varikokel
description
Transcript of varikokel
1
BAB I
PENDAHULUAN
Varikokel merupakan dilatasi abnormal vena-vena skrotum, terdapat pada
15% populasi pria normal dan pada sekitar 40% pria dengan infertilitas. Sebagian
besar data eksperimental dari penelitian klinis maupun penelitian pada hewan
menunjukkan adanya efek buruk varikokel terhadap spermatogenesis.
Gejala varikokel atau varicocele pertama kali ditemukan pada abad ke 16
oleh Ambroise Pare. Dan pada tahun 1500-1590 beberapa ahli bedah terkenal dari
Renaissence, menjelaskan bahwa ketidaknormalan pembuluh darah sebagai akibat
dari kegagalan suplai darah. Para ahli urologi kemudian mencoba untuk mencari
lebih lanjut tentang Infertilitas pria yang dilihat dari jumlah sperma, persentase
dari gerakan sperma, dan bentuk Sperma.
Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja
awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua,
tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili
populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada
remaja, berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas
sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil.
Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi
akibat tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di
vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan
faktor penyebab terjadinya gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi
vena testis.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi
Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum. Ukuran
testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk
ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat
pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari
lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di
sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen
untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.1,2
Gambar 2.1 Anatomi testis
Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri
dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia
dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-
sel spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel
sertoli berfungsi untuk memberi makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel
leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan
hormone testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi
testis disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah
mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis
3
dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah
bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis,
serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani. 1,2
Gambar 2.2 Histologi testis
Vaskularisasi testis dari beberapa cabang arteri, yaitu:
1. Arteri spermatica interna, yang merupakan cabang dari aorta
2. Arteri deferensialis, cabang dari arteri vesicali inferior
3. Areri cremasterica, cabang dari arteri epigastrica. 1,2,3
Pembuluh darah vena yang meninggalkan testis membentuk pleksus
pampiniformis 2. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal
dengan nama varikokel.
4
2.2 Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.2
Gambar 2.3 Varikokel
2.3 Epidemiologi
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria1,3
. Diperkirakan sepertiga pria yang
mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel
(bervariasi 19-41%). Akan tetapi tidak semua pasien varkokel mengalami
gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas
semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini
secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi
sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien
pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen1
2.4 Etiologi
Sampai saat ini penyebab pasti varikokel belum diketahui. Namun ada
beberapa faktor penyebab yang dianggap sebagai pemicunya.
5
Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih
sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).
Etiologi varikokel secara umum :
- Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis
- Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior
- Turbulensi dari vena supra renalis kedalam juxta vena renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna kiri
- Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika
- Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90
derajat
- Sekunder : tumor retro, thrombus vena renalis, hidronefrosis. 1,3,4
2.5 Patofisiologi
a. Refluks dari metabolit vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu
sama lain dari vena renalis, jika metabolit ini bersifat vasoaktif (misalnya
prostaglandin) maka dapat berbahaya bagi fungsi testis.
b. Hipoksia
Perbedaan gradient tekanan dan gradient oksigen subsekuen antara vena renalis
dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori
hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat
menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan
oksigen.
c. Gonadotoksin
Beberapa penelitian membuktikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria yang tiak merokok.
Perokok setidaknya memiliki factor resiko 2 kali lebih tinggi untuk terkena
varikokel dibandingkan dengan pria yang tidak merolol. Nikotin memiliki
implikasi sebagai kofaktor pada pathogenesis varikokel. Cadmium
6
gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis ditemukan
secara signifikan pada konsentrasi testicular yang lebih tinggi dan penurunan
spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel
dengan normal spermatogenesis atau obstruksi azoospermia.1,5
Patogenesis penyebab gangguan spermatogenesis
Varikokel dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis melalui beberapa
cara, antara lain:
1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika u=interna ke testis
3. Peningkatan suhu testis
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampinifoemis kiri dan kanan,
kemungkinan zat-zat hasil metabolit tak dapat dialirkan dari testis kiri ke testis
kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada
akhirnya terjadi infertilitas1,4
2.6 Gambaran Klinis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak
setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan
diatas testis yang terasa nyeri.1,3
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan
keadaan skrotum kemudian ilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta
untuk melakukan maneuver valsava atau mengedan. Hasil yang dapat ditemukan
pada palpasi adalah:
- Vena yang berbelit-belit dan melebar dapat diraba.
