Unlock-08E00060

PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS YANG TELAH MENDAPAT PERAWATAN

DI RUANG RAWAT INTENSIF

TESIS

OLEH: CUT MURZALINA

DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN 2007

Cut Murzalina : Procal Citonin Pada Pasien Sepsis Yang Telah Mendapat Perawatan Di Ruang Rawat Intensif..., 2007 USU e-Repository 2008

KATA PENGANTAR Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang.

Dengan mengucapkan Syukur kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan Rahmat dan Hidayah Nya, sehingga saya dapat mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara dan dapat menyelesaikan karya tulis ( tesis ) ini

yang berjudul Procalcitonin Pada Pasien Sepsis Yang Telah Mendapat

Perawatan Di Ruang Rawat Intensif.

Selama saya mengikuti pendidikan, saya telah banyak mendapat

bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan dari berbagai

pihak sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Untuk kesemuanya

itu, izinkanlah saya menyampaikan rasa hormat dan terimakasih saya yang

tidak terhingga kepada :

Yth. dr. Zulfikar Lubis SpPK, sebagai pembimbing saya yang telah

banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan

dorongan selama dalam pendidikan dan proses penyusunan sampai

selesainya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT

membalas semua kebaikannya.

Yth. dr. Hasanul Arifin, SpAn sebagai pembimbing II dari

Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK USU/RSUP H. Adam Malik

Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan,

bantuan dan dorongan sejak mulainya penyusunan sampai selesainya tesis


ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT membalas semua

kebaikannya.

Yth. Prof. dr. Adi Koesoema Aman SpPK-KH, FISH, Ketua

Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah menerima saya untuk

mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah

memberikan bimbingan dan pengarahan selama saya dalam pendidikan.

Yth. Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK, FISH dan dr. Ricke

Loesnihari, SpPK, sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi di

Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,

yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal

pendidikan sehingga dapat menyelesaikannya.

Yth. Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, Prof. dr.

Burhanuddin Nasution SpPK-KN, FISH, Prof. dr. Imam Sukiman SpPK-

KH, FISH, dr. R. Ardjuna M. Burhan DMM, SpPK-K, dr. Muzahar, DMM,

SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan SpPK, dr. Farida Siregar SpPK, dr. Ulfa

Mahidin SpPK, dr. Lina SpPK, dr. Ozar Sanuddin SpPK, dr. Nelly Elfrida

Samosir SpPK, Alm. dr. Irfan Abdullah SpPK-KH, Alm. dr.Paulus

Sembiring SpPK-K, Alm dr. Hendra Lumanauw SpPK-K, yang telah

banyak memberikan bimbingan, petunjuk, arahan selama saya mengikuti

pendidikan sampai selesainya tesis ini.

Yth. Kepala Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK

USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberi kesempatan kepada

saya untuk melakukan penelitian di bagian tersebut.


Yth. Drs. Abdul Jalil Amri Arma,M Kes yang telah memberikan

bimbingan, arahan dan bantuan di bidang statistik selama saya memulai

penelitian sampai selesainya tesis saya ini. Terima kasih saya ucapkan.

Tidak lupa juga saya ucapkan terimakasih kepada Elliana Ginting

AMK atas bantuan dan dorongan yang diberikan kepada saya, sejak saya

mulai pendidikan sampai selesainya tesis saya ini.

Seluruh teman-teman sejawat Program Studi Patologi Klinik FK USU,

dan para analis, serta pegawai yang telah memberikan bantuan dan kerja

sama yang baik selama saya mengikuti pendidikan dan semua pihak yang

tidak dapat disebutkan satu persatu.

Terimakasih yang setulus-tulusnya kepada Bapak yang tercinta dr. T.

H. Makmur M. Zain, SKM. PKK dan Ibunda tercinta Hj. Cut Nurhaida yang

telah membesarkan, mendidik, mendorong dan memberikan bantuan serta

selalu mendoa kan saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Akhirnya terima kasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada

suami tercinta Ikhwan Wahyudi, ST serta putra-putri saya yang telah

mendampingi saya dengan penuh pengertian serta kesabaran, dan banyak

memberikan perhatian dan dorongan agar tetap bersemangat mulai sejak

mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Tak

lupa juga terima kasih saya ucapkan kepada adik-adik saya yang

memberikan dorongan dan doa hingga tesis ini selesai.


Akhirul kalam, semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita

semua. Semoga Allah SWT senantiasa mellimpahkan Rahmat dan

Hidayahnya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.

Medan, September 2007

Penulis

dr. Cut Murzalina


DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar i Daftar isi............................................................................................... iv

Daftar Gambar, Tabel dan Lampiran................................................. vi

Daftar singkatan.................................................................................. viii

Ringkasan............................................................................................ x

BAB 1. PENDAHULUAN...................................................... 1

1.1. Latar belakang..................................................................... 1

1.2. Hipotesa.............................................................................. 3

1.3.Tujuan penelitian................................................................. 3

1.4.Manfaat penelitian............................................................... 4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 5

2.1. Procalcitonin...................................................................... 5

2.1.1. Biosintesis dan patofisiologi procalcitonin....................... 5

2.1.2. Hal-hal yang mempengaruhi kadar procalcitonin............. 8

2.2. Sepsis.............................................................................. 9

2.2.1. Epidemiologi.................................................................. 11

2.2.2. Etiologi.......................................................................... 11

2.2.3. Patogenesis dan patofisiologi........................................ 12

2.2.4. Peran mediator inflamasi pada sepsis........................... 15


BAB 3. METODE PENELITIAN............................................ 16

3.1. Desain penelitian............................................................... 16

3.2. Waktu dan tempat penelitian............................................. 16

3.3. Populasi penelitian............................................................ 16

3.4. Sampel penelitian............................................................. 17

3.4.1. Persyaratan umum sampel............................................. 17

3.4.2. Besar sampel populasi.................................................. 18

3.5. Prosedur penelitian............................................................ 18

3.5.1. Pengambilan sampel darah............................................ 18

3.5.2. Pemeriksaan laboratorium.............................................. 19

3.5.3. Quality control 22

3.6. Analisa data....................................................................... 23

3.7. Kerangka kerja operasional............................................... 24

BAB 4. HASIL PENELITIAN................................................ 25

BAB 5. PEMBAHASAN....................................................... 35

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN................................... 40

6.1. Kesimpulan 40

6.2. Saran. 40

DAFTAR PUSTAKA.. 41

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 54


DAFTAR GAMBAR, TABEL DAN LAMPIRAN

GAMBAR

Gambar 1. Skema asam amino dari procalcitonin ...................................... 6

Gambar 2. Reaksi Imunologi PCT . 20

Gambar 3. Tingkatan kadar PCT pada populasi penelitian ... 27

Gambar 4. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis ......................................... 28

Gambar 5. Perbandingan Leukosit pada kelompok sepsis

dan kontrol .............................................................................. ..29

Gambar 6. Perbandingan LED pada kelompok sepsis

dan kontrol.. 30

Gambar 7. Perbandingan Hemoglobin pada kelompok sepsis

dan kontrol ................................................................................. 31

Gambar 8. Korelasi antara kadar PCT dan leukosit ... 33

Gambar 9. Korelasi antara kadar PCT dan LED . 34

TABEL

Tabel 1. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis....27

Tabel 2. Perbedaan rata-rata leukosit dan LED pada sepsis,

sepsis berat dan septic shock..........................................................29

Tabel 3. Korelasi kadar PCT pada penderita sepsis dengan

Leukosit dan LED....32


LAMPIRAN

Lampiran 1. Status pasien48

Lampiran 2. Data primer Pasien sepsis.50

Lampiran 3. Data primer kontrol normal51

Lampiran 4. Surat Persetujuan Komite Etik tentang Pelaksanaan

Penelitian Bidang Kesehatan52

Lampiran 5. Izin Penelitian dari Rumah sakit Umum Pusat

H. Adam Malik Medan53


DAFTAR SINGKATAN

AA : Asam Amino

ACCP : American College of Chest Physician

APC : Antigen Precenting Cell

BM : Berat Molekul

C1 : Complemen 1

C4 : Complemen 4

CD : Cluster Differentiation

CGRP : Calcitonin Gene-Related Peptide

CRP : C-Reaktive Protein

EDTA : Ethylenediaminetetraacetate

ICU : Intensive Care Unit

IL : Interleukin

LBP : Lipopolysacharide Binding Protein

LED : Laju Endap Darah

LPS : Lipopolisakarida

LTA : Lipotheichoid Acid

MHC : Mayor Histocompatibilitas Compleks

mRNA : messenger Ribonucleid Acid

MRSA : Methicillin-Resistant Stephylococcus Aureus

NFKB : Nuclear Factor Kappa B

PCT : Procalcitonin

PKC : Protein Kinase C

PG : Peptidoglikan


RNA : Ribonucleid Acid

SCCM : Society for Critical Care Medicine

SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome

SPSS : Statistical Product and Service Solution

TCR : T Cell Receptor

TNF : Tumor Necrosis Factor

TD : Tekanan Darah

TK : Tyrosin Kinase

TLR2 : Toll Like Receptor 2

TSS : Toxic Shock Syndrome


RINGKASAN Beberapa penelitian melaporkan bahwa kadar procalcitonin (PCT)

meningkat pada pasien sepsis. Kadar PCT yang tinggi dalam darah

memprediksikan prognosa dan keparahan penyakit.

