7/25/2019 Ver Bhayangkara Tulang Belulang 11-11-2015 (Novan)

1/5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA BARAT RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG

PRO JUSTITIANomor : /VeR/I/2015/Rs.Bhayangkara.Lampiran : -Perihal : Pemeriksaan Oopsi !aya

"n. !r.#

VISUM ET REPERTUM$aya yang %eran&a angan &i%a'ah ini( &r. Rosma'ay !.ke& )*or+ $p.*( &oker

,orensik menerangkan %ah'a aas perminaan erlis kepolisian Negara Rep%likIn&onesia aerah $mara Bara angal 02 Noem%er 2015( nomor polisiLP//#/2015/Polsek %erempa &ikamar 3ena4ah Rmah $aki BhayangkaraPa&ang elah melakkan pemeriksaan %e&ah 3ena4ah aas 3ena4ah &engankeerangan se%agai %erik :------------------------------------------------------------------------------------------------Nama :

!r.#-------------------------------------------------------------------------------------------------enis kelamin : i&ak&ikeahi------------------------------------------------------------------------------------

6mr : i&ak&ikeahi------------------------------------------------------------------------------------"gama : i&ak&ikeahi------------------------------------------------------------------------------------Peker3aan : i&ak&ikeahi------------------------------------------------------------------------------------7e'arganegaraan : i&ak&ikeahi------------------------------------------------------------------------------------"lama : i&ak&ikeahi------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR:

1. Pem%ngks!aya--------------------------------------------------------------------------------------------------a. i3mpai karng goni %er%ahan plasi8 se%anyak 9 lapis( &i&alamnya

&i3mpai plasik pih %esar se%anyak lapis( erika oleh plasik goni(plasik ke-9 &an ke-5 &iika oleh plasik pih se%anyak 2 lapis( plasikke- &iika oleh plasik goni se%anyak 1 lapis( plasik ke-; ( ke-< &an ke-erika oleh plasik goni se%anyak

lapis.-----------------------------------------------2. Penp !aya : i&ak

&i3mpai-----------------------------------------------------------------------------------. Perhiasan maya : i&ak &i3mpai

---------------------------------------------------------------------------------9. Pakaian maya :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pa&ang( 12 Noem%er

2015

7/25/2019 Ver Bhayangkara Tulang Belulang 11-11-2015 (Novan)

2/5

a. i3mpai %a3 keme3a lengan pan3ang( moi, garis-garis( anpa merek(&i3mpai single 'arna pih( anpamerek.-------------------------------------------------------------------------------------

b. i3mpai 8elana pen&ek( 'arna pih %ir( anpa merek( &i3mpai 8elana&alam %er'arna merah hai( anpamerek.--------------------------------------------------------------------------------------

5. Ben&a &i samping maya : i&aka&a------------------------------------------------------------------------------. Le%am maya i&ak &i3mpai )proses penlangan+. 7ak maya i&ak

&i3mpai )proses penlangan+. i3mpai proses penlangan &anpem%skan pa&a 3aringan %h ngkai %a'ah kanan. i3mpai lang%ellang yang s&ah lepas &ari persen&ian( anpa oo &an 3aringan ika&an sen&i( permkaan lang pa&a )kompak+( %er'arna kekningan &anke8oklaan sera %er%a%sk.-----------------------------------------------------------------------------------

;. I&eni=kasi mm : i3mpai lang %ellang %er3mlah 5 lang( er&iriaas( 1 lang engkorak kepala( 1 lang rahang %a'ah(1 lang &a&a

aas(1 lang selangka kanan(15 lang rsk( 2 lang %elika( langleher( lang %elakang( 9 lang pinggang( 2 lang panggl( 1 lang&&k( 1 lang lengan aas kanan( 1 lang hasa kanan( 5 lang ras 3ariangan( 2 lang ngkai aas( 2 lang %eis &an 2 lang kering(permkaan lang pa&a )kompak+( %er'arna kekningan( %er%a %sk(&iperkirakan %erasal &ari 1 in&ii&( &engan 3enis kelamin &iperkirakan laki-laki &an &iperkirakan sia &e'asa a.---------------------------------

00..--------------------------------

11. i&ak &i3mpai ?igi seri aas 1 kiri( ?igi seri %a'ah 1 &an 2 kanan(?igi seri %a'ah 1 kiri( geraham ke8il %a'ah 1 kiri( &i3mpai ?igi geraham%a'ah 1 &an 2 kanan %olong( i3mpai ?igi geraham %a'ah 1 %olong(i&ak &i3mpai ?igi geraham %a'ah 2 &an kiri( sera &i3mpai ?igi yang

7/25/2019 Ver Bhayangkara Tulang Belulang 11-11-2015 (Novan)

3/5

mlaihas.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. i3mpai lang &a&a )sernm+ %agian aas( pan3ang