Latar Belakang

Varikokel pertama kali dikenal sebagai masalah klinis pada abad ke-

16. Ambroise Pare (1500-1590), ahli bedah yang paling terkenal dari zaman

Renaissance, menggambarkan abnormalitas vaskular ini sebagai hasil dari darah

melankolis. Barfield, ahli bedah Inggris, pertama kali mengajukan hubungan

antara infertilitas dan Varikokel pada akhir abad ke-19. Tak lama kemudian,

dokter bedah lain melaporkan bahwa Varikokel dikaitkan dengan penangkapan

sekresi sperma dan berikut pemulihan kesuburannya diikuti dengan

perbaikannya. Sampai awal 1900-an, laporan oleh ahli bedah lain terus

menggambarkan asosiasi Varikokel dengan ketidaksuburan.4

Pada tahun 1950-an, setelah sebuah laporan kesuburan Varikokel berikut

perbaikan dalam seorang individu diketahui sebagai azoospermic (yaitu, tanpa

sperma), gagasan secara pembedahan untuk mengoreksi varikokel sebagai

pendekatan klinis tertentu dari ketidaksuburann laki-laki memperoleh dukungan

di antara para dokter Amerika. Penelitian lanjut, menyebabkan banyak penelitian

varikokel diterkait dengan gangguan kualitas air mani.4

Dalam studi ini, para peneliti mendokumentasikan pola berulang dengan

jumlah sperma yang rendah, motilitas lemah, dan dominasi bentuk sperma yang

abnormal; ini dikenal sebagai pola stres air mani. Meskipun tidak identik atau

khusus untuk Varikokel, istilah bukti awal menunjukkan kerusakan

testis. Urolog kemudian mulai menilai ketidaksuburan laki-laki melalui studi

sperma, yang dievaluasi untuk menghitung persentase yang dapat mengubah

tempat bentuk, gerak maju atau motilitas, dan morfologi air mani juga

dievaluasi.4

Varikokel itu adalah sebuah teka-teki dalam pengobatan dari

ketidaksuburan laki-laki. Meskipun sudah lebih dari 30 tahun bahwa bukti hasil

perbaikan dari varikokel menunjukkan perbaikan kesuburan, sifat yang

retrospektif dari sebagian besar laporan ini telah menimbulkan kontroversi

mengenai kegunaan pengobatan. Hal ini diperparah oleh kenyataan bahwa tidak

semua varikokel menyebabkan ketidaksuburan. Varikokel sering terkena pada

laki-laki sekitar 15% dan ini adalah yang paling sering didiagnosis sebagai

penyebab ketidaksuburan pada laki-laki, walaupun hampir dua pertiga dari laki-

laki dengan varikokel tetap subur. Alasan perbedaan ini belum bisa diketahui,

meskipun sudah diberitaukan bahwa penyebab ketidaksuburan berhubungan baik

dengan suhu dan waktu.5

Pengobatan bervariasi dari radiologis ablasi untuk bedah ligasi dari

Varikokel, meskipun kebanyakan para urolog mencadangkan pendekatan yang

radiologis untuk kegagalan dalam pembedahan. Sejumlah penelitian telah

meneliti berbagai metode operasi yang mencoba untuk menunjukkan perbedaan

dalam keberhasilan dan hasil. Meskipun sebagian besar dari metode ini

menghasilkan hasil jangka pendek yang sama, metode microsurgical terbuka

cenderung menghasilkan komplikasi jangka panjang yang lebih sedikit, seperti

rekuren dan laparoskopi hydroceles. Meskipun ligasi varix (pembuluh mekar)

pernah disebut-sebut sebagai metode invasif minimal dibandingkan dengan

perbaikan bedah terbuka karena beberapa penulis telah menunjukkan tingkat

pemulihan yang serupa, kemanjuran, lebih sedikit komplikasi, dan keuntungan

yang tidak harus masuk abdomen. Kebanyakan ahli sepakat bahwa hanya

varicoceles klinis yang nyata harus dirawat. Meskipun varicoceles subklinis

(yang diidentifikasi oleh studi pencitraan saja) dapat mengakibatkan perbaikan

dalam beberapa variabel yang mungkin berkembang.5

Isi

A. Definisi

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus papiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini

terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab

infertilitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita

varikokel.3

Varikokel didefinisikan sebagai keberadaan meluasnya testis karena

pembuluh darah di dalam skrotum mengalami refluks darah ke dalam pembuluh

darah. Varikokel adalah suatu kelainan paling umum yang diidentifikasi

menyebabkan ketidak suburan pada pria.1

B. Epidemiologi

Umumnya prevalensi dari varikokel pada populasi laki-laki dewasa adalah

sekitar 15%. Prevalensi varikokel adalah 30-40% pada pria dengan infertilitas

primer dan 50-80% pada pria dengan infertiliras sekunder.1

Varikokel berkembang pada masa pubertas selama pertumbuhan dari

testicel dan berhunungan dengan pembuluh daraht. Oster mengamati bahwa

tidak ada Varikokel terdeteksi pada anak laki-laki usia 6-9 tahun, tetapi mereka

mendeteksi dengan peningkatan prevalensi anak laki-laki usia 10-14 tahun yang

menunjukkan bahwa varicoceles berkembang pada masa pubertas. Baru-baru ini,

Akbay et al. menemukan bahwa prevalensi anak laki-laki yang Varikokel usia 2-

10 adalah 0,9% dibandingkan 11,0% pada laki-laki berusia 11-16. akbay et

al. juga menemukan bahwa prevalensi atrofi testis meningkat terkait dengan

usia.1

C. Etiologi dan Anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat dan ini terjadi

akibat tekanan di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava

inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor

kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis.2

Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri

lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).

Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena

renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena

kava dengan arah miring. Disamping itu vena spermatika interna kiri lebih

panjang daripada yang kana dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.3

Jika terdapat varikokel do sebalah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atua

adanya situs inversus.3

D. Patofisiologi

Peningkatan suhu skrotum telah dibuktikan pada manusia dengan

varikokel dan pada hewan dengan pembedahan induksi varikokel dan ini

merupakan mekanisme yang paling banyak diyakini dapat bertanggung jawab

atas akibat varikokel patologi. Sensitivitas spermatogenesis terhadap tingginya

suhu telah didokumentasikan dengan baik. Usaha yang cermat dari Zorgniotti

dan McCleod mengungkapkan bahwa laki-laki dengan varikokel memiliki suhu

intrascrotal yang lebih tinggi daripada yang terkontrol. Namun, mengamati

tingginya suhu intrascrotal pada pria dengan varikokel mungkin tidak spesifik,

karena pria dengan infertilitas yang idiophatic juga sering menunjukkan

tingginya pembacaan pada suhu intrascrotal. Observetd penurunan suhu testis

setelah varicocelectomy mendukung teori.1

Teori metabolit adrenal dan refluks ginjal berasal dari awal dokumentasi

pembelajaran refluks darah dari vena ginjal ke vena spermatika internal pada

anatomi radiograpic. Meskipun laporan-laporan menunjukkan korelasi antara

peningkatan konsentrasi metabolit ini dalam vena spermatika internal dan

kehadiran varikokel, hanya sedikit dari metabolit ini yang jelas terbukti bersifat

gonadotoxic. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena spermatika internal

dari refluks vena renalis mungkin merupakan mekanisme tambahan yang

disebabkan varikokel patologi.1

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui

beberapa cara, antara lain:

Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri

ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis

kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.3

E. Manifestasi Klinis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum punya anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas

testis yang terasa nyeri dan selain itu pasien juga kadang mengeluh kalau

testisnya terasa berat.2,3

F. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri dengan memperlihatkan

keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta

untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada

inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam

kantung yang berada di sebelah kranial testis.3

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

Derajat kecil : varikokel yang dapat dipalpasi

setelah pasien melakukan manuver valsava.

Derajat sedang : varikokel yang dapat dipalpasi

tanpa melakukan manuver valsava.

Derajat besar : varikokel yang sudah dapat dilihat

bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara

klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel.

Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop Doppler sangat membantu,

karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut

varikokel subsklinik.3

G. Pemeriksaan Penunjang

Meskipun diagnosis Varikokel dapat dibantu dengan berbagai metode

(misalnya, venography, radionuklida angiografi, Thermography, USG), standar

perawatan yang ada adalah resolusi tinggi warna-aliran Doppler USG. Resolusi

tinggi secara real - time dengan menggunakan USG skrotum 7 sampai 10 MHz

probe mendefinisikan Varikokel sebagai struktur pipa berongga yang tumbuh

setelah Valsava manuver.4

Warna-aliran Doppler USG mendefinisikan aspek-aspek anatomis dan

fisiologis dari varicoceles dengan menggunakan real-time USG dan berdenyut

Doppler di scan sama. Warna mengidentifikasi sinyal dan arah aliran darah

dalam Varikokel. Aliran balik dari karakteristik varikokel ditegaskan oleh aliran