Penelitian ini dilaksanakan mulai awal Januari 2007 sampai dengan

akhir Mei 2007 dengan jumlah sampel pasien sepsis sebanyak 13 orang dan

sebagai kontrol sebanyak 9 orang normal. Penderita sepsis adalah pasien

sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif RSUP. H. Adam Malik Medan

yang memenuhi kriteria sepsis menurut the American College of Chest

Physicians (ACCP) and the Society for Critical Care Medicine (SCCM)

Consensus Conference on Standardized Definitions of Sepsis.

Sebanyak 6 cc darah pasien diambil melalui vena mediana cubiti,

kemudian darah dibagi dalam 2 tabung, dimana pada 1 tabung yang berisi

antikoagulan EDTA dimasukkan 3 cc darah dan segera dilakukan

pemeriksaan darah lengkap dengan alat Cell Dyne 3700, dan pada tabung

kedua dimasukkan 3 cc darah tanpa antikoagulan, dipisahkan serumnya,

selanjutnya dilakukan pemeriksaan procalcitonin dengan PCT-Q, merupakan

suatu tes immunokromatografi secara semi-kuantitatif, dimana hasil assay

dibaca melalui pengamatan langsung yang membandingkan intensitas warna

dengan referensi warna yang dibuat oleh perusahaan yang menunjukkan

kadar PCT setara dengan 0,5 ng/ml, >2 ng/ml dan >10 ng/ml.

Pengolahan dan analisa data dilakukan dengan menggunakan

perangkat computer SPSS (Statistical Product and Service Solution) 11,0.


Berdasarkan pengolahan dan analisa data diatas diperoleh hasil bahwa pada

penderita sepsis didapatkan kadar PCT >0,5 ng/ml, sedangkan pada kontrol

normal kadar PCT 10 ng/ml

sebanyak 6 orang, PCT >2 ng/ml sebanyak 5 orang dan PCT >0,5 ng/ml

sebanyak 2 orang. Peningkatan kadar PCT menunjukkan aktivitas penyakit

yang berkelanjutan, sedangkan penurunan kadar PCT menunjukkan

menurunnya reaksi inflamasi dan terjadi penyembuhan infeksi.

Kadar leukosit pada pasien sepsis meningkat secara bermakna

dibandingkan kontrol normal [(18,89 7,403) x 103/ mm3 vs (8,33 1,30) x

103/ mm3, p < 0,05]. Demikian pula laju endap darah (LED) pada pasien

sepsis meningkat secara bermakna dibandingkan kontrol normal [(70,77

31,09) mm/jam vs (13,89 10,45) mm/jam, p < 0,05]. Juga dijumpai bahwa

leukosit pada pasien sepsis berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai p <

0,05, sedangkan LED pada penderita sepsis tidak berkorelasi dengan kadar

PCT dengan nilai p > 0,05.


BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Telah lama diketahui beberapa tes laboratorium yang dapat digunakan

untuk mengetahui adanya proses-proses inflamasi seperti jumlah lekosit, laju

endap darah, C-reaktif protein (CRP), Tumor necrosis factor dan Interleukin

1 dan 6. Akan tetapi tes-tes tersebut tidaklah terlalu spesifik, karena itu sulit

sekali membedakan diagnosa antara systemic inflammatory respons

syndrome (SIRS) dan sepsis pada pasien-pasien di ruang rawat intensif

dalam waktu yang cepat, karena harus menunggu hasil kultur darah selama

beberapa hari, sementara pasien harus mendapat pengobatan yang tepat

dalam waktu segera dan hasil kultur darah positif bisa juga karena faktor

kontaminasi dan hasil kultur darah negatif belum tentu menyingkirkan

sepsis.1,2,3,4

Oleh karena pengukuran secara klinis dan laboratorium yang kurang

sensitif dan spesifik, diperlukan tes yang dapat membedakan antara inflamasi

karena infeksi dan inflamasi karena non infeksi. Akhir-akhir ini telah

dikembangkan tes baru untuk mendeteksi inflamasi karena infeksi yaitu

procalcitonin (PCT). Tes ini banyak dipakai untuk membedakan antara SIRS

dan sepsis.

Procalcitonin merupakan pemeriksaan yang dapat menegakkan

diagnosa infeksi bakteri akut. Selain itu pemeriksaan ini dapat pula digunakan

untuk memantau hasil pengobatan.2,3,5,6,7


Procalcitonin dikenal sebagai protein yang dirangsang oleh inflamasi

sejak tahun 1993. Sejak saat itu banyak penelitian yang menunjukkan

peningkatan protein ini pada plasma yang berhubungan dengan infeksi berat,

sepsis dan septic shock. PCT juga dapat membantu dalam differential

diagnosa penyakit infeksi atau bukan, menilai keparahan sepsis dan juga

respon dari pengobatan.2,7,8

Pemeriksaan PCT sangat bermanfaat dan lebih baik dari marker

inflamasi lainnya, seperti Tumor necrosis factor , Interleukin 6, Interleukin 1

dan CRP dalam hal memprediksi prognosis pada pasien penyakit kritis.9,10

Pengukuran PCT secara berkala dapat digunakan untuk memonitor

perjalanan penyakit dan sebagai tindak lanjut (monitoring) dari terapi pada

semua infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Peningkatan nilai PCT atau nilai

yang tetap konsisten tinggi menunjukkan aktivitas penyakit yang

berkelanjutan. Penurunan nilai PCT menunjukkan menurunnya reaksi

inflamasi dan terjadi penyembuhan infeksi. 9,10

Canan Balci dkk, pada tahun 2002 melakukan penelitian tentang

penggunaan PCT untuk diagnosis sepsis yang dilakukan pada ruang rawat

intensif. Mereka mendapatkan bahwa procalcitonin merupakan parameter

diagnostik yang paling akurat untuk membedakan antara SIRS dan sepsis,

dan PCT dapat membantu dalam monitoring pasien yang sakit berat.5

Infeksi berat dan sepsis merupakan penyebab yang tersering

kesakitan dan kematian di ruang rawat intensif. Infeksi dan sepsis biasanya

bersamaan dengan tanda klinis dan tanda laboratorium seperti perubahan

temperatur tubuh, leukositosis dan takikardi. Respon yang sama terhadap


inflamasi juga terdapat pada pasien pankreatitis, trauma yang luas dan luka

bakar tanpa komplikasi infeksi. 3,7,11,12,13

1.2. Perumusan masalah

Apakah ada peningkatan kadar PCT pada penderita sepsis ?

1.3. Hipotesa

Adanya peningkatan kadar PCT pada penderita sepsis.

1.4. Tujuan penelitian

1. Untuk mengetahui kadar PCT pada penderita sepsis.

2. Untuk mendeteksi lebih awal infeksi sistemik yang disebabkan

oleh infeksi bakteri.

1.5. Manfaat penelitian

Dengan dilakukan pemeriksaan kadar PCT dan didapatkan kadar PCT

yang meningkat dapat menandakan adanya sepsis, sehingga

diagnosis dan penatalaksanaan penyakit menjadi lebih cepat dan

tepat.