- Rasa tidak nyaman dan berat pada testis
- Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena
telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.3
7
Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:
1. Derajat kecil adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien
melakukan manuver valsava
2. Derajat sedang adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan
manuver valsava
3. Derajat besar adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava
Prosedur Diagnosis
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus dilakukan saat pasien berada dalam posisi berbaring
dan berdiri. Varikokel pada saat palpasi teraba seperti "sekantong cacing" dan
menghilang atau sangat berkurang jika pasien berbaring. Jika suatu dugaan
varikokel tidak teraba dengan jelas, maka skrotum harus diperiksa saat pasien
melakukan manuver Valsava pada posisi berdiri..1,3
c. Pemeriksaan Laboratorium
Setidaknya dilakukan dua kali analisis semen
d. Pemeriksaan Radiologi
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:
1. Angiografi/venografi
2. USG
3. MRI
4. CT Scan
5. Nuclear Imaging3,6
2.7 Penatalaksanaan
Ada dua pendekatan dalam perbaikan varikokel : pembedahan dan embolisasi
perkutaneus.
a. Perbaikan secara bedah
Tujuan utama operasi adalah menjaga testis dan membuat pasien nyaman.
8
3 bagian yg dioperasi:
1. Inguinal (groin),
2. Retroperitoneal (abdominal), dan
3. Infrainguinal/subinguinal (below the groin).
3 bagian ini diikat secara permanen mencegah aliran darah yang tidak normal.
Namun yang harus dihindari adalah vasdeferen dan arteri testis .
Kebanyakan ahli melakukan perbaikan bedah inguinal atau subinguinal
dengan menggunakan kaca pembesar atau mikroskop operasi untuk pembesaran
optik. Teknik yang menggunakan pembesaran optik mencegah cederanya
pembuluh arteri dan limfe sekaligus mengurangi risiko varikokel persisten atau
rekuren.
Laparoskopi telah digunakan untuk perbaikan varikokel tetapi pendekatan ini
berisiko terjadinya komplikasi berat intraperitoneal, seperti cedera saluran cerna,
kandung kemih dan pembuluh darah besar. Meskipun jarang, komplikasi
intraperitoneal dapat serius dan memerlukan laparotomi untuk koreksinya. Teknik
ini lebih akurat sedikitnya 15 persen terhadap inguinal dan retroperitoneal
collateral veins. Namun agak kurang efektif pada periarterial veins ketika arteri
testicular dilindungi dan metode ini tidak mampu menjaga lymphatics, dan
potential hydrocele formation ketika arteri dan vena diikat. Tapi metode ini paling
popular.
Pengobatan embolisasi perkutan
Embolisasi perkutan untuk memperbaiki varikokel berhubungan dengan lebih
sedikit nyeri dibandingkan pendekatan bedah standar lewat inguinal, tetapi
memerlukan dokter berpengalaman dalam teknik radiologi intervensi. Kegunan
dari Percutaneous embolization adalah perlindungan pada arteri testis. Namun
bisa menyebabkan alergi, pendarahan arteri, trombopobhelbelitism.
Selain itu tindakan lain yang dapat dikerjakan adalah:
a. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara palomo melalui operasi terbuka
atau bedah laparoskopi
b. Varikokelektomi cara lvanisevich
9
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan
melihat beberapa indikator antara lain:
- Bertambahnya volume testis
- Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
- Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi
tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%
terjadi perbaikan analisis semen, dan50% pasangan menjadi hamil.1,3
2.8 Komplikasi
Komplikasi potensial perbaikan varikokel jarang terjadi dan biasanya ringan.
Semua pendekatan dalam bedah varikokel berhubungan dengan sedikit risiko
infeksi luka, hidrokel, varikokel persisten atau rekuren dan jarang terjadi, atrofi
testis. Komplikasi potensial insisi inguinal untuk perbaikan varikokel mencakup
kebas pada skrotum dan nyeri yang berlangsung lama.1
10
BAB III
RADIOLOGI VARIKOKEL
Varikokel terjadi akibat dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
Varikokel merupakan kelainan yang sering ditemukan, terjadi sekitar 15 % pada
pria. Beberapa pasien mengeluh adanya nyeri pada skrotum dan pembengkakan.
Penting untuk diperhatikan bahwa varikokel berpotensial menyebabkan
infertilisasi pada pria.
Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa :
- Angiografi/venografi
- USG
- MRI
- CT Scan
- Nuclear Imaging3,6,8
a. Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya
mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke
ISV (Internal Spermatic Veins) dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik
ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk
menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik.6,8
11
Gambar 2.4 Left testikular venogram6
b. Ultrasonografi Testis
Gambar 2.5 Properly exposed and draped patient with
the scrotum supported in a sling of towels. 7
Gambar 2.6 Image of the normal testicle with the epididymal head on
the left and body of testicle on the right.7
Penemuan USG pada varikokel termasuk:
- Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya
berdekatan dengan testis.
12
- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter
meningkat sekitar 1 mm.
- Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa
pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.
- Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,
posterior, atau inferior dari testis)
- USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi
channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.
- USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade
I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
- Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang
kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di
sekitar mediastinum testis.
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti
varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk
diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis
tubular.
