bagian Barat-----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki-laki yang berumur dua puluh lima tahun ditemukan luka lecet disertai bengkak di kepala bagian tengah, luka lecet di wajah kanan, luka terbuka yang telah dijahit ditungkai kiri bawah, luka lecet di punggung kaki kiri, luka lecet di tungkai kanan bawah dan punggung kaki akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut telah mengakibatkan atau mendatangkan bahaya maut pada korban.--------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 7Juni 2015

Dokter yang memeriksa

-dr. Citra Susanti, Sp.F-

NIP. 197607312002122002