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Procalcitonin

2.1.1. Biosintesis dan patofisiologi Procalcitonin

Procalcitonin pertama kali diidentifikasi dari sel medullary tiroid

carcinoma. PCT adalah protein yang terdiri dari 116 asam amino (AA)

dengan BM 13 kDa, yang dikode dengan gen Calc-I yang terletak pada

kromosom 11 dan diproduksi pada sel C kelenjar tiroid sebagai prohormon

dari calcitonin.3,5,7,14,15,16,17,18

Gen Calc-I menghasilkan dua transkripsi yang berbeda oleh tissue-

spesific alternative splicing. Yang pertama, didapat dari exon 1-4 dari 6 exon

yang merupakan kode untuk prePCT, adalah sebuah rantai peptide yang

terdiri dari 141 asam amino dimana memiliki sebuah rantai peptide yang

terdiri dari 25 asam amino signal hidrophobik. Pada sel C kelenjar tiroid,

proses proteolitik menghasilkan sebuah fragmen N-terminal (57 AA),

calcitonin (32 AA) dan katacalcin (21 AA). Kehadiran sinyal peptide membuat

PCT disekresikan secara intak setelah glikosilasi oleh sel lain. Transkrip yang

kedua di potong secara terpilih yang mengandung exon 1,2,3,5,6 dan

merupakan kode untuk Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), dimana

CGRP diekspresikan secara luas pada saraf diotak, pembuluh darah dan

saluran cerna. CGRP ini mempunyai peranan dalam immunomodulasi,

neurotransmitter dan mengontrol vaskuler. 7,14,15,17,19,20


Gbr.1. Skema asam amino dari procalcitonin dikutip dari 1

Peningkatan nilai PCT pada tiroidektomi yang sepsis, menjelaskan

bahwa tiroid C cell bukanlah satu-satunya tempat asal PCT. PCT,

mensekresikan semua produk-produk biosintetik pathway dan telah dideteksi

dalam homogenates small cell carcinoma pada paru manusia. PCT mRNA

diekspresikan pada sel mononuklear darah perifer manusia dan bermacam-

macam sitokin proinflamatory dan lipopolisakarida mempunyai efek stimulasi.

Sekitar 1/3 dari limfosit dan monosit manusia yang tidak di stimulasi

mengandung protein PCT yang dapat didemonstrasikan secara imunologi,

keadaan ini di picu oleh lipopolisakarida bakteri, tetapi monosit dari pasien

dengan septik shock memperlihatkan nilai basal yang meningkat dan

peningkatan kadar PCT yang di stimulasi oleh lipopolisakarida. 3,7,14,15,19

Pada infeksi bakteri yang berat atau sepsis, proteolisis spesifik gagal

sehingga terjadi konsentrasi yang tinggi dari protein prekursor, begitu juga


fragmen PCT yang berakumulasi dalam plasma. Asal mula sintesis PCT yang

dirangsang oleh inflamasi belum diketahui dengan jelas saat ini. Sel-sel

neuroendokrin di paru atau usus saat ini dianggap sumber utama PCT,

karena pasien-pasien dengan tiroidektomi total tetap mampu menghasilkan

PCT pada keadaan sepsis.15,19

Produksi plasma PCT dapat diinduksi dari manusia sehat dengan

injeksi lipopolisakarida (LPS) dalam jumlah yang rendah. Peninggian

konsentrasi PCT, pertama kali terdeteksi 2 jam sesudah injeksi endotoksin

dan dalam waktu 6 hingga 8 jam kadar PCT akan meningkat dan mencapai

plateu dalam waktu 12 jam. Setelah 2-3 hari, kadar PCT akan kembali

normal. Induksi yang spesifik dan cepat oleh stimulus yang adekuat akan

menimbulkan produksi yang tinggi dari PCT pada pasien dengan infeksi

bakteri berat atau sepsis. Keadaan ini memperlihatkan patofisiologi PCT

pada respon imun akut. 4,21,22,23,24

Pada orang sehat PCT diubah dan tidak ada sisa yang bebas ke aliran

darah, karna itu kadar PCT tidak terdeteksi (< 0,1 ng/ml). Tetapi selama

infeksi berat yang bermanifestasi sistemik, kadar PCT dapat meningkat

hingga melebihi 100 ng/ml. Berbeda dengan waktu paruh calcitonin yang

hanya 10 menit, PCT memiliki waktu paruh yang panjang yaitu 25-30 jam.3,7

2.1.2. Hal-hal yang mempengaruhi kadar Procalcitonin.

Kadar PCT sangat stabil baik secara in vivo atau ex vivo walaupun

pada suhu ruangan. Juga terhadap pembekuan dan pencairan tidak

mempengaruhi konsentrasi PCT secara signifikan. Konsentrasi PCT pada


sampel arteri dan vena juga tidak berbeda. Tidak ada perbedaan konsentrasi

PCT dalam sampel serum dan plasma dengan anti koagulan yang berbeda,

perbedaan yang signifikan hanya pada plasma lithium-heparin.

Bagaimanapun, perbedaan ini sangat kecil dengan rata-rata perbedaan <

8%. Selain itu, kehilangan konsentrasi PCT sehubungan dengan

penyimpanan pada suhu 250 C juga rendah. Walau setelah 24 jam

penyimpanan pada temperatur ruangan, hanya 12,4% (mean) dari

konsentrasi sebenarnya yang hilang dan sebanyak 6,3% (mean) yang hilang

pada suhu 40C. Penyimpanan pada suhu ruangan lebih disarankan.

Persentase kerusakan konsentrasi PCT pada suhu 250 C dan 40 C adalah

sama untuk kadar yang tinggi (PCT > 8 ng/ml) dan kadar yang rendah (PCT <

8 ng/ml).25

Konsentrasi PCT berhubungan dengan ringan atau beratnya infeksi,

tetapi tidak dipengaruhi oleh tipe kuman. Namun demikian, kadar PCT

tertinggi dijumpai pada pasien infeksi jamur, khususnya infeksi aspergillus.

Pada infeksi jamur lokal seperti kandidiasis mukosa mulut, kadar PCT berada

dalam batas normal. Rata-rata kadar PCT tidak dapat dibedakan secara

signifikan pada pasien yang diinfeksi oleh bakteri atau jamur yang berbeda.

Kadar PCT menurun pada pasien yang berhasil (membaik) diterapi dengan

antibiotik atau anti jamur yang efektif.26,27

Anna Fernandez L dkk, tahun 2003, melakukan penelitian tentang PCT

pada pediatrik di Emergency Departments untuk diagnosis awal pada infant

yang febril dengan infeksi bakteri. Mereka mendapatkan bahwa PCT

merupakan marker yang paling baik untuk deteksi infeksi pada emergency


department dan juga digunakan untuk deteksi awal pada infeksi jika demam

kurang dari 12 jam.28

2.2. SEPSIS

Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi,

dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga

terjadi aktivasi proses inflamasi. Sepsis ditandai dengan perubahan

temperatur tubuh, perubahan jumlah lekosit, tachycardia dan tachypnea.

Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau

disfungsi organ atau hipoperfusi organ.29

Pada tahun 1992, menurut The American College of Chest Physician

(ACCP) and The Society for Critical Care Medicine (SCCM) Consensus

Conference on Standardized Definitions of Sepsis, telah mempublikasikan

suatu konsensus dengan definisi baru dan kriteria diagnosis untuk sepsis dan

keadaan-keadaan yang berkaitan dan menetapkan kriteria Systemic

Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis berat dan septic shock

dibawah ini:

- Bakteremia : adanya bakteri dalam darah, yang dibuktikan dengan

kultur darah positif.

- SIRS : respon tubuh terhadap inflamasi sistemik, ditandai dua

atau lebih keadaan berikut:

1. Suhu > 380 C atau < 360 C

2. Takikardia (HR > 90 kali/menit)

3. Takipnue (RR > 20 kali/menit) atau PaCO2 < 32 mmHg


4. Lekosit darah > 12.000/L, < 4.000/L atau neutrofil

batang > 10%

- Sepsis : SIRS yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman.

- Sepsis berat : sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi

Atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan

penurunan kesadaran.

- Septic shock : sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan

resusitasi cairan secara adekuat, bersama dengan

disfungsi organ.

- Hipotensi : tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau berkurang 40

mmHg dari tekanan darah normal pasien.

