SMF/Lab Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Jenis Ulkus dan Penatalaksanaannya(Ulkus Diabetik, Ulkus pada Kusta

& Ulkus Dekubitus)

Disusun Oleh

Emie Erliyani

04.45419.00209.09

Pembimbing

dr. Darwis Toena, Sp.KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada

SMF/Lab Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2011

1

Abstrak

Ulkus merupakan kerusakan jaringan yang melebihi stratum papilare. Ulkus sering terjadi pada ekstremitas. Dari 4 jenis ulkus pada tungkai, ulkus neurotopik yang sering ditemui sehari-hari dengan penyebab berupa diabetes mellitus dan kusta. Ulkus lain yang sering dialami pasien dengan adalah ulkus dekubitus, terutama bagi pasien yang mendapat tekanan dalam jangka waktu lama. Prognosis ketiga ulkus ini kurang baik karena sering residif, oleh karena itu perlu penatalaksanaan yang tepat. Ulkus diabetik, ulkus pada kusta dan ulkus dekubitus yang akan dibahas dalam makalah ini.

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang

ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan.1 Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi

(ekskoriasi mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah

maupun ekstremitas atas karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh

darah, kelainan saraf dan keganasan.2

Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris

dibedakan menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus

arteriosum dan ulkus tropikum.2 Di Amerika Serikat, hampir 2,5 juta orang menderita

ulkus kruris. Di negara tropis, insiden ulkus kruris didominasi oleh ulkus neurotropik dan

ulkus varikosum.3

Ulkus neurotropik sering disebabkan oleh penyakit tertentu seperti diabetes mellitus

(ulkus diabetik) dan Morbus Hansen (MH) atau kusta (ulkus pada Kusta). Seiring dengan

bertambahnya penderita diabetes mellitus maka insiden ulkus neurotropik akan

bertambah karena penderita diabetes mellitus berisiko 29x mengalami komplikasi ulkus

diabetika. Demikian pula dengan kejadian kusta. Berdasarkan laporan WHO pada tahun

2002 terdapat 12 ribu kasus kusta, 2003-14 ribu kasus dan semakin meningkat pada tahun

2007 mencapai 17 ribu kasus. Dan Indonesia menempati nomor ketiga di dunia setelah

India dan Brazil.4 Sedangkan ulkus yang dapat terjadi pada tempat manapun akibat tekanan

disebut ulkus dekubitus atau pressure ulcer. Ulkus dekubitus dialami oleh pasien yang

mendapat tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya

dalam jangka panjang.5

Ketiga ulkus (ulkus diabetik, ulkus pada kusta dan ulkus dekubitus) di atas merupakan

penyakit yang lazim ditemui dalam praktek dermatologi. Kelainan ini memiliki prognosis

yang kurang baik karena sering mengalami residif, bahkan untuk ulkus akibat kusta dapat

3

mengakibatkan deformitas. Oleh karena itu dibutuhkan penatalaksanaan yang baik agar

dapat meningkatkan kualitas hidup pasien seoptimal mungkin.

1.2Tujuan

Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi hingga

penatalaksanaan ulkus diabetik, ulkus pada kusta dan ulkus dekubitus.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus

2.1.1 Definisi

Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari

hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.6

2.1.2 Proses Terjadinya Ulkus

Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan anggota tubuh

lainnya sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan adaptasi pada tekanan yang

beragam tanpa terjadi kerusakan. Kolagen dan elastin merupakan dua komponen yang

memperkuat jaringan lunak. Secara fisiologis, jaringan mengalami tekanan yang

berlebihan maka akan memicu sel saraf untuk mengirimkan impuls ke otak. Tekanan

yang berlebihan akan diartikan sebagai nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk

mengistirahatkan daerah tersebut.7

Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin,

neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang menyebabkan

edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler yang menyuplai nutrisi

sehingga jaringan dapat mengalami kematian. Kematian jaringan ini justru akan

semakin meningkatkan pelepasan mediator inflamasi. Kulit memberikan tekanan

internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris dan radang tersebut. 7

2.1.3 Proses Penyembuhan Ulkus

Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:

1. Fase aktif ( ± 1 minggu)

Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya monosit akan

memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses ini berlangsung

hingga mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran proses ini ke dalam

jaringan menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam. Undermined edge dianggap

sebagai tanda khas ulkus yang masih aktif. 7

Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan aroma

tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan tersebut, maka

5

Gambar 2.1 Tahap Penyembuhan Ulkusa. Fase aktif b. Fase prolifersi c. Fase maturasi atau remodelling

(a) (b) (c)

disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril. Selanjutnya, sel dan

partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang jika mengeras

dinamakan eschar. 7

2. Fase proliferasi

Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan granulasi

merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan fibroblast) dan

saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai drainase) yang membentuk

matriks granulasi yang turut menjadi lini pertahanan terhadap infeksi. Jaringan

granulasi terus diproduksi sampai kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini

tampak epitelisasi di mana terbentuk tepi luka yang semakin landai. 7

3. Fase maturasi atau remodelling

Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk. 7

6

2.3.4 Menilai Luas Ulkus

Di samping itu, tiga hal yang perlu dinilai untuk menentukan intervensi yang

akan diberikan pada ulkus tersebut adalah tepi ulkus, dasar ulkus dan jenis

discharge.

Berikut Interpretasi dari ketiganya :

7

8

2.3.5 Jenis Ulkus8

Yang termasuk dalam golongan ulkus kulit ini adalah:

1. Ulkus neurotropik

2. Ulku varikosus

3. Ulkus arterial

4. Ulkus bakteriil

5. Ulkus mikotik

6. Ulkus karsinogenik

Dalam makalah ini akan lebih banyak membahas ulkus neurotropik.

Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena

neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus

neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik.

Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki

karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.

Etiologi ulkus neurotropik

Penyakit sistemkik yang erring menyebabkan ulkus neurotrofik:

1. Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)

2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)

9

Gambar 2.2

Tempat dan luas

penahan beban di kaki

3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)

4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)

5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)

6. Amiloidosis

7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli

bakteriil

8. Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal,

seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic

syndrome)

9. Neuropathi sensorik

a. Congenital

b. Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard

Diagnosis banding ulkus neurotropik adalah Kalositis/osteomielitis, ulkus

karena iskemia vaskuler, ulkus dari TB kutis, guma lues, neoplasma, klavus yang

mengalami ulserasi, ulkus sinar rontgen, mikosis profunda.8

2.2 Ulkus Diabetik

2.2.1 Definisi

Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat

berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.9,10

2.2.2 Epidemiologi

Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko

amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sedangkan

prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%,

angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit

yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Di RSCM data pada tahun 2003,

masalah ulkus diabetika merupakan masalah serius, sebagian besar penderia diabetes

mellitus dirawat karena mengalami ulkus diabetik. Angka kematian dan angka

10

amputasi masih cukup tinggi, masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM

paska amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan

meninggal dalam 3 tahun. 9,10

2.2.3 Patogenesis Ulkus diabetik

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah

ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias

yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 9

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi

komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena

adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang,

penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat

berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi

trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. 9,10

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan

darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan

adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan

menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis

pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan

selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari

ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri

menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh

darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena

berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman,

dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan

berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes

mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering

terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari

tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. 9,10

Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika

intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan

pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga

11

mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang

mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali

akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan

oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang

menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian

jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. 9,10

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit

menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi

lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang

akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar

kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar

jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi

peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi

pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh

darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya

rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan

terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan

menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya

terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki

atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali

menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang

terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada

infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-

bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi

akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri

yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik

Staphylococcus atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens,

Clostridium novy, dan Clostridium septikum. 9,10

2.2.4 Klasifikasi Ulkus Diabetika

Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari

6 tingkatan :

12

0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian

depan kaki atau tumit.

5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. 9,10

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine :

Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat

Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

2.2.5 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat,

sensasi rasa berkurang. kerusakan Jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri

dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta

kulit kering. 9,10

2.2.6 Diagnosis Ulkus diabetika

Diagnosis ulkus diabetika ditegakkan dengan:

a. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh

pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut

nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. 9,10

b. Pemeriksaan Penunjang

X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus

diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. 9,10

2.2.7 Penatalaksanaan

1. Pengendalian Diabetes