Tingkat kepercayaan :
Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al
ultrasonografi memiiki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100% dan akurasi 92,7
%. 6
13
Gambar 2.7 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform
plexus of the left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image:
The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional
flow within the anechoic tubes.6
Gambar 2.8 Longitudinal sonogram through the left testicle. This image
shows several large anechoic tubes (2.4-6 mm in diameter) lying behind
the upper and middle poles of the testicle. The diameter of these tubes
increased by 1.5-2 mm with a Valsalva maneuver (not shown). T =
testicle; v = varicocele6
14
Gambar 2.9 Varicocele and color-flow mapping6
c. Computed Tomography
Pemeriksaan CT Scan dapat menunjukkan varikokel. Dalam sebuah study, 2
trasnverse scan diperoleh dengan pasien dalam posisi supine position selama
pasien bernapas biasa dan selama pasien dilakukan manuver valsava.
Transsectiona area dari spermatic cord adalah 80-100 mm2 tanpa varikokel dan
100-200 mm2 pada sisi yang terkena.
Peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan pelebaran pembuluh
darah pleksus pampiniformsi, meningkatkan transsectiona area 40-80% tanpa
varikokel dan 100-200 % pada sisi dengan varikokel. Penulis mecatat bawah
spermatic cord area (measured at the root of the scrotum) lebih dari 100 mm2
tanpa peningkatan tekanan intrabdomen dan area lebih dari 200 mm2 dengan
peningkatan tekanan intrabdomen mengindikasikan adanya varikokel. 6,8
Tingkat kepercayaa pemeriksaan :
CT scan dengan adanya peningkatan tekanan intra-abdomen dapat
digunakan sebagai metode non-invasif untuk mendeteksi varikokel. Namun,
kerugian dengan adanya paparan radiasi. Belum ada studi yang membandingkan
antara pemeriksaan ultrasonografi dan CT scan dalam mendeteksi varikokel .
Penggunaa CT scan dalam mendeteksi varikokel sangat sedikiy.
15
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pada MRI , varikokel terlihat sebagai massa akibat pelebaran pembuluh
serpiginous, biasanya terletak dekat dengan kepala epididimis. Kanalis
spermatika melebar , dan korda spermatika intrascrotal dan / atau pampiniformis
pleksus menonjol.6,8
Tingkat kepercayaan pemeriksaan :
Peran MRI dalam diagnosis varicoceles belum tentukan karena masih terbatasnya
jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI.
e. Nuclear Imaging
Technetium-99m (99m Tc)–label sel darah merah, merupakan dalah agen
radiofarmaka pilihan untuk evaluasi varicoceles. Gambar diperoleh dengan pasien
dalam posisi terlentang dan tegak. Gambar statis meunjukkan akumulasi
intrascrotal moderat sampai intes. 6,8
Tingkat kepercayaan :
Sensitivitas untuk mendiagnosis varicoceles klinis dilaporkan sebesar 90 %.
Spesifisitas sulit untuk menentukan .
Kriteria penilaian radiologi dalam menentukan adanya varikokel7 :
16
Pemeriksaan Terpilih
- Ultrasonografi merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya
varikokel, dan merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif.
- Peran pemeriksaan radionuklear dan MRI dalam mengivestigasi adanya
varikokel terbatas, tidak menunjukkan keuntungan lebih dibandingkan USG.
- Venografi merupakan modalitas yang paling dapat diandalkan untuk
mendetekasi varikokel subklinis karena hasil pemeriksaan menunjukkan aliran
abnormal retrograd vena spermatika atau pelxus pampiniformis. Namun
demikian, prosedur pemeriksaan venografi invasif dan biasanya dilakukan pada
pasien yang menjalani skelroterapi6,8
Keterbatasan Teknik Pemeriksaan
- Ultrasonografi tidak selalu menunjukkan refluks vena spermatika atau
pampiniformis pleksus. Selain itu, diagnosis ultrasonografi varikokel tidak
selalu menunjukkan bahwa lesi tersebut adalah penyebab dari gejala-gejala
pasien dan / atau infertilitas.
- Venography sangat akurat, tetapi prosedur ini invasif dan
- Keterbatasan dalam penggunaan radiasi ion pada pemeriksaan CT Scan 6,8
17
BAB IV
KESIMPULAN
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat
pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas
pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,
tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini
disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri
dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan
arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada
yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Pemeriksaan radiologi penunjang untuk varikokel dapat berupa
angiografi/venografi,USG,MRI, CT Scan, Nuclear Imaging. Ultrasonografi
merupakan pemeriksaan terpilih untuk menginvstigasi adanya varikokel, dan
merupakan teknik pemeriksaan yang paling akurat noninvasif. Dengan
menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm et al ultrasonografi
memiiki sensitivitas 92.2 % dan spesifisitas 100% dan akurasi 92,7 %.
Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang
simptomatis dan dengan komplikasi.