PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDOKECAMATAN ASEMBAGUS

RT 02 RW 06 DESA ASEMBAGUSASEMBAGUS (68373)

Asembagus,………………………………20

Nomor : / / RT 02 RW 06 / /20

Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Kepada yth

Kepala desa asembagus

di-

A S E M B A G U S

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 02 RW 06 Desa Asembagus Kecamatan

Asembagus menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang beridentitas dibawah ini benar-

benar warga RT 02 RW 06 Desa Asembagus Kecamatan Asembagus :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Satus perkawinan :

Pekerjaan :

Kami mohon dengan hormat serta sangat kepada Pemerintah Desa Asembagus untuk dapatnya

memberikan surat keterangan………………………………………………………

Demikian, dan disampaikan terimakasih.

Ketua RT 02 RW 06

Desa Asembagus

H. Moh Sirto