i

TESIS

VALIDITAS DIAGNOSTIK C-REACTIVE PROTEIN

(CRP) PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS AKUT

SKOR ALVARADO 5-6

JIMMY

NIM 0914028203

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

ii

VALIDITAS DIAGNOSTIK C-REACTIVE PROTEIN

(CRP) PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS AKUT

SKOR ALVARADO 5-6

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

JIMMY

NIM 0914028203

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iii

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 22 JANUARI 2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K)Trauma Dr.dr.Nyoman Golden, SpBS(K)

NIP. 196006211987101001 NIP.196203071989031001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc, SpGK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K)

NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001

iv

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji

Pada Program Pascasarjana Universitas Udayana

pada Tanggal 22 Januari 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No.: 523/UN14.4/HK/2016

Tertanggal 20 Januari 2016

Penguji:

1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma

2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) Neuro-Onkologi

3. Dr. dr. Tjokorda GB Mahadewa, M.Kes., Sp.BS (K) Spine

4. Dr. dr. A.A. Gde Oka, Sp.U

5. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B (K) Onkologi

v

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur

kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya maka karya akhir ini

dapat terselesaikan dengan baik. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan,

pengarahan, sumbangan pikiran, dorongan semangat dan bantuan lainnya yang

sangat berharga dari semua pihak, karya akhir ini tidak akan terlaksana dengan

baik dan lancar.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih

yang setulus-tulusnya dan perhargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Ketut

Wiargitha, SpB(K) Trauma selaku pembimbing pertama dan Ketua Program Studi

Pendidikan Dokter Spesialis I (KPS PPDS-I) Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah serta Dr. dr. Nyoman Golden,

SpBS(K) selaku pembimbing kedua yang telah memberikan dorongan,

semangat serta meluangkan waktu dan pemikiran sejak awal sampai akhir

pendidikan penulis.

Ucapan yang sama ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof.

Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT, FICS, M. Kes yang telah memberikan

kesempatan dan fasilitas pada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan

program pendidikan dokter spesialis I di Universitas Udayana. Ucapan terima

kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas

Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K) dan dan Ketua Program

vii

Pascasarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree), Dr. dr. Gde

Ngurah Indraguna Pinatih, MSc, SpGK, atas kesempatan yang telah diberikan

pada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Pasca Sarjana Kekhususan

Kedokteran Klinik (combined degree). Pada kesempatan ini, penulis juga

menyampaikan rasa terima kasih kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr.

Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan

untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Bedah dan melakukan

penelitian di RSUP Sanglah Denpasar, Kepala Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Prof. Dr. dr. Sri Maliawan,

SpBS(K), yang telah memberikan kesempatan penulis untuk mengikuti program

pendidikan dokter spesialis I di bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNUD/RSUP

Sanglah dan telah memberikan dukungan, semangat serta masukan selama

pembuatan karya akhir ini, Kepala SMF Bedah Umum FK UNUD/RSUP Sanglah

Denpasar dr. I.B. Darmaputra, SpB-KBD atas kesempatan yang telah diberikan

dalam menyelesaikan karya akhir ini dan juga seluruh kepala divisi dan staf

pengajar Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan saat penyusunan

karya akhir ini. Secara khusus, penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang

tulus kepada dr. Inge Kurniawati atas dukungannya dalam membantu

menyelesaikan penelitian ini, rekan sejawat PPDS I Bagian/SMF Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, atas pengertian dan

bantuannya tanpa mengenal waktu selama masa penulisan karya akhir ini serta

pihak keluarga atas perhatian dan pengertiannya kepada penulis setiap saat.

viii

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya akhir ini jauh dari sempurna.

Dengan segala kerendahan hati, penulis mohon maaf apabila ada kesalahan

dalam penulisan karya akhir ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan

dan penyelesaian karya akhir ini.

Denpasar, Januari 2016

Jimmy

ix

ABSTRAK

VALIDITAS DIAGNOSTIK C-REACTIVE PROTEIN (CRP) PADA

PASIEN DENGAN APENDISITIS AKUT SKOR ALVARADO 5-6

Penggunaan ultrasonografi yang merupakan standar modalitas diagnostik

untuk penderita apendisitis akut skor Alvarado 5-6 mempunyai beberapa kendala

apabila diterapkan di rumah sakit daerah di Indonesia. Hal ini akan semakin

memperlambat penanganan, meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta

kejadian apendisektomi negatif. CRP sebagai petanda inflamasi akut mempunyai

nilai diagnostik untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang merupakan daerah

abu-abu.

Penelitian ini merupakan studi uji diagnostik menggunakan rancangan

prospektif dan potong lintang untuk menilai validitas nilai diagnostik kadar CRP

pada kasus apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dan nilai “cut-off” dari kadar CRP.

Sebanyak 60 sampel penelitian adalah penderita apendisitis akut skor Alvarado 5-

6 yang dilakukan apendisektomi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

mulai dari April 2015 sampai November 2015.

