INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 16 Agustus 2015

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No. _______________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 16 Agustus 2015

No.Pol :-

Perihal : Permintaan visum et repertum

Penyidik : -

Pangkat : -

NRP : -

Instansi : -

Penjelasan : -

Pemeriksaan

Nama : dr. Aklima

NIM : 15174101

Instalasi : Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah

Langsa

Tanggal : 16 Agustus 2015

Jam : 10.00 – 11.00 WIB

Pemeriksaan : Kasus kecelakaan lalu lintas

Korban

Nama : M.Yurbi

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 4 tahun

Alamat : Sungai Pauh

Pekerjaan : -

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 16 Agustus 2015. Korban

diantar oleh ibunya pada pukul 10.00 WIB. Pada saat kejadian, korban dibonceng

oleh ibunya dengan mengendarai sepeda motor dengan kecepatan rendah, tiba-tiba

korban jatuh dengan keadaan sadar.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai

berikut:

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : Sadar penuh............................................................

2. Denyut nadi : Seratus kali permenit..............................................

3. Pernafasan : Dua puluh empat kali permenit..............................

4. Berat badan : Sepuluh kilogram ..................................................

5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius...........

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala :

Dijumpai luka terbuka pada sisi kepala kanan dengan panjang lima

centimeter (5 cm) dan lebar luka nol koma lima centimeter (0,5 cm)

dengan jarak lima centimeter (5 cm) dari garis tengah tubuh dan tujuh

centimeter (7cm) di atas telinga kanan..................................................

2. Dahi : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan....................................

3. Mata : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan...................................

4. Hidung : Tidak dijumpai tanda – tanda kekerasan……………………

5. Pipi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.......................................

6. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan………......................

2

7. Mulut/Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................

8. Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan…………......................

9. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan………………..............

10. Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan………………………..

11. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................

12. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................

13. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................

14. Anggota gerak bawah:

15. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................

16. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...................

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai luka terbuka pada sisi kepala kanan

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang balita bernama M.yurbi berusia empat tahun (4 tahun)

dengan perawakan sedang warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan ditemukan

luka terbuka di sisi kepala kanan, diduga akibat ruda paksa benda tumpul. Luka

tersebut tidak menghalangi korban dalam menjalani aktifitas sehari-hari. Kualifikasi

luka termasuk luka derajat ringan (derajat I).

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan

perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

3

Langsa, 16 Agustus 2015Dokter Pemeriksa

dr. Aklima (NIP.15174101 )