PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 14 Maret 2016PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.

Pada hari ini Selasa tanggal delapan bulan Maret tahun dua ribu enam belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

d r . Destrian

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal Delapan bulan Maret tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal Empat Belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas, pukul Dua Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------

Nama : Antima binti Sarwani. ----------------------------------------------------Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 12 Desember 1974.-----------------------------------------Pekerjaan : Iub Rumah Tangga.----------------------------------------------------Agama : Islam. ----------------------------------------------------------------------Alamat : Tegal Tanjung, Serang. ----------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Korban datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang dengan sendirinya mengaku dipukul pada wajah sebelah kanan oleh seorang teman laki-lakinya pada pukul 00.00 WIB dikawasan Legok. Pasien mengaku kejadian ini terjadi karena salah paham, saat pasien sedang berkumpul bersama teman-temannya dikawasan Legok kemudian psien ingin pulang tetapi ditahan oleh pelaku. Pasien mengaku pelaku dalam keadaan mabuk.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Tampak sakit ringan. --------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh. (GCS 15) -----------------------------------------------Tekanan darah : 130/70mmHg (seratus tiga puluh per tujuh puluh millimeter

air raksa). ------------------------------------------------------------------Nadi : 92 x / menit (Sembilan puluh dua kali per menit). --------------Pernapasan : 21 x / menit (Dua puluh satu kali per menit). --------------------Suhu : 36.60C. --------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------1. Pada kelopak mata kanan bagian bawah, empat koma lima sentimeter

dari Garis Pertengahan Depan, satu koma lima dari sudut mata luar terdapat memar berwarna hijau kebiruan berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan, --------

LanjutanNo : 184 / VER / RS / V / 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------b. Penderita di pulangkan. --------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan ini yang berusia Empat puluh satu tahun menurut keterangan lahir pada tanggal dua Desember tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh empat terdapat memar pada daerah kelopak mata kanan bagian bawah akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian. ---

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F D r . DESTRIAN NIP : 19661217 200502 1 001