Dari 60 sampel penelitian, sebanyak 29 (48,33%) sampel adalah laki-laki

dan 31 (51,67%) sampel adalah perempuan. Hasil analisa ROC menunjukkan

bahwa kemampuan CRP untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 sangat baik

(AUC 0,95). Penelitian ini juga mendapatkan nilai “cut-off” CRP terbaik adalah ≥

7,5 mg/dL. Berdasarkan nilai “cut-off” terbaik CRP tersebut, uji validitas yang

dilakukan didapatkan sensitivitas 95,8%, spesifisitas 75%, nilai prediksi positif

93,9%, nilai prediksi negatif 81,8% dan akurasi 91,67%.

CRP dapat berfungsi sebagai alat diagnostik tambahan untuk apendisitis

akut skor Alvarado 5-6 terutama di rumah sakit daerah di Indonesia.

Kata Kunci: CRP, uji diagnostik, apendisitis akut skor Alvarado 5-6.

x

ABSTRACK

VALIDITY OF C-REACTIVE PROTEIN (CRP)

FOR PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS ALVARADO SCORE 5-6

The utility of ultrasonography as a standard diagnostic tool for patients

with acute appendicitis Alvarado score 5-6 has some limited, especially when it

applied at the regional hospital in Indonesia. Diagnostic delay has been associated

with increased morbidity and mortality and the incidence of negative

appendectomy. C-reactive protein (CRP) can plays as an important role in acute

inflammation in this gray area.

Between April to November 2015, 60 consecutive patients with acute

appendicitis Alvarado score 5-6 whom performed appendectomy were studied

prospectively. This study was a diagnostic test to evaluate the validity of CRP for

patient with acute appendicitis Alvarado score 5-6 and determine the best cut-off

point of CRP.

There were 29 (48,33%) males and 31 (51,67%) females. The cut-off point

of C-reactive protein was set at 7,5 mg/dL by using receiver operating

characteristic curve (0.95). The sensitivity and specificity of CRP in patients with

acute appendicitis Alvarado score 5-6 were 95,8% and 75%. Positive predictive

value, negative predictive value and accuracy rate were 93,9%, 81,8% and

91,67% respectively.

This study suggests that CRP can be functioning as an additional

diagnostic tool for patients with acute appendicitis Alvarado score 5-6, especially

when it applied at the regional hospital in Indonesia.

Keywords: CRP, diagnostic test, acute appendicitis Alvarado score 5-6.

xi

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM...................................................................................... i

PRASYARAT GELAR................................................................................ ii

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI............................................................ iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT............................................ v

UCAPAN TERIMAKASIH......................................................................... vi

ABSTRAK................................................................................................... ix

ABSTRACK................................................................................................ x

DAFTAR ISI ............................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR .................................................................................. xiv

DAFTAR TABEL ....................................................................................... xv

DAFTAR SINGKATAN ........……………................................................ xvi

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... xvii

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………................... 1

1.1 Latar Belakang ……………………………………..................... 1

1.2 Rumusan Masalah ………… …………………….….................. 3

1.3 Tujuan Penelitian ……………………………………................. 3

1.3.1 Tujuan Umum .................................................................. 3

1.3.2 Tujuan Khusus.................................................................. 4

1.4 Manfaat Penelitian ………………………………....................... 4

1.4.1 Manfaat Akademik............................................................ 4

1.4.2 Manfaat Praktis ................................................................ 4

BAB II KAJIAN PUSTAKA ...................................................................... 6

2.1 Struktur Apendiks ........................................................................ 7

2.2 Epidemiologi Apendisitis Akut .................................................... 9

2.3 Patofisiologi Apendisitis Akut ..................................................... 11

2.4 Klasifikasi Apendisitis Akut ........................................................ 13

2.5 Diagnosis Apendisitis Akut ......................................................... 16

xii

2.5.1 Anamnesis ........................................................................ 16

2.5.2 Pemeriksaan Fisik ............................................................ 18

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang ................................................... 19

2.5.3.1 Pemeriksaan Laboratorium .................................. 19

2.5.3.2 Sistem Skoring...................................................... 23

2.5.3.3 Pemeriksaan Radiologis........................................ 24

2.6 Penatalaksanaan ........................................................................... 29

2.7 C-Reactive Protein........................................................................ 31

2.8 Hubungan C-Reactive Protein dengan Apendisitis Akut ............. 34

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS ............ 45

3.1 Kerangka Berpikir …………….................................................... 45

3.2 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................ 46

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ....….......…................................ 47

4.1 Rancangan Penelitian …………….............….............................. 47

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian …………....................................... 48