berkepanjangan augmentation dalam daerah aliran berwarna; aliran berubah

warna (yakni, kemunduran) pada real-time imaging.4

Meskipun definisi ukuran yang tepat masih kontroversial, kebanyakan ahli

bedah mempertimbangkan Varikokel menjadi pembuluh darah dengan diameter

3 mm atau lebih besar sementara pasien istirahat. McClure, et al mendefinisikan

Varikokel sebagai kehadiran dari 3 atau lebih vena, dengan memiliki minimal 1

diameter istirahat dari 3 mm atau peningkatan diameter vena dengan manuver

Valsava. Karena dokter bedah lain menggunakan 2 - 3 mm sebagai pembeda,

membandingkan Hasil USG ini berbasis penelitian varikokelectomi sulit.4

Pada varikokel harus diperhatikan pula konsistensi testis maupun

ukurannya dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih

objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran

dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba

kecil dan lunak karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.3

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil

analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya

motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature), dan terdapat

kelainan bentuk sperma (tapered).3

H. Penatalaksanaan

Varikokel merupakan kelainan anatomis yang dapat mengganggu produksi

sperma dan fungsi. Tidak ada perawatan medis yang efektif untuk varicoceles

telah diidentifikasi. Sementara beberapa peneliti mengevaluasi peran antioksidan

untuk pengobatan peningkatan kadar oksigen reaktif spesies, namun pendekatan

pengobatan ini masih eksperimental.5

Bentuk utama pengobatan untuk varicoceles adalah operasi. Karena

varikokel potensi untuk menyebabkan kerusakan testis yang signifikan pada

evaluasi varikokel selama pemeriksaan fisik. Kehadiran Varikokel tidak berarti

koreksi bedah diperlukan.5

Tujuan akhir varikokel dalam perbaikan harus mencakup oklusi dari

menyinggung varises dengan keberhasilan tinggi, pemeliharaan aliran arteri ke

testis, dan meminimalkan ketidaknyamanan dan morbiditas pasien. Pilihan yang

layak untuk perbaikan termasuk menghilangkan radiografi dan pendekatan

perbaikan berbagai bedah. Kemanjuran dari berbagai teknik yang hampir

sama. Oleh karena itu, perhatian khusus harus diberikan kepada prosedur

morbiditas individu dan keahlian saat operasi bedah.4

Meski masih terjadi saling pendapat di antara para ahli tentang perlu

tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat

bahwa varikokel yang telah menimbulkan ganggunan fertilitas atau gangguan

spermatogenesis harus mendapatkan suatu terapi. Tindakan yang dikerjakan

adalah:

Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi

terbuka atau bedah laparoskopi,

Varikokelektomi cara Ivanisevich,

Secara perkuta dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena

spermatika interna.3

I. Prognosis

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi dengan melihat

beberapa indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis,

Perbaikan hasil analisis semen (dikerjakan selama 3 bulan),

Pasangan itu menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomodidapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%

terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.3

Lampiran Gambar Kasus

Kesimpulan

Varicoceles berhubungan dengan pengurangan kesuburan dan gangguan

fungsi testis, sedangkan perbaikan parameter sperma dan meningkatkan tingkat

kesuburan dapat menyebabkan seorang pria menjadi subur. Setelah

varicocelectomy, sekitar 66 - 70% dari pasien telah mengalami perbaikan air

mani, dan 40 - 60% dari pasien telah meningkatkan tingkat konsepsi. Karena

spermatogenesis manusia berlangsung sekitar 72 hari, peningkatan pertama hasil

analisis air mani biasanya tidak tampak sampai 3 - 4 bulan setelah pembedahan.

Daftar Pustaka

1. Chan., P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets.

Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West.

2. De jong., W and Sjamsuhidajat., R., 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2.

Jakarta, EGC.

3. Purnomo., B., B., 2003. Dasar-dasar Urologi edisi kedua. Jakarta, Sagung

Seto.

4. Putih., W., M., and Residen., C., 2009. Varicocele. Emedicine.

http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview

5. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varicoceles. USA,

Medical College of Wisconsin.

http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7446/967?

maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=varicocele&searchid=

1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT