INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 25 agustus 2014

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No. _______________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 10 Agustus 2014

No.Pol : KL / X/VIII /2014

Perihal : Permintaan visum et repertum

Penyidik : Suhadi Handoko SH

Pangkat : AIPTU

NRP : 01010121341245

Instansi : Polres Langsa

Penjelasan : Korban melapor kepada polisi pada hari minngu, 10 Agustus 2014

pukul 15.00 WIB

Pemeriksa

Nama : dr. salman

NIM : 13174091

Instalasi : Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal : 10 Agustus 2014

Jam : 16.30 – 18.05 WIB

Pemeriksaan : Kasus kecelakaan lalu lintas

Korban

Nama : Vivi Amatia

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 15 tahun

Alamat : Sungai Pauh

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 10 Agustus 2014 meminta di

lakukannya visum. Korban mengatakan dirinya di tabrak sekitar pukul 13.00 WIB.

Pada saat kejadian korban mengendarai sepeda motor saat korban pulang dari sekolah,tiba-tiba

korban di tabrak dari arah berlawanan oleh mobil kijang innova berwarna hitam.korban terjatuh

dan posisi terduduk tanpa mengenai bagian kepala,dalam kedaan sadar.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umumx

1. Tingkat kesadaran : Sadar penuh.............................................................................

2. Denyut nadi : Delapan puluh empat kali permenit (84 x/i)...........................

3. Pernafasan : Dua puluh kali permenit (20 x/i )............................................

4. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh mmHg (110/80 mmhg)...

5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,5 0c).............

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala :Tidak dijumpai tanda - tanda luka.......................................

2. Dahi :Tidak dijumpai tanda - tanda luka........................................

3. Mata :Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................

4. Hidung :Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................

5. Pipi :Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................

6. Telinga :Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........………………………

7. Mulut / Bibir :

- Di jumpai luka memar pada bibir kiri bagian atas panjang dua centimeter

(2 cm) lebar luka nol koma delapan ( 0,8 cm), dengan jarak satu centimeter

(1 cm) dari garis tengah tubuh dan nol koma lima (0,5 cm) dari sudut mulut

kiri .........................................................................................................

8. Dagu :Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........................................

9. Leher :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

2

10. Dada :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

11. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................

12. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

13. Anggota gerak atas :

- Di jumpai luka lecet sikut kanan dengan panjang luka empat centimeter ( 4

cm), lebar dua centimeter ( 2 cm) . Dengan jarak satu sentimeter ( 1 cm) dari

Sikut kanan dan tujuh belas sentimeter (17 cm) dari pergelangan tangan

kanan..............................................................................................

14. Anggota gerak bawah:

- Di jumpai luka I, Luka lecet setentang dengkul kanan panjang lima centimeter ( 5

cm), lebar luka 2 cm ( dua centimeter)

- Di jumpai luka II, luka lecet pada betis kanan bagian depan panjang tujuh

centimeter ( 7 cm), lebar luka tiga centimeter (3 cm). Dengan jarak dua

sentimeter ( 2 cm) dari luka I dan dua puluh sentimeter (20 cm) dari

pergelangan kaki

kanan....................................................................................................

3

15. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

16. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai luka memar pada bibir kiri bagian atas...........................................

- Dijumpai luka lecet pada sikut kanan bagian luar, dengkul dan luka lecet betis

kanan bagian depan....

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan bernama Vivi Amatia berusia lima belas tahun (15

tahun) dengan perawakan sedang warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan ditemukan luka

memar pada bibir, luka lecet pada sikut, dengkul, betis , diduga akibat ruda paksa benda tumpul.

Luka tersebut tidak menghalangi dalam menjalani pekerjaan sebagai Pelajar. Kualifikasi luka

termasuk luka derajat ringan (derajat I).

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-

undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

4

Langsa, 10 Agustus 2014

Dokter Pemeriksa

(dr. Salman )

(NIP.13174091 )