4.3 Penentuan Sumber Data ……..................…….......….................. 48

4.3.1 Populasi Penelitian …………........................................... 48

4.3.2 Kriteria Inklusi Penelitian ................................................ 49

4.3.3 Kriteria Eksklusi Penelitian …………............................. 49

4.3.4 Tehnik Pengambilan Sampel ........................................... 50

4.3.5 Besar Sampel .................................................................... 50

4.4 Variabel Penelitian …………....................................................... 51

4.4.1 Klasifikasi Dan Identifikasi Variabel ............................... 51

4.4.2 Definisi Operasional Variabel .......................................... 51

4.5 Bahan Penelitian........................................................................... 53

4.5.1 Sampel .............................................................................. 53

4.5.2 Bahan Sediaan Untuk Uji CRP ........................................ 54

4.6 Instrumen Penelitian..................................................................... 54

4.7 Prosedur Penelitian ...................................................................... 54

4.7.1 Tahap Persiapan ............................................................... 54

xiii

4.7.2 Pelaksanaan Penelitian...................................................... 54

4.7.3 Pemeriksaan Laboratorium .............................................. 55

4.7.3.1 Pemeriksaan CRP .............................................. 55

4.8 Alur Penelitian.............................................................................. 55

4.9 Analisis Data................................................................................. 56

BAB V HASIL PENELITIAN.................................................................... 58

5.1 Karakteristik subyek dan variabel penelitian................................ 58

5.2 Hasil analisa ROC dan nilai “cut-off” terbaik CRP untuk

apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dengan hasil histopatologi

sebagai standar baku emas........................................................... 60

5.3 Uji validitas C-Reactive Protein untuk apendisitis akut skor

Alvarado 5-6 terhadap hasil histopatologi berdasarkan nilai

“cut-off” terbaik.......................................................................... 61

BAB VI PEMBAHASAN........................................................................... 63

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN......................................................... 69

7.1 Simpulan....................................................................................... 69

7.2 Saran.............................................................................................. 69

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 71

LAMPIRAN ................................................................................................ 78

xiv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Variasi letak apendiks vermiformis................................. 7

Gambar 2.2 Mikroskopis apendisitis akut supuratif............................ 15

Gambar 2.3 Makroskopis apendisitis akut gangrenosa....................... 16

Gambar 2.4 Gambaran ultrasonografi apendisitis akut....................... 28

Gambar 2.5 Struktur molekul dan morfologi CRP.............................. 34

Gambar 2.6 Respon vaskuler terhadap inflamasi................................ 35

Gambar 2.7 Tahapan migrasi lekosit dari sirkulasi ke jaringan

tempat infeksi................................................................... 39

Gambar 2.8 Stimulasi dan sintesis acute phase reactan selama

proses inflamasi............................................................... 40

Gambar 2.9 Fungsi utama C-reactive protein (CRP) pada sistim

imun nonspesifik.............................................................. 42

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian............................................. 46

Gambar 4.1 Bagan rancangan validasi kadar CRP.............................. 47

Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian...................................................... 56

Gambar 5.1 Grafik ROC kemampuan CRP untuk apendisitis akut

skor Alvarado 5-6 dengan hasil histopatologi sebagai

standar baku emas............................................................ 60

xv

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Frekuensi pasien dengan apendisitis sederhana maupun

komplikata....................................................................... 10

Tabel 2.2 Klasifikasi apendisitis akut dan hubungan antara

gambaran makro dan mikroskopik.................................. 14

Tabel 2.3 Probabilitas apendisitis berdasarkan skor Alvarado dan

strategi penatalaksanaan.................................................. 25

Tabel 2.4 Respon CRP berbagai penyakit....................................... 33

Tabel 5.1 Gambaran karakteristik subyek dan variabel penelitian.. 59

Tabel 5.2 Hasil analisis validitas CRP menggunakan nilai “cut-

off” terbaik untuk mendiagnosis apendisitis akut............ 61

Tabel 6.1 Perbandingan hasil penelitian oleh berbagai penulis

tentang uji diagnostik CRP pada kasus apendisitis akut.. 66

xvi

DAFTAR SINGKATAN

CRP : C - reactive protein

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

PCT : Procalcitonin

CT-scan : Computed Tomography Scan

MRI : Magnetic Resonance Imaging

USG : Ultrasonogafi

IL : Interleukin

TNF-α : Tumor Necrosing Factor α

ICAM-1 : Intercellular Adhesion Molecule 1

VICAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule 1

TGF-β : Transforming Growth Factor β

IFN-γ : Interferon γ

APR : Acute Phase Reactans

LED : Laju Endap Darah

DM : Diabetes Mellitus

ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assays

IRMA : Immunoradiometric Assay

FDA : Food and Drug Administration

xvii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Surat keterangan kelaikan etik penelitian........................ 79

Lampiran 2 Surat ijin penelitian.......................................................... 82

Lampiran 3 Informasi kepada pasien.................................................. 83

Lampiran 4 Lembar penelitian............................................................ 84

Lampiran 5 Data sampel..................................................................... 85

Lampiran 6 Analisis data Stata SE 12.1.............................................. 86