Ventricle Tachycardi at a Glance

Review kasusNi Wayan Soka , Wanita 70 tahun , MRS tgl 8 Juni ‘13

Anamnesis Pasien datang tidak sadar diantar oleh

keluarganya pukul 13.30 dikeluhkan kesadaran menurun sejak pukul 10.00.

Keluhan ini sebelumnya diawali dengan bibir mencong ke kanan disertai kelemahan anggota

gerak sebelah kiri. Nyeri kepala, mual-muntah, Trauma Kepala

disangkal

Px Fisik……

Px Umum,Kesadaran : E3V4M4Tekanan darah : 80/50 mmHgRR : 20 kali/menitNadi : 68 kali/menit, irregulerT’ax : 36,5°C

Px Khusus

Kepala:

Mata : anemis (-), ikterus (-), RP+/+ isokor,

Jejas (-) Alis kiri tertinggal saat mengangkat dahi

Bibir mencong ke kanan

Thoraks :

DBN

Abdomen

DBN

Ekstremitas : edema (-)

R.Fisiologis +/+ R. Patologis -/-

Tenaga 5555/4444

Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan

WBC 4,1-11,0 10-3/uL 12,38 Tinggi

#NEUT 2,5-7,5 10 3/uL 10,66 (86,2%) Tinggi

#LYMPH 1,0-4,0 10e3/uL 1,19 (9,6% )

#MONO 0,1-1,2 10e3/uL 0,42 (3,4%)

#EOS 0,0-0,5 10e3/uL 0,08 (0,6%)

#BASO 0,0-0,1 10e3/uL 0,03 (0,2%)

RBC 4,5 – 5,9 10-6/uL 4,66

Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 12,4

Hematokrit 35-47 % 39,1

Platelet 150-440 167

Laboratorium

Diagnosis Kerja Observasi penurunan kesadaran ec

suspect SNH ec suspect AF SVR + hemiparesis S

PENATALAKSANAAN› MRS ICU› Oksigen 3 lpm› IVFD NaCl 0.9%› Soholin IV 500mg› KIE

Gejala dan Tanda

Anamnesis

Px Fisik

dada terasa tidak nyaman Dyspnea Perubahan Status Mental Palpitasi Nausea Kegelisahan Sinkop atau pre-sinkop Kesadaran ↓ Sopor – Koma BP sistole <90 / 30mmhg dibawah tek

basal HR, Respirasi – Cepat ↓ Perfusi : kesadaran hilang Tanda Gagal Jantung Kongestif

PX PENUNJAMG

Lab Elektrolit darah : Serum

kalsium, kalium, magnesium

Serum troponin (nilai miokard infark)

RadiologiEchocardiografi dan

angiografi koronerRontgen thorax (nilai

kongesti paru dan kardiomegali)

EKG (diagnosis penting VT)Durasi dan morfologi

kompleks QRS (semakin lebar kompleks QRS, semakin besar kemungkinan VT)

Aksis kompleks QRS (dimana jika berubah lebih 40 derajat ke kiri atau ke kanan pada umumnya adalah VT)

PATOFISIOLOGI Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan

terjadinya aritmia dan takikardi ventrikel1. automaticity karena adanya percepatan

aktivitas fase 4 dari potensial aksi jantung. Biasanya tercetus pada keadaan infark miokard akut, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa dan tonus adrenergic yang tinggi.

2. Reentrymekanisme aritmia ventrikel tersering dan biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau kardiomiopati dilatasi. Jaringan parut yang terbentuk akibat infark miokard yang berbatasan dengan jaringan sehat menjadi keadaan yang ideal untuk terbentuknya sirkuit reentry.

3. Triggered activity, memiliki gambaran campuran dari kedua mekanisme diatas. Mekanismenya adalah adanya kebocoran ion positif kedalam sel sehingga terjadi lonjakan potensial pada akhir fase 3 atau awal fase 4 dari potensial aksi jantung.

Selama terjadi takikardi ventrikel , cardiac output berkurang karena denyut jantung cepat dan kurangnya kontraksi atrium. Iskemia dan mitral insufisiensi juga dapat menyebabkan intoleransi hemodinamik. Intoleransi dinamik lebih mungkin terjadi ketika disfungsi ventrikel kiri.

Cardiac output berkurang dapat mengakibatkan perfusi miokard berkurang, respon inotropik menurun, dan terjadi degenerasi yang menyebabkan ventricular fibrilasi sehingga dapat mengakibatka kematian mendadak.

