Update di Anaesthesia Issue 4 (1994) Pasal 5 

Ketamine Dr Andy Tomlinson, Rumah Sakit Umum Kota, Newcastle Rd, Stoke on Trent, Staffs ST4 6QG. 

Pengantar

Ketamine sering digambarkan sebagai "obat yang unik" karena memiliki hipnotis (sleep memproduksi), analgesik (nyeri relieving) dan amnesia (kehilangan memori jangka pendek) efek - tidak ada obat lain yang digunakan dalam praktek klinis menggabungkan tiga fitur penting ini. Ini pertama kali digunakan secara klinis pada tahun 1970, dan karena efek gabungan ini ia berpikir bahwa mungkin agen anestesi yang sempurna. Hal ini tidak cukup kasus, tetapi penggunaan yang terus menerus di semua bagian dunia menunjukkan bahwa untuk situasi tertentu, bila digunakan dengan tepat, itu adalah obat yang sangat berharga.

Ketamine tersedia dalam tiga konsentrasi yang berbeda - 10mg/ml, 50 mg / ml dan 100 mg / ml. 10 mg / ml untuk penggunaan intravena, sedangkan / persiapan ml 50 mg / ml dan 100 mg adalah untuk penggunaan intramuskular. Jika hanya satu kekuatan adalah untuk disimpan di rumah sakit, 50 mg / ml ampul adalah kompromi terbaik karena hal ini dapat diencerkan sampai 10 mg / ml untuk injeksi intravena.

Reaksi Ketamine di Tubuh Central Nervous System (CNS). Setelah injeksi intravena (iv) efek ketamin pada CNS dimulai lebih lambat dari setelah injeksi iv agen lain anestesi induksi (1-5 menit untuk ketamin dibandingkan dengan 30 -60 detik untuk thiopentone). Namun, sebagaimana telah dinyatakan, memiliki sifat anestesi sangat berbeda dibandingkan dengan obat-obatan lainnya. Anestesi negara yang dihasilkan sering disebut "anestesi disosiatif" yang menyiratkan bahwa pasien terlepas dari lingkungan mereka. Tidak seperti bentuk lain dari anestesi umum (mis. anestesi inhalasi dengan eter atau nitrous oxide, oksigen dan halotan) mata pasien sering tetap terbuka dan terus-menerus bergerak dari sisi ke sisi (ini disebut nystagmus).

Durasi kerja tergantung pada rute pemberian (lihat nanti), dan berbeda dengan induksi kelancaran anestesi, pasien dapat gelisah pada pemulihan dari ketamin. Hal ini sering disebut "munculnya delirium", di mana pasien dapat disorientasi, gelisah, dan menangis. Pasien mungkin terus mengalami mimpi yang tidak menyenangkan sampai 24 jam setelah obat telah diberikan. Penggunaan benzodiazepin (mis.

diazepam) sebagai premedikasi, serta memungkinkan pasien pemulihan terganggu membantu mengurangi efek samping yang tidak menyenangkan.

Ketamine menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan tidak boleh digunakan pada pasien yang telah menderita cedera kepala baru-baru ini.

Sistem Kardiovaskular (CVS) Ketamine menyebabkan stimulasi ringan CVS. Tekanan darah meningkat sekitar 25% (rata-rata naik tekanan sistolik 20-30 mmHg) dan denyut jantung yang meningkat sekitar 20% - karena efek keseluruhan adalah untuk meningkatkan beban kerja jantung.

Pada sebagian besar pasien tekanan darah naik terus selama 3-5 menit dan kemudian kembali normal 10-20 menit setelah injeksi. Ada variasi individu yang luas dalam respon kardiovaskular, dan peningkatan kadang-kadang mengkhawatirkan tekanan darah dapat terjadi. Peningkatan ini tampaknya tidak menjadi dosis-terkait ketika lebih dari 1 mg / kg diberikan dan dosis yang lebih besar tidak selalu menyebabkan peningkatan yang lebih besar dalam tekanan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pasien dengan tekanan darah tinggi sebelum operasi berada pada risiko lebih besar terkena kenaikan tekanan darah setelah pemberian ketamin bila dibandingkan dengan pasien normotensif.

Premedikasi dengan diazepam mengurangi kenaikan ini tekanan darah. Jika tekanan darah meningkat berlebihan setelah induksi, dosis intravena kecil lebih lanjut dari diazepam (2mg dengan rata-rata 60-70 kg dewasa) dapat membantu untuk mengurangi tekanan. Sebagai kardiovaskular stimulasi ketamin berikut dimediasi melalui sistem saraf simpatik tampaknya tepat untuk memberikan alpha atau beta blockers untuk pasien yang mengalami tekanan darah terlalu tinggi. Namun, efek dari obat ini tidak bisa ditebak, dan mereka mungkin sebaiknya dihindari pada pasien dinyatakan normal karena tidak ada bukti kerusakan yang terjadi dari episode singkat dari tekanan darah tinggi.

Sistem pernapasan Jika ketamine diberikan dengan cepat melalui suntikan intravena sering menyebabkan pasien berhenti bernapas untuk waktu yang singkat (sampai satu menit). Setelah induksi intravena lambat, pernapasan terpelihara dengan baik dan bahkan dapat meningkatkan sedikit. Jalan napas biasanya terawat dengan baik selama ketamin anestesi dan ada beberapa pelestarian faring dan laring refleks dibandingkan dengan agen intravena lain. Namun hal ini tidak dapat dijamin, dan perawatan jalan nafas yang normal harus dijaga untuk mencegah obstruksi atau aspirasi.

Penelitian terbaru di Kenya menggunakan oksimeter pulsa telah menunjukkan bahwa setelah induksi intravena dengan ketamin (2 mg / kg) saturasi oksigen jatuh di sejumlah besar orang (delapan dari dua puluh tiga pasien yang diteliti). Namun

demikian, tidak ada kejadian yang tak diinginkan meskipun studi ini berlangsung di ketinggian 5000 kaki di mana peningkatan insiden hipoksia akan diantisipasi. Pesan keseluruhan adalah untuk mengamati pasien erat, dan jika oksigen tersedia memberikan beberapa selama anestesi. Sederhana bangsal masker oksigen atau nasal kanula dapat digunakan.

Ketamine menghasilkan beberapa bronkodilatasi sehingga obat bius berguna untuk pasien dengan asma.

Saluran cerna Air liur meningkat.

Otot rangka Tonus otot sering meningkat. Gerakan spontan dapat terjadi selama anestesi tetapi tidak mendapatkan respon refleks operasi jarang jika pasien cukup dibius.

Uterus dan Plasenta Ketamine melintasi plasenta dengan mudah dan konsentrasi pada janin yang kurang lebih sama seperti orang-orang pada ibu.

Mata Tekanan di dalam bola mata (tekanan intra okular) naik untuk waktu yang singkat setelah pemberian. Gerakan mata dapat berlanjut sepanjang operasi. Hal ini tidak cocok untuk digunakan pada pasien dengan cedera mata berlubang atau untuk operasi mata di mana mata masih diperlukan.

Rute Administrasi

Ketamine dapat diberikan baik oleh rute intravena atau intramuskular untuk memberikan anestesi bedah. Sangat baik analgesia dan sedasi dapat diperoleh dengan dosis intravena lebih kecil. (Ini juga telah digunakan secara oral atau suposutoria sebagai bentuk premedikasi. Namun, ini hanya menghasilkan sedasi, anestesi bedah dan tidak dapat diprediksi dalam efeknya).

Indikasi Penggunaan

Ketamine dapat digunakan sebagai agen anestesi tunggal untuk sejumlah besar operasi superfisial dan prosedur pada orang dewasa dan anak-anak. Prosedur umum yang dilakukan dengan anestesi ketamin termasuk kecil untuk bedah ortopedi menengah (lengan terutama distal atau operasi kaki bagian bawah termasuk manipulasi fraktur), pembedahan ginekologis (misalnya dilatasi dan kuretase dan prosedur bedah minor lainnya), drainase abses, debridement luka

bakar, perubahan Dressing dan prosedur gigi minor, serta berbagai pemeriksaan di bawah anestesi.

Pemberian anestesi Ketamine

Informasi berikut diringkas dalam Tabel 1 "Panduan Sederhana untuk Ketamine Anestesi".

Premedikasi

Sebagai ketamin meningkat air liur yang terbaik adalah untuk memberikan atropin dengan dosis 10-20 mcg / kg (dengan dosis maksimal 600mcg) intramuskuler 30 menit sebelum ketamin (atau alternatif dapat diberikan secara intravena pada saat pemberian ketamin). Beberapa pekerja sekarang menunjukkan bahwa atropin tidak diperlukan pada orang dewasa sebagai air liur bukanlah masalah besar. Namun, telah praktek penulis ini untuk mengelola atropin secara rutin sebelum ketamin anestesi. Diazepam 0.15mg/kg oral pada orang dewasa, atau promethazine 0.5mg/kg oral pada anak-anak juga dapat diberikan satu jam sebelum pemberian ketamin. Atau, diazepam 0.1mg/kg dapat diberikan intravena pada induksi. Kedua obat ini akan mengurangi jumlah ketamine yang diperlukan untuk operasi dangkal.

Intramuskular Ketamine

Dosis tradisional dikutip untuk menghasilkan anestesi bedah adalah 8-10 mg / kg. Pembedahan dapat mulai sekitar 5 menit setelah injeksi dan anestesi akan berlangsung selama 20-30 menit. Jika operasi adalah untuk bertahan lebih lama, dosis intramuskular lanjut dapat diberikan, setengah dosis intramuskular asli yang digunakan untuk menghasilkan anestesi. Kenaikan intramuskular lebih lanjut dapat diberikan seperti yang diperlukan jika operasi berkepanjangan. Atau, setelah dosis intramuskular awal dosis kecil intravena top up dapat diberikan untuk mempertahankan anestesi - ini sangat berguna pada anak-anak (lihat sejarah kasus).

Dalam prakteknya penulis telah menemukan bahwa bagi banyak prosedur bedah minor (perubahan misalnya luka bakar saus, pengaturan patah tulang minor) dosis awal 5-7 mg / kg memberikan anestesi yang memadai terutama bila dikombinasikan dengan diazepam (untuk orang dewasa) atau promethazine ( untuk anak-anak) premedikasi. Dalam hal ini, jika dosis lebih lanjut diperlukan, setengah dosis intramuskular asli harus kembali digunakan. Perawatan harus diambil ketika ketamine digunakan pada anak-anak terutama jika mereka kekurangan gizi, dan dalam hal ini itu selalu lebih baik untuk memulai dengan dosis yang lebih kecil (mis. 5-7 mg / kg).

Ketamine intravena Jika akses intravena tersedia rute ini sering disukai. Dosis 1-2 mg / kg diperlukan untuk induksi anestesi dan seperti disebutkan sebelumnya harus diberikan perlahan-lahan. Pembedahan dapat mulai sekitar 2 menit setelah injeksi dengan anestesi berlangsung 10-15 menit. Jika durasi anaesthetia perlu diperpanjang dosis lanjutan 0,5 mg / kg dapat diberikan saat kedalaman anestesi mencerahkan. Selama prosedur lagi, dokter anestesi harus mencatat interval waktu antara induksi dan pertama top up. Dia kemudian mampu perlahan-lahan menyuntikkan peningkatan lebih lanjut pada waktu yang tepat untuk mengurangi gerakan pasien.

Atau, infus kontinu ketamin dapat diberikan sekali anestesi telah diinduksi. Ketamine ditambahkan ke kantong saline atau dextrose untuk membuat pengenceran 1mg/ml dan infus diberikan pada tingkat 1-2mls per menit (yaitu 1-2 mg ketamin per menit). Ini adalah dosis dewasa rata-rata dan laju infus harus disesuaikan seperlunya. Beberapa pasien mungkin perlu sebanyak 4mg/min - ini dinilai sesuai dengan kedalaman anestesi dan ukuran pasien, perawatan yang diambil untuk menghindari overdosis.

Jumlah ketamin diperlukan lagi ditentukan oleh sifat operasi (prosedur minor memerlukan dosis yang lebih kecil) dan apakah atau tidak pasien telah menerima premedikasi a. Dosis yang lebih kecil ketamin intravena (mis. 1mg/kg) dapat digunakan bersama dengan diazepam intravena (0,1 mg / kg) atau, dalam kombinasi dengan thiopentone intravena (1-2mg/kg), dan kedua obat ini akan membantu mengurangi tanggapan hipertensi kadang-kadang terlihat ketika ketamin saja diberikan. Perawatan harus diambil ketika menggunakan kombinasi obat dan pemantauan ketat dari sistem pernapasan diperlukan untuk memastikan bahwa obstruksi pernafasan tidak terjadi.

Ketamine secara intramuskular atau intravena seperti yang dijelaskan akan memberikan kondisi operasi yang memadai untuk berbagai macam minor dangkal atau prosedur bedah perantara yang tidak memerlukan relaksasi otot. Hal ini tidak biasa bagi pasien untuk bergerak secara spontan selama jenis anestesi dan ini mungkin membingungkan untuk kedua ahli bedah dan anestesi. Namun, sifat unik yang diberikan ketamin itu, anestesi yang sangat baik untuk pasien disediakan dan gerakan ini harus tidak menghalangi operasi. Pengalaman dengan obat akan memastikan bahwa ahli bedah dan anestesi dapat membedakan antara gerakan ketamin spontan yang terjadi selama anestesi ketamin penuh dan gerakan spontan sebagai hasil dari "keringanan" anestesi.

Infus ketamin dapat digunakan dalam hubungannya dengan relaksan otot dan ventilasi tekanan positif intermiten untuk menghasilkan kondisi yang baik untuk operasi intra-abdominal. Dalam hal ini relaksan otot non-depolarisasi seperti tubocurarine atau alcuronium digunakan. Cara terbaik adalah untuk menghindari pancuronium sebagai kombinasi dari pancuronium dan ketamin telah terbukti

menghasilkan peningkatan ditandai tekanan darah. Pasien harus diintubasi dan berventilasi dengan udara atau oksigen diperkaya udara.

Meskipun anestesi umum dapat disediakan untuk operasi perut dengan menggunakan teknik yang dijelaskan di atas itu adalah pendapat penulis ini bahwa sistem EMO memberikan anestesi umum lebih murah dan lebih mudah untuk jenis operasi.

Akhirnya, sejarah kasus disertakan untuk menunjukkan bagaimana ketamine dapat memberikan kondisi bedah yang memadai untuk kasus yang kompleks dalam waktu kurang dari kondisi ideal.

Sejarah Kasus

Seorang anak berusia tiga bulan dengan berat sekitar 7 kg dirawat di rumah sakit kabupaten untuk kemungkinan pengangkatan tumor besar pantat yang beratnya lebih lanjut 3 kg. Sebuah biopsi awal yang dilakukan adalah dengan ketamin intramuskular, operasi yang berlangsung sekitar 15 menit.

Histologi melaporkan tumor jinak dan ahli bedah memutuskan eksisi penuh diperlukan. Dua pilihan anestesi yang tersedia, baik ketamin anestesi atau ether melalui masker Schimmelbusch - penulis memilih untuk penggunaan ketamine. Menyusul atropin premedikasi ketamin intramuskular dengan dosis 50 mg (7 mg / kg) digunakan untuk memperoleh anestesi untuk memungkinkan akses intravena yang bisa diperoleh. Hal ini terbukti sulit dan akhirnya dua dosis lanjutan dari 3 mg / kg ketamin intramuskular digunakan untuk mempertahankan anestesi). Setelah akses intravena diperoleh operasi untuk pengangkatan tumor mengambil dua jam. Hal ini dilakukan dengan menggunakan ketamin intravena intermiten dengan iv top up dosis 3 mg (sekitar 0,5 mg / kg), sehingga dosis 15 mg ketamin yang diberikan baik di pertama dan kedua jam. Tumor berhasil dihapus dengan kehilangan darah minimal dan meskipun gerakan spontan kaki terjadi sepanjang operasi, ahli bedah menyatakan bahwa kondisi yang memuaskan. Tidak ada komplikasi kardiovaskular atau pernafasan dan pemulihan penuh dibuat. Ini menunjukkan nilai ketamin anestesi bila digunakan dalam waktu kurang dari kondisi ideal. 

Tabel 1: Panduan Sederhana untuk Ketamine Anaesthesia1. Administrasi intramuskular

Premedikasi Atropin: 20 mcg / kg IM 30 menit pra-op

Diazepam: 0,15 mg / kg secara oral 1 jam pre-op pada orang dewasa

Prometazin: 0,5 mg / kg secara oral 1 jam pre-op pada anak-anak

Induksi 5-10 mg / kg

Pemeliharaan 3-5 mg / kg IM atau 0.5mg/kg IV sebagai dosis bolus

2. Administrasi intravena

PremedikasiBaik sebagai untuk pemberian intramuskular, atau tidak ada premedikasi dan mengelola atropin 10-20mcg/kg IV sebelum ketamin

Induksi 1-2 mg / kg

Pemeliharaan IV bolus 0.5mg/kg

Catatan

Penambahan IV diazepam (0.1mg/kg) atau IV thipentone (1-2mg/kg) pada induksi memungkinkan pengurangan dosis awal ketamin (untuk 1mg/kg). Kombinasi ini hanya boleh digunakan jika tidak ada diazepam premedikasi oral telah diberikan.

3. Teknik Infusion

(Lihat teks untuk deskripsi lengkap)