- Multiple Organ Dysfunction Syndrome:

Disfungsi dari satu organ atau lebih, memerlukan

Intervensi untuk mempertahankan homeostasis. 29,30

Internasional Sepsis Definitions Conference pada tahun 2001

menambahkan beberapa kriteria diagnosis baru untuk sepsis. Rekomendasi

yang utama adalah implementasi sistem PIRO yaitu penetapan predisposisi,

insult infection (keadaan infeksi), respon fisiologis dan organ disfunction.31,32

2.2.1. Epidemiologi

Sepsis dalam 20 tahun terakhir meningkat di Amerika Serikat, di

perkirakan jumlah kasus sepsis 400.000 500.000 setiap tahunnya.29 Data

di Amerika Serikat menunjukkan pada tahun 1979 tercatat 164.000 kasus

sepsis (82,7/100.000 populasi), sedangkan pada tahun 2000 tercatat 660.000


kasus (240,4/100.000 populasi) sehingga terjadi peningkatan insiden per

tahun 8,7%.33 Sepsis merupakan penyebab terbanyak kematian di ruang

rawat intensif pada seluruh dunia dengan angka mortality 20% untuk sepsis,

40% sepsis berat dan > 60% septic shock. Di Amerika Serikat, sepsis

merupakan penyebab kematian utama pada pasien jantung yang dirawat di

Intensive care unit (ICU).34

2.2.2. Etiologi

Infeksi pada sepsis dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif atau

gram positif. Selama periode 1979 2000 di Amerika Serikat angka sepsis

terus meningkat sampai 13,7% per tahun. Dari 51% hasil biakan kuman yang

tumbuh, 52,1% diantaranya adalah gram positif, 37,5% gram negatif, 4,7%

polimikrobial, 4,6% jamur dan 1% bakteri anaerob. Infeksi bakteri gram positif

terus meningkat disebabkan oleh peningkatan infeksi nosokomial dari

berbagai sumber seperti kateterisasi atau terapi imunosupresif. Hal ini

ditunjukkan dari meningkatnya kasus MRSA (Methicillin-Resistant

Staphylococcus Aureus) dari 29% menjadi 45%. Infeksi terutama terjadi pada

saluran nafas (40-44%), diikuti oleh infeksi saluran genitourinarius (9-18%)

dan infeksi intra abdominal (9-14%).35

2.2.3. Patogenesis dan patofisiologi

Perbedaan stadium pada sepsis merupakan suatu kesinambungan,

dimana kondisi pasien sering berubah dari stadium ke stadium selanjutnya


dalam beberapa hari atau bahkan hanya beberapa jam setelah masuk rumah

sakit.36

Sepsis umumnya dimulai dengan infeksi lokal, dimana bakteri masuk

kedalam aliran darah secara langsung menyebabkan bakteremia atau bisa

juga berproliferasi secara lokal dan melepaskan toksin kedalam aliran darah.

Toksin ini bisa muncul dari komponen struktur bakteri (contohnya,

endotoksin, teichoic acid antigen) atau bisa juga sebagai eksotoksin dimana

protein-protein disintesa dan dilepaskan oleh bakteri. Endotoksin yang

dimaksud adalah lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada bakteri gram

negatif. Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan

sepsis.8,36

Pada bakteri gram negatif, dinding sel terdiri dari 3 lapisan yaitu

membran luar, periplasma dan membran dalam. Lipopolisakarida terdapat

pada membran luar dinding sel, yang terdiri dari 3 bagian: antigen O, core

dan lipid A. Antigen O adalah polimer yang tersusun dari 4-5 monosakarida,

salah satu ujung dari rantainya terpapar pada permukaaan bakteri, ujung

lainnya berikatan dengan core. Core berikatan dengan

lipid A. Lipid A merupakan fosfolipid dengan basis glukosamin. Lipid A

berikatan dengan membran luar dinding sel pada gugus asil yang bersifat

hidrofobik. Lipid A merupakan bagian LPS yang bersifat toksik, dimana gugus

fosfat pada posisi C1 dan C4 menentukan toksisitasnya. Struktur core pada

LPS berbeda pada setiap spesies bakteri. Core LPS pada E.coli berbeda

dengan Pseudomonas aeruginosa ataupun dengan Klebsiella pneumoniae. 37


Injeksi LPS pada hewan percobaan dan manusia menimbulkan tanda

dan gejala demam, hipotensi dan pelepasan mediator inflamasi. Monosit atau

makrofag, netrofil dan sel endotel berperan dalam respon terhadap infeksi

dan mempunyai reseptor terhadap endotoksin. Suatu protein di dalam plasma

dikenal dengan lipopolysacharide binding protein (LBP), dengan berat

molekul 55 kDa dan disintesis oleh hepatosit berperan penting dalam

metabolisme LPS. LBP terdapat dalam 2 bentuk, bentuk terlarut dan dalam

ikatan dengan reseptor LPS yaitu CD14.36,37

Bila LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor

inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan

dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga

mempercepat ikatan dengan CD14 di permukaan sel maupun CD14 terlarut.

Selanjutnya kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler

melalui nuklear factor kappa B (NFkB), tyrosin kinase (TK), protein kinase C

(PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin

oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi

intrasel melalui toll like resceptor-2

(TLR2).36,37

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri yang

merupakan induktor sitokin adalah lipotheichoic acid (LTA) dan peptidoglikan

(PG). LTA merupakan polimer gliserol dan fosfat, berikatan dengan membran

sel monosit pada gugus asil di reseptor LTA (reseptor scavenger tipe 1).

Mekanisme transduksi sinyal intrasel LTA masih belum jelas. Peptidoglikan

terdiri dari polimer 1-4, glukosamin-N- asam asetilmuramat, dengan ikatan


silang peptida. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa PG dapat

menginduksi produksi sitokin pada monosit dengan ikatan pada CD14.

Mekanisme transduksi sinyal intrasel PG juga belum diketahui.36,37

Pada infeksi Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes

dapat terjadi sindrom renjatan toksik (toxic shock syndrome/TSS).

Mekanisme yang berperan adalah diproduksinya eksotoksin yang bersifat

superantigen. Pada keadaan normal antigen akan diproses oleh antigen

presenting cells (APC) dan membentuk kompleks histokompatibilitas mayor

(MHC) tipe II dan dipresentasikan pada reseptor sel T (T cell resceptor /TCR).

Superantigen akan secara langsung membentuk kompleks dengan MHC dan

TCR sehingga terjadi proliferasi sel T dan produksi sitokin yang berlebih.36,37

2.2.4. Peran mediator inflamasi pada sepsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan host terhadap

infeksi dan invasi mikroorganisme. Immunitas host bereaksi dengan

melepaskan protein endogen, aktivasi sel sehingga mikroorganisme dapat

dibunuh, sel-sel yang rusak dibersihkan dan terjadi perbaikan jaringan.37

Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang

berlebih. Mediator inflamasi ini mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun

sistemik, mengaktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan

sel lainnya; aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, sistem

koagulasi dan fibrinolisis; pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen

dan nitrogen radikal. Selain mediator yang bersifat proinflamasi, dilepaskan

pula mediator yang bersifat anti inflamasi seperti sitokin anti inflamasi,


reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai

hormon.37


BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Desain penelitian

Penelitian ini dilakukan secara cross sectional study.

3.2. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP. H.

Adam Malik Medan, mulai Januari 2007 sampai dengan Mei 2007, bekerja

sama dengan Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK USU/RSUP H.

Adam Malik Medan.

3.3. Populasi penelitian

Pasien-pasien rawat inap di ruang rawat intensif RSUP H. Adam

Malik Medan yang memenuhi kriteria sepsis dari The American College

of Chest Physicians (ACCP) and the Society for Critical Care Medicine

(SCCM) Consensus Conference on Standardized Definitions of Sepsis,

dimana didiagnosa sepsis apabila dijumpai dua atau lebih dari keadaan

berikut, yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman yaitu:

1. Demam (> 380C) atau hipotermi (< 360C)

2. Takipnue (RR > 24x/menit)

3. Takikardia (HR > 90x/menit)

4. Leukositosis (> 12.000/L), leukopenia (< 4000/L), atau > 10%

neutrofil batang.


Didiagnosa septic shock jika dijumpai penderita sepsis dengan hipotensi

(TD sistolik < 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari TD normal pasien)

meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat, bersama

dengan disfungsi organ.

3.4. Subyek Penelitian

Subyek penelitian adalah pasien rawat inap di ruang rawat intensif

RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria sepsis. Sebagai

kelompok kontrol diambil orang sehat. Disesuaikan (matching) antara jenis

kelamin dan umur.

3.5. Sampel penelitian

3.5.1. Persyaratan umum sampel

3.5.1.1. Kriteria inklusi:

1. Pasien yang dimasukkan dalam penelitian adalah penderita

sepsis atau septic shock yang telah didiagnosa oleh Dept.