Tentang Gangguan Iram

a Jantung

Ventrikel Takikardi (V-Tach)Ventrikel Fibrilasi

Ventrikel Takikardi,Heart Rate : > 100 kali/menit (250-300 kali/menit)Gelombang P : tidak terlihatInterval PR : tidak terukurGelombang QRS : lebar > 0,12 detik

ventrikel fibrilasiHeart Rate : tidak dapat dihitung Gelombang P : tidak terlihatInterval PR : tidak terukurGelombang QRS : tidak teratur, tidak dapat dihitung

V TachV- Fib

What H

appens on Them?

Normal-V tach-V Fib

V Fib - Asistole

PENATALAKSANAANResusitasi kardio pulmoner dibagi 3 tahap :1. Basic life support Tujuan utama ialah oksigenisasi darurat

untukmempertahaknkan ventilasi paru dan mendistribusikandarah oksigenasi ke jaringan tubuh.

Circulation support : mempertahan sirkulasi darah denganmemijat jantung. Dilakukan dengan memijat jantungsehingga kemampuan hidup sel saraf otak dalam batasminimal dapat dipertahankan.

Airway control : membebaskan jalan napas supaya terbukadan bersih.

Breathing support : mempertahankan ventilasi danoksigenisasi paru secara adekuat. Seperti, pernafasan buatan.

2. Advanced life support Tujuan utama ialah mengembalikan sirkulasi spontan dan

stabilitas system kardiovaskular yaitu dengan pemberian cairan dan obat.

Dilakukan pemasangan infuse pada 2 tempat bersamaan dengan dimulainya resusitasi. Bila mungkin, dipasang kateter untukmengontrol central venous pressure. Untuk atasi hipotensi diberi dopamine 200mg yang dilarutkan pada 250-500ml garam fisiologis.Tidak boleh dicampur dengan natrium bikarbonat. Untuk mengatasi asidosis metabolic diberikan natrium bikarbonat.

Electrocardiography : penentuan irama dan kelainan jantung lainnya.

Fibrillation treatment : atasi fibrilasi ventrikel. Dilakukan DC shock. Defibrilasi pertama diberikan 3

joule/kgBB.Dosis ulangan tertinggi adalah 5 joule/kgBB dengan maksimal 400 jaoule. Pemberian epinefrin dapat meningkatkan amplitude fibrilasidan membuat jantung lebih peka terhadap DC shock.

3. Prolonged life support -> ICU Perawatan dimana harus dilakukan pertolongan sampai sadar

kembali atau pertolongan dihentikan setelah dapat dipastikan adanya kematianserebral.

Gaunging : monitor dan evaluasi resusitasi. Pementuan penyebab dasarserta penilaian dapat tidaknya pasien diselamatkan. Resusitasi dapatdihentikan bila pasien berada dalam stadium akhir yang tidak dapatdisembuhkan, pompa dan irama jantung tidak dapat dikembalikan dandenyut jantung tidak bertambah setelah pemberian atropine sertakematian otak.

Hipotermi adalah salah satu cara resusitasi otak setelah hipoksia dengan menurunkan suhu tubuh pasien menjadi 32-33ºC. Bila pasien menggigi ldapat diberikan klorpromazin. Untuk mengurangi odem otak dapat diberikortikosteroid.

Mempertahankan hemostatsis ekstrakranial dan intracranial. Usaha yang dilakukan ialah fungsi pernapasan, kardiovaskular, ginjal dan hati menjadioptimal.

Setelah resusitasi, diagnosis ventrikel takikardi ditetapkan, maka harus digolongkan apakah VT stabil, unstable dan tidak bernadi.

Pulseless VT: Ditatalaksana segera dengan defibrilasi. Digunakan yang berenergi tinggi dan unsynchronized cardioversion.

Dosis kejutan pertama pada biphasic defibrillator adalah 150-200 J diikuti dengan dosis serupa atau lebih tinggi. Pada defibrillator monophasic, dosis inisial dan lanjutan harus 360 J.

manajemen syok harus diikuti dengan kompresi dinding dada,menejemn aliran udara dengan supplemental oksigen danmengakses vascular untuk memberikan obat agen vasopresor.

Apabila resisten, diperlukan pengobatan antidisritmic. Agenvasopresor dapat meliputi epinefrin atau vasopressin.

Bimbingan Advanced cardiac life support (ACLS)merekomendasikan pemberian amiodaron atau lidokai IV sebagai lini pertama antidisritmik.

Unstable VT : dikarakteristikan dengan gejala tidak adekuatnya suplai oksigen ke organ vital.

Gejala dapat berupa nyeri dada, dypsnea, hipotensi dan berbagaiderajat kesadaran yang mengindikasikan kontraksi dan denyut jantung tidak cukup memberikan cardiac output yang adekuat.

Pada situasi ini, disritmia harus diterapi dengan synchronized cardioversion, biasanya dimulai dengan dosis 100 J pada monophasic. Biphasic tidak direkomendasikan untuk waktu ini.

Juga dapat diberikan terapi antidisritmik seperti pada pulseless VT.Synchronized cardioversion adalah prosedur medis dimana denyut jantung yang cepat abnormal atau suatu aritmia dikonversi menjadidenyut normal menggunakan kelistrikan atau obat.

Pharmacological cardioversion baik untuk pasien yang onset cepat.Amiodaron, diltizaemm verapamil dan metoprolol diber sebelumcardioversion untuk menurunkan denyut jantung dan menstabilkanpasien. Terdapat 4 kelas yaitu sodium channel blocker, beta blocker,blocking K dan calcium channel blocker.

Stable VT: adanya perfusi ke organ vital secaraadekuat. Walaupun DC cardioversion merupakan terapiyang paling efektif, tetapi menyebabkan adanyaketidaknyamanan dan memerlukan analgesic sistemis.

Alternative lain ialah dapat menggunakan prokainamid IV, amiodaron atau sotalol. Amiodaron merupakan linipertama karena menyebabkan konduksi miokardialyang baik.

Apabila berhubungan dengan iskemia, maka lidokain adalah pengobatan utama. Apabila pengobatan dengan obat gagal untuk menstabilkan irama, maka dibutuhkan synchronized cardioversion dengan dosis awal 100 Jdan diikuti dengan energy yang lebih tinggi

Obat Anti Aritmia Kelas 1: sodium channel

blocker, dan dibagi mennjadi 3subklas yaitu a,b,dan c.

Kelas Ia : memperlambat fase 0 depolarisasi padaventrikel dan meningkatakn masa refrakter. Obatnyaialah prokainamid, quiniden dan disopiramid.

Kelas Ib : memperpendek fase 3 repolarisasi yaitulidokain, mexiletin dan fenitoin.

Kelas Ic : memperpendek fase 0 tetapi tidak berefekpada masa refrakter yaitu flekainid, propafenon danmoricizine

Kelas 2: beta blocker yang menghambat depolarisasinodus SA dan AV serta memperlambat denyut jantung.Juga menurunkan kebutuhan jantung akan oksigen.Beta 1 merupakan kardioselektive.

Kelas 3: memperpanjang repolarisasi denganmenutup pengeluarkan K+.

obat-obat yang digunakan ialah bepiridil,amiodaron dan sotalol.

Lebih banyak dipilih pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri.

Dosis amiodaron 1200-1800 mg/hari selama 1-2minggu. Selanjutnya dosis rumatan 200-400mg/hari. Dosis sotalol 120-240 mg/hari.Kelas 4: calcium channel blocker denganmenghambat potensial aksi dari nodus SA danAV.Obat yang digunakan ialah verapamil.

NON MEDIKA MENTOSA

Implantable cardioverter defibrillator (ICD)

Alat ini ditanam secara transvenous, merupakan prosedur yang beresiko rendah. Mekanisme kerja ICD dengan mendeteksi adanya ventricular takiaritmia, serta memberika ndefibrilasi agar hilang takikardianya. ICD juga digunakan sebagai pace maker pada bradikardia.

Ablasi kateterAblasi kateter endokardial

umumnya digunakan pada idiopatik monomorphic VT (struktur normal) tetapi juga dapatdigunakan pada cardiomiopati. Tujuan utama Ablasi Kateter digunakan ialah untuk mengurangi gejala yang timbul, daripada untuk mengurangi resiko terjadi kematian mendadak

DietPasien dengan VT → rendah kolesterol dan / atau diet rendah garam.

Pasien VT idiopatik mungkin melihat adanya penurunan gejala saat stimulan dihindari, seperti kafein.

AktivitasVT dapat dipicu oleh

aktivitas fisik berat. Salah satu tujuan dari manajemen VT adalah untuk memungkinkan pasien untuk kembali ke gaya hidup aktif melalui obat, implantasi ICD, dan / atau terapi ablasi

Penatalaksanaan