Anestesiologi dan Reanimasi yang dirawat di ruang rawat intensif

RSUP H. Adam Malik Medan, sesuai dengan kriteria The

American College of Chest Physicians (ACCP) and the Society

for Critical Care Medicine (SCCM) Consensus Conference on

Standardized Definitions of Sepsis.

3.5.1.2. Kriteria eksklusi:

1. Sepsis dengan Hb < 5 g/dl

2. Sepsis dengan pancreatitis


3. Sepsis dengan Carcinoma Thyroid

4. Infeksi jamur

Semua kriteria eksklusi akan mempengaruhi kadar PCT, dimana akan

meningkatkan kadar PCT.

3.5.2. Besar sampel populasi

Besar sampel ditentukan secara non probability sampling yaitu dengan

Quota sampling sebanyak 25 sampel dengan pertimbangan jumlah dalam

satu kit PCT hanya 25 buah dimana 13 pasien sepsis untuk kasus dan 9

orang untuk kontrol. Pengambilan sampel populasi dilakukan dengan cara

consecutive sampling.

3.6. Prosedur pemeriksaan

3.6.1. Pengambilan sampel darah

Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti dengan terlebih dahulu

dilakukan tindakan aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering.

Pengambilan darah sebanyak 6 cc dilakukan dengan menggunakan

dispossible syringe 10 cc yang dibagi atas 2 bagian:

1. 3 cc darah dengan antikoagulan EDTA untuk pemeriksaan darah

lengkap

2. 3 cc darah tanpa antikoagulan dan diambil serumnya untuk

pemeriksaan PCT

Pengambilan sampel darah dilakukan tanpa memperdulikan hari

keberapa pasien dirawat, dimana apabila ditemukan pasien sepsis maka


diambil sampel darahnya dalam waktu 24 jam. Dan pada saat pengambilan

sampel darah, pasien dalam posisi berbaring.

3.6.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pada mulanya pengukuran PCT hanya dimungkinkan di laboratorium

khusus, dimana hasil tes diperoleh jauh lebih lama. Belakangan ini, sebuah

point of care test, sebuah solid phase immunoassay BRAHMS Diagnostica

Gmbh, Henningsdorf, Germany, PCT-Q, merupakan tes immunokromatografi

secara semi-kuantitatif one step solid phase untuk mendeteksi PCT. PCT-Q

ini dapat diukur secara cepat dimanapun, tanpa bantuan teknis atau alat yang

rumit. Hasil dari serum atau plasma dapat secara langsung dibaca dengan

perbandingan skala warna setelah inkubasi selama 30 menit dan tidak

memerlukan kalibrasi.

Poliklonal antibodi anti-calcitonin yang berasal dari domba diikat pada

solid phase dan sebuah monoclonal gold-conjugated anti-catacalcin antibodi

yang berasal dari tikus digunakan sebagai tracer dalam phase soluble. Serum

atau plasma dari sampel akan melarutkan antibodi tracer ketika dicampur

pada area tes . Baik plasma atau serum dapat digunakan dengan assay ini.

Antigen-antibodi kompleks menjadi terlihat ketika terikat pada anti-calcitonin

antibodi yang tidak bergerak pada area tes, akan terlihat garis warna merah

pada konsentrasi diatas 0,5 ng/ml. Densitas warna sejalan dengan

konsentrasi PCT dalam sampel dan dapat dibandingkan dengan skala

berikut:

- kategori I : < 0,5 ng/ml


- kategori II : 0,5 ng/ml - < 2 ng/ml

- kategori III : 2 ng/ml - < 10 ng/ml

- kategori IV : 10 ng/ml

Penutup assay yang kedap udara dibuka hanya sesaat sebelum di gunakan,

karena variasi kelembaban udara pada setiap ruangan bisa mempengaruhi

hasil tes.2,38

Antibodi Anti calcitonin Antigen Kompleks antigen antibodi

Gbr 2. Reaksi immunologi PCT

Darah dengan antikoagulan EDTA segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan morfologi darah tepi. Pemeriksaan darah

lengkap dilakukan dengan alat Cell Dyne 3700 dan morfologi

darah tepi diidentifikasi dari blood film dengan pewarnaan Giemsa.

Pemeriksaan Laju Endap Darah dilakukan dengan cara

Westergren.

Darah tanpa antikoagulan dibiarkan membeku pada suhu ruangan, selanjutnya disentrifuge dengan kecepatan 1500 g selama 15 menit

dan dipisahkan serumnya. Kemudian dilakukan pemeriksaan PCT.

Cara kerja: enam tetes serum diteteskan ke rongga bulat dari assay

menggunakan pipet yang tersedia. Nilai ini sama dengan 200 l sampel.


Waktu penetesan dimulai harus dicatat. Setelah inkubasi 30 menit hasil tes

dibaca, garis kontrol berwarna merah tua menandakan sistem tes berjalan

dengan baik, dan bila tidak berwarna menandakan tidak valid. Secara umum

hasil tes tidak boleh dibaca lebih dari 45 menit setelah penetesan sampel.

Kadar PCT yang tinggi (10 ng/ml) menunjukkan intensitas warna maksimal

setelah 30 menit penetesan sampel. Pada konsentrasi PCT yang lebih

rendah ( 2 ng/ml), intensitas maksimum muncul lebih awal, kira-kira setelah

inkubasi 25 menit. Ketika assay diinkubasi lebih lama, warna berubah dari

merah menjadi ungu setelah lebih dari 45 menit. Oleh karena itu, assay tidak

boleh dibaca 30 menit lebih awal dan 45 menit lebih lambat setelah

penetesan sampel.

Hasil assay dibaca melalui pengamatan langsung yang

membandingkan intensitas warna dengan referensi warna yang dibuat oleh

perusahaan yang menunjukkan konsentrasi PCT setara dengan

0,5 ng/ml, 2 ng/ml, dan 10 ng/ml. Hasil tes kurang dari 0,5 ng/ml

menunjukkan hasil tes yang negatif. Konsentrasi ini mendefinisikan 4 kategori

tes yang berbeda:


Pasien PCT (ng/ml)

Normal < 0,5

Chronic, inflammatory processes and autoimmune

diseases < 0,5

Viral infections < 0,5

Minor to moderate bacterial, local infections < 0,5

SIRS, polytrauma, burns 0,5 2

Severe, bacterial infection, sepsis, > 2

Multi-organ failure (frequently 10-100)

3.6.3. Quality Kontrol

Pada waktu pembacaan hasil, validitas pemeriksaan dibantu dengan

garis kontrol (control band) yang terlihat jelas.

A. Bila tidak ada garis (band) atau hanya test band yang

terlihat, maka pemeriksaan itu tidak valid dan tidak bisa

dinilai.

B. Bila hanya terlihat garis kontrol, maka pemeriksaan ini

bermakna negatif. Konsentrasi PCT < 0,5 ng/ml


C. Bila garis kontrol dan garis test terlihat, maka pemeriksaan

ini bermakna positif.

Rentang konsentrasi PCT ditentukan dengan membandingkan

intensitas warna dan garis test dengan garis warna di kartu referensi.

3.7. Analisa data

Pengolahan dan analisa data dilakukan dengan menggunakan

perangkat komputer.

1. Untuk melihat gambaran kadar PCT pada kelompok pasien dan kontrol

normal disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.

2. Untuk melihat perbedaan jumlah leukosit dan LED pada pasien dan

kontrol normal digunakan analisa statistik T-independent.

3. Untuk melihat gambaran proporsi kadar PCT berdasarkan tingkatan

sepsis digunakan analisa statistik Chi-Square

4. Untuk melihat perbedaan rata-rata jumlah leukosit dan LED

berdasarkan tingkatan sepsis digunakan analisa statistik Anova.


5. Untuk melihat korelasi antara variabel leukosit dan laju endap darah

dengan kadar PCT pada pasien sepsis digunakan analisa statistik

Spearmans rho correlation test.

Dikatakan signifikan bila p< 0,05.

3.8. Kerangka kerja operasional

Pasien Sepsis Kriteria inklusi berdasarkan kriteria ACCP Dan SCCM

Kriteria eksklusi : Sepsis dengan: - Hb < 5 g/dl

- pancreatitis - Ca thyroid Pemeriksaan: - infeksi jamur - PCT - Darah lengkap


BAB IV

HASIL PENELITIAN Selama periode Januari 2007 sampai dengan Mei 2007 telah

dilakukan penelitian secara cross sectional dengan memeriksa kadar PCT

pada 13 orang penderita sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif RSUP

H.Adam Malik Medan yang bekerjasama dengan Departemen Anestesiologi

dan Reanimasi FK-USU / RSUP H.Adam Malik Medan dan sebagai kontrol 9

orang normal.

Pada awalnya populasi penelitian sebanyak 25 orang dengan

perincian 16 orang penderita sepsis dan 9 orang kontrol normal. Dari 16

orang penderita sepsis ini, 3 orang dikeluarkan dari penelitian karena tidak

memenuhi persyaratan berdasarkan kriteria eksklusi (Hb < 5 gr/dl). Semua

populasi sepsis memenuhi kriteria sepsis dari ACCP dan SCCM, yaitu di

diagnosa sebagai sepsis apabila dijumpai dua atau lebih dari keadaan

berikut: (1) demam (> 380 C) atau hipotermi (< 360 C), (2) takipnue (RR> 24 x

/ menit), (3) takikardia (HR > 90 x / menit), (4) leukositosis (>12.000/L),

leukopenia (10 % neutrofil batang, yang dibuktikan atau

diduga penyebabnya kuman. Dan didiagnosa sebagai septic shock apabila

dijumpai penderita sepsis dengan hipotensi (TD sistolik

< 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari TD normal pasien) yang tidak

respon dengan resusitasi cairan, bersama dengan disfungsi organ.29,30

Dari 13 orang penderita sepsis didapati:

8 orang memenuhi 4 kriteria sepsis tersebut diatas.


3 orang memenuhi 3 kriteria sepsis yaitu: RR > 24 x/menit, HR > 90 x/menit dan Leukosit >12.000/L.

2 orang memenuhi 2 kriteria sepsis, yaitu: - 1 orang dengan RR > 24 x/menit dan HR > 90 x/menit.

- 1 orang dengan HR > 90 x/menit dan temperatur < 360 C

Dari hasil penelitian didapatkan penderita sepsis 5 orang perempuan

(38,5 %) dan 8 orang laki-laki (61,5%), sedangkan pada kontrol dijumpai 5

orang perempuan (55,6 %) dan 4 orang laki-laki

(44,4 %). Hasil uji statistik dengan uji Chi Square diperoleh p > 0,05 artinya

sebaran sampel penderita sepsis dan kontrol antara perempuan dan laki-laki

tidak beda bermakna.


Pada gambar 3 terlihat bahwa pada pasien sepsis dengan kadar PCT

>10 ng/ml sebanyak 6 orang (46,2%), dan PCT > 2 ng/ml sebanyak

5 orang (38,5%), PCT > 0,5 ng/ml sebanyak 2 orang (15,4%). Pada kelompok

kontrol kadar PCT semuanya < 0,5 ng/ml yaitu sebanyak

9 orang (100%).

Tabel 1. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis

Sepsis Sepsis berat Septic shock p value PCT (ng/ml) n % n % n % >10 > 2 > 0,5

2 3 2

15,4 23,1 15,4

1 1 0

7,7 7.7 0

3 1 0

23,1 7,7 0,524 0

Jumlah 7 53,8 2 15,4 4 30,8

Ket: n ; jumlah pasien penelitian P signifikan bila 0,05

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

0.5 >2 > 10Kadar PCT

Gambar 3. Tingkatan kadar PCT pada populasi penelitian


Gambar 4. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis

0 0.5

1 1.5

2 2.5

3 3.5

Sepsis Sepsis berat Sepsis Shock Tingkatan sepsis

>0.5 >2 >10

Pada tabel 1 dan gambar 4 terlihat kadar PCT >10 ng/ml pada pasien

sepsis sebanyak 2 orang (15,4%), pada sepsis berat sebanyak

1 orang (7,7%) dan pada septic shock sebanyak 3 orang (23,1%). Sedangkan

kadar PCT >2 ng/ml pada pasien sepsis sebanyak 3 orang (23,1%), pada

sepsis berat sebanyak 1 orang (7,7%) dan pada septic shock sebanyak 1

orang (7,7%). Kadar PCT >0,5 ng/ml hanya terdapat pada pasien sepsis

sebanyak 2 orang (15,4%). Hasil uji statistik dengan uji Chi Square diperoleh

P > 0,05 artinya kadar PCT tidak beda bermakna antara penderita sepsis,

sepsis berat dan septic shock.


Gambar 5. Perbandingan Leukosit pada kelompok sepsis dan kontrol

P

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0


10.0

5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0

Leukosit

Gambar 6. Korelasi antara kadar PCT dan leukosit

PCT

ObservedLinear

r = 0,588

Gambar ini menunjukkan korelasi berbanding lurus antara kadar PCT

dan leukosit pada pasien sepsis dengan coefficient of correlation,

r = 0,588, p=0,034.

Gambar 7. Perbandingan LED pada kelompok sepsis dan kontrol P

0.0

2.0

4.0

6.0

Gambar 8. Korelasi antara kadar PCT dan LED


8.0

10.0

20 40 60 80 100 120

LED

PCT

ObservedLinear

r = 0,323

Gambar ini menunjukkan korelasi yang lemah antara kadar PCT

dengan LED pada pasien sepsis dengan coefficient of correlation,

r = 0,323 dan p= 0,281.

Gambar 9. Perbandingan Hemoglobin pada kelompok sepsis dan

Kontrol

P

Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa leukosit pada penderita sepsis

berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai p < 0,05. Sedangkan LED pada

penderita sepsis tidak berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai

p > 0,05.


BAB V

PEMBAHASAN

Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi

ditandai dengan demam, takikardia, takipnue dan leukositosis atau

leukopenia. Sepsis juga merupakan proses infeksi dan inflamasi yang

kompleks dimulai dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin, sehingga

terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi

komplemen dan netrofil. Proses ini mengakibatkan terjadinya disfungsi dan

kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit, sehingga terjadi

gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ

multipel.1 Belakangan ini dikenal suatu pemeriksaan terbaru yaitu

procalcitonin yang merupakan serangkaian protein yang muncul karena

proses inflamasi.1,2,3,5 Kadar PCT meningkat seiring dengan peningkatan

beratnya respon inflamasi terhadap infeksi.3

Pada gambar 3 terlihat bahwa semua pasien sepsis yang jumlahnya

13 orang (laki-laki 8 orang [61,5%] dan perempuan 5 orang [38,5%]) memiliki

kadar PCT > 0,5 ng/ml, sedangkan pada kelompok kontrol kadar PCT < 0,5

ng/ml.

Nilai > 0,5 ng/ml adalah batas untuk menyatakan nilai abnormal yang

artinya ada proses inflamasi dengan manifestasi sistemik yang disebabkan

oleh infeksi. Peningkatan kadar PCT pada 13 orang yang menderita sepsis

(PCT > 0,5 ng/ml), kemungkinan karena PCT distimulasi karena ada proses

inflamasi, sehingga konsentrasinya akan meningkat pada infeksi bakteri


sistemik. Peningkatan tersebut dapat terjadi karena gagalnya proteolisis

spesifik sehingga terjadi peningkatan konsentrasi dari protein precursor,

dalam hal ini fragmen PCT yang merupakan precursor dari calcitonin

berakumulasi dalam plasma. Stimulasi utama dari PCT adalah endotoksin

dari bakteri (lipopolisakarida) dan produksi dari PCT diduga berasal dari sel

neuroendokrin di jaringan paru atau usus dan sedikit dari sel-sel limfosit dan

monosit. 15,19

Hasil yang sama diperoleh oleh peneliti lain terhadap pasien-pasien di

ICU yang terdiri dari pasien SIRS, sepsis, sepsis berat dan septic shock yang

mendapatkan kadar PCT semakin meningkat pada pasien dengan sepsis,

sepsis berat dan septic shock, sedangkan pada SIRS tidak didapati

peningkatan kadar PCT.12,39,40

Pada infeksi virus tidak terjadi peningkatan kadar PCT walaupun

infeksi virus yang berat, pada kasus HIV, pada infeksi cytomegalovirus

maupun hepatitis B karena tidak didapati substans lipopolisakarida. Kadar

PCT merupakan suatu tanda untuk membedakan antara infeksi yang

disebabkan oleh bakteri dengan non bakteri.1,15,19

Pada gambar 4 terlihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna kadar

PCT pada masing-masing tingkatan sepsis, hal ini berbeda dengan hasil

yang diperoleh oleh FM. Brunkhorst yang mendapatkan hasil berbeda cukup

signifikan pada masing-masing tingkatan sepsis. Hal ini kemungkinan karena

metode pemeriksaan yang berbeda, dimana FM. Brunkhorst dan kawan-

kawan memakai metode immunoluminometric assay yang hasilnya jelas

sangat akurat, sedangkan pada penelitian ini memakai metode


immunokromatografi (semi kuantitatif) yang sudah ditetapkan batasan nilai

berupa 0,5 ng/ml ; >2 ng/ml dan

>10 ng/ml, atau juga kemungkinan karena jumlah sampel pada penelitian ini

relatif sedikit.

Pada penelitian ini didapat perbedaan bermakna antara jumlah

leukosit antara pasien sepsis dan kontrol (p

Walaupun adanya peningkatan LED, namun tidak didapati korelasi

antara peningkatan kadar PCT dengan peningkatan LED (gambar 8). Hal ini

kemungkinan karena peningkatan LED bisa disebabkan oleh keadaan lain

diluar infeksi/sepsis, seperti pada penyakit-penyakit inflamasi, penyakit

kolagen, pada paraproteinemia maupun neoplastic disease. Oleh karena itu

peningkatan LED tidak spesifik untuk pasien sepsis.44,45,46

Pada gambar 9 didapati perbedaan bermakna antara kadar

Hemoglobin pada pasien sepsis dan kontrol. Pada penelitian ini 11 pasien

dari 13 pasien sepsis dengan status Hb dalam kategori anemia.(menurut

klasifikasi WHO: laki-laki Hb

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

1. Pada pasien sepsis dijumpai peningkatan kadar PCT yang

bermakna dibandingkan dengan kontrol normal.

2. Penelitian ini membuktikan bahwa kadar PCT hanya meningkat pada

penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri akut secara sistemik.

3. Terdapat perbedaan bermakna pada leukosit dan LED pada

Kelompok sepsis dengan kontrol.

4. Peningkatan kadar PCT dapat dijadikan untuk menegakkan diagnosa

sepsis secara dini dan untuk menilai keparahan penyakit.

6.2 Saran

1. Perlu dilakukan penelitian cross sectional yang lebih lanjut tentang

kadar PCT dengan jumlah sampel yang lebih banyak.

2. Perlu dilakukan pemeriksaan kadar PCT pada penderita sepsis agar

dapat mengetahui prognosa dari penyakit.


DAFTAR PUSTAKA

1. Pohan HT, Pemeriksaan Procalcitonin untuk Diagnosis Infeksi Berat,

dalam. Pohan HT, Widodo D editor, Penyakit Infeksi. Jakarta: FKUI;

2004. hal: 32-9

2. Meisner M, Brunkhorst FM, Reith H, Schmidt J, et al. Clinical

Experiences with a New Semi-Quantitative Solid Phase Immunoassay

for Rapid Measurement of Procalcitonin. Clin Chem Lab Med, 2000; 38

(10): 989-95

3. Vienna. Procalcitonin- a New Marker of The Systemic Inflammatory

Response to Infections. Klinik Fur Anasthesiaologie und Intensiv

Therapie Jena, Germany. April 2, 2000

4. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum Procalcitonin and

C-Reaktive Protein Levels as Marker of Bacterial Infection : A

Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases,

2004; 39: 206 - 17

5. Balci C, Sungurtekin H, Gurses E, et al. Usefulness of Procalcitonin for

Diagnosis of Sepsis in The Intensive Care Unit. Critical Care, 2003, 7:

85-90

6. Hatherill M, Tibby SM, Sykes K, et al. Diagnostic Marker of Infection:

Comparison of Procalcitonin with C-Reaktive Protein and Leucocyte

Count. Arch Dis Child, 1999; 81: 417-421.


7. O'Connor E, Venkatesh B, lipman J, et al. Procalcitonin in Critical

Illness. Critical Care and Resuscitation. 2001; 3: 236-243

8. Delevaux I, Andre M, Colombier M, et al. Can Procalcitonin

Measurement Help in Differentiating Between Bacterial Infection and

Other Kinds of Inflammatory Processes ?. Ann Rheum Dis, 2003; 62:

337 340.

9. Raghavan M, Marik PE. Management of Sepsis During the Early

Golden Hours. The Journal of Emergency Medicine, 2006, Vol 31,

No.2. pp.185- 99

10. Meisner M. Biomarkers of Sepsis : Clinically Useful ?. Current

Opinion in Critical Care, 2005, 11: 473 480.

11. Ugarte D, Silva E, Mercon D, et al. Procalcitonin Used a Marker of

Infection In the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 1999;

27: 498-504.

12. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, et al. Procalcitonin

For Early Diagnosis and Differentiation of SIRS, Sepsis, Severe

Sepsis, and Septic Shock. Jour. Intensive Care Med .2000 : 26;

s148-s152

13. Poulton B. Advances in the Management of Sepsis: the

Randomized Controlled Trials Behind the Surviving Sepsis

Campaign Recommendations. (review). International Journal of

Antimicrobial Agents 27.(2006). 97-101


14. Meisner M, Schaikowsky k, Schmidt J, et al. Procalcitonin

(PCT) Indications for a New Diagnostic Parameter of Severe

Bacterial Infection and Sepsis in Tansplantation,

Immunosupression and Cardiac Assist Devices. In :

Cardiovascular Engineering. 1996:1;67-76

15. Whicher J, Bienvenu J, Monneret G. Procalcitonin as an Acute

Phase Marker. Ann Clin Biochem. 2001; 38: 483-493.

16. Flores Juan C, Quiros Alfredo B, Asensio J, et al. Serum

Procalcitonin in Children with Suspected Sepsis : A Comparison

with C-Reaktive Protein And Neutrophil Count. Pediatr Crit Care

Med 2003, Vol 4, no 2.

17. Rau B, Kruger CM, Schilling MK. Procalcitonin:Improved

Biochemical Severity Stratification and Post Operative Monitoring in

Severe Abdominal Inflammation and Sepsis. Langenbecks Arch

Surg, 2004; 389: 134-144.

18. Melzi Gian V, Merlini G, Finazzi S, et al. Procalcitonin Is not a

Reliable Marker for the Assessment of Severity in Acute

Pancreatitis Without Infectious Complications. Clinical Chemistry,

2000; 46: 428-430

19. Meisner M. Pathobiochemistry and Clinical Use of Procalcitonin.

Clinica Chimica Acta. 2002; 323: 17-29

20. Miller B, Berker KL. Procalcitonin: How a Hormone Became a

Marker and Mediator of Sepsis. Swiss Med WKLY.2001;131 :

595-602


21. Dandona P, Nix D, Wilson MF, et al. Procalcitonin Increase after

Endotoxin Injection in Normal Subjects. Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism. 1994; 79:1605-08

22. Nylen ES, Whang KT, Snider RHJ, et al. Mortality is Increased by

Procalcitonin and Decresed by an Antiserum Reactive to PCT in

Experimental Sepsis. Crit Care Med, 1998; 26: 1001-1006

23. Reith HB, Mittelkotter U, Wagner R, et al. Procalcitonin (PCT) in

Patients with Abdominal Sepsis. Intensive Care Med. 2000; 26:

S165-S169.

24. Gendrel D, Raymond J, Coste J, et al. Comparison of Procalcitonin

with C-reaktive Protein, Interleukin 6 and Interferon-Alpha for

Differentiation of Bacterial vs Viral Infections. Pediatr Infect Dis J.

1999; 18:875-81.

25. Meisner M, Tschaikowsky K, Schabel S, et al. PCT - Influence of

Temperature, Storage, Anticoagulation and Arterial or Venous

Asservation Of Blood Samples on Procalcitonin Concentrations.

Eur J. Clin Chem. Clin Biochem, 1997;35 (8): 597-601

26. Gendrel D, Raymond J, Assicot M, et al. Measurement of

Procalcitonin Levels in Children with Bacterial or Viral

Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 1997; 24: 1240-42

27. Hammer C, Hobel G, Hamme S, et al. Diagnosis and

Monitoring of Inflammatory Events in Transplant Patients.In:Trull

Ak, Demers LM, Holt DW, et al. Biomarkers of Disease An

Evidence-Based Approach Cambridge University Press, Cambridge


United Kingdom. 2002 : 474-481

28. Lopez AF, Cubells CL, Garcia JJ, Pou JF. Procalcitonin In Pediatric

Emergency Departments for the Early Diagnosis of Invasive

Bacterial Infections in Febrile Infants: Results of a Multicenter Study

and Utility of a Rapid Qualitative Test for This Marker. Pediatric

Infectious Disease Journal, 2003; 22: 895-903

29. Assicot M, Mackensen A, Petitjean S, et al. Induction of Circulating

Procalcitonin Following Intravenous Administration of Endotoxin in

Humans. Abstract International Conference on Endotoxins

Amsterdam IV. 17.5.1993

30. Balk RA. Severe Sepsis and Septic Shock, Definition,

Epidemiology and Clinical Manifestation. Crit Care Clin, 2000;16 (2)

179-92

31. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

Medicine Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ

Failure and Guidelines for The Use of InnovativeTherapies in

Sepsis. Critical Care Medicine, 1992. Vol 20 no 6

32. Levy Mm, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001/SCCM/ESICM/ACCP/

ATS/SIS/International Sepsis Definitions Conference. Crit Care

Med, 2003; 31:1250-1256

33. Delinger RP. Surviving Sepsis Compaign Guidelines for

Management of Severe Sepsis and septic Shock. Crit Care Med,

2004; 32: 858-873


34. Martin GS, Manino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of

Sepsis inThe United States From 1979 Through 2000, N Engl J.

Med, 2003; 348:1546-1554

35. Bloch KC. Infectious Diseases In : Mc Phee SJ, Ganong WF.

Pathophysiology of Disease. Fifth Edition. New York. P:83-84

36. Appelmelk Bj, Lynn WA.The Cause of Sepsis: Bacterial Cell

Component That Trigger the Cytokine Cascade. In: Dhainaut JF,

Thijs L, Park G, Editors, Septic Shock. London. WB Saunders

Co.2000. p. 21-39

37. Hack CE, Thijs L. Role of Inflammatory Mediators in Sepsis. In:

Dhainaut JF Thijs L, Park G, eds. Septic Shock. London.WB

Saunders Co. 2000. Page. 41-127

38. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Value of Procalcitonin Quick

Test in The Differentiation Between Sterile and Infected Forms of

Acute Pancreatitis. Hepato-Gastroenterology 2005; 52: 243 245.

39. Han Yong Y, Doughty LA, Kofos D, et al. Procalcitonin Is

Persistently Increased Among Children with Poor Outcome from

Bacterial Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2003, vol 4, No 1.

40. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High Serum Procalcitonin

Concentrations In Patients with Sepsis and Infection. The Lancet,

February 1993, Vol. 341. No. 8844, Page 515518.

41. Siti Boedina Kresno. Unsur-unsur Yang Berperan Dalam Reaksi

Imunologik. Dalam :Imunologi: Diagnosis dan Prosedur

Laboratorium. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2001 : Hal: 14-38.


42. Siti Boedina Kresno. Darah Lengkap. Dalam: Pengantar Hematologi

Dan Imunohematologi. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1988 :26-29.

43. Henry JB. High White Blood Cell Counts, In : Clinical Diagnosis and

Management. 19 th ed. WB. Saunders. 2003; 81

44. Ronald AS, Richard AM. Laju Endap Darah. Dalam : Tinjauan Klinis

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, alih bahasa Brahm U, Edisi 11,

EGC, Jakarta. 2004: 62-63.

45, Isbister JP, Pittiglio D. Harmening. Interpretasi dan Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Abnormal. Dalam : Hematologi Klinik,

alih bahasa Ronardy DH. Penerbit Hipokrates, Jakarta.

1993: 236-238

46. Tierney LM, Stephen JM, Papadakis MA. Anemia. Dalam: Diagnosis

Dan Terapi Kedokteran. Alih bahasa: Abdul Gofir. Salemba Medika

Jakarta. 2003: 63-69.

47. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Perubahan Hematologi pada

Penyakit Sistemik. Dalam : Kapita Selekta Hematologi, alih bahasa

Iyana Setiawan. Edisi 4. EGC. Jakarta. 2005. Hal: 272-273

48. Ganz T. Anemia of Chronic Disease. In : Lichtman MA, Beutler E,

Kipps TJ. ed. Williams Hematology. 7th ed. New York :

Mac Graw-Hill. 2006 : 565-66.


Lampiran 1

STATUS PASIEN No.MR :

Tanggal pemeriksaan :

1. Identitas pasien :

- Nama : Lk/Pr, Umur: Thn

- Suku/Bangsa : Agama :

- Pekerjaan :

2. Anamnesa :

- Riwayat penyakit :

- Riwayat obat-obatan :

- Rawatan hari ke :

3. Status present :

- Kesadaran :

- Nadi : x/menit

-Temperatur : 0C

-Tekanan darah : mmHg

- Pernafasan : x/menit

4. Pemeriksaan Fisik

Kepala :

Leher :


Thorak :

Abdomen :

Ekstremitas :

5. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap

- Hb : g/dl

- Ht : %

- LED : mm/jam

- Eritrosit : /mm3

- Lekosit : /mm3

- Trombosit : /mm3

- MCV : fl

- MCH : pg

- MCHC : g%

- Diftel :

- Morfologi :

# Eritrosit :

# Lekosit :

#Trombosit :

PCT


DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS:

N a m a : Dr. Cut Murzalina

Tempat / tanggal lahir : Medan, 09 Oktober 1973

Agama : Islam

Pekerjaan :Pegawai Negeri Sipil Dosen Fakultas

Kedokteran. Universitas Syiah Kuala NAD.

N I P : 132 233 197

Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b

Alamat : Jl. Meurebo No.2 Sektor Selatan Darussalam-

NAD

KELUARGA:

S u a m i : Ikhwan Wahyudi ST

A n a k : 1. Wana Rizky Andriasta

2. Nadial Karmi

3. Dhaifina Fildzah

PENDIDIKAN:

1. SD Negeri 82 Banda Aceh Tamat tahun 1986

2. SMP Negeri 13 Darussalam Banda Aceh Tamat tahun 1989

3. SMA Negeri 3 Banda Aceh Tamat tahun 1992


4. Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh Tamat tahun

2000

5.Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan,

mulai 2 Januari 2003 s/d sekarang.

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Darussalam

NAD dari Agustus 1997 s/d Sekarang.

2. Dosen Honor Pada Akademi Keperawatan Mona dari Januari 2001 s/d Mei

2002

PERKUMPULAN PROFESI

1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia ( IDI )

2. Anggota muda PDS-Patklin Cabang Medan

JOURNAL READING

1. Clinical pallor is useful to detect Severe Anemia in populations where

anemia is prevalent and severe

2. Salmonella sepsis caused by a plateled transfusion from a donor with a pet

snake

3. Serum leptin levels are associated with Tamoxifen Induced steatosis

4. In vitro susceptibility of staphylococci to chlorhexidine and antibiotic

5. Beneficial effect of high dietary fiber intake in patients with type 2 DM


TULISAN

1. Keanekaragaman Molekuler Virus Hepatitis B di Indonesia

2. Antimicrobial Susceptibility Testing

3. Acut Myelomonocytic Leukemia

4. Sirosis Hati

5. Proteus mirabilis pada OMSK sebelum dan sesudah mastoidektomi

6. Reaksi Imunologi pada Syndroma Stevens Johnson

7. Spektrophotometer dan Filterphotometer

8. Elektroda Ion Selektif

9. Pemantapan Kualitas di Bidang Kimia Klinik

10.Derajat Kemurnian

11.Statistik Laboratorium

12.Pengelolaan Laboratorium

13.Analisa Gas Darah

14.Serum Protein Elektrophoresis

KEGIATAN ILMIAH

1. Sebagai peserta pada Workshop Leukemia di Medan Maret 2004

2. Sebagai peserta pada The 8th International Congress of the Asian Society

of Clinical Pathology and Laboratory Medicine (ASCPaLM) di Medan

Desember 2004

3. Sebagai peserta pada workshop Fibrinogen Fibrin di Medan Desember

2004



4. Sebagai peserta pada Simposium PDS Patklin Recent Advances HIV in

Diagnostik di Medan September 2005

5. Sebagai pembicara dan peserta pada Pertemuan Ilmiah Tahunan IV

Patologi Klinik dengan judul ; Kadar Fibrinogen pada Penderita Hipertensi

di RSUP H. Adam Malik/ RSUP Pirngadi Medan di Malang, Jawa Timur

Nopember 2005

Unlock-08E00060

Documents

Transcript of Unlock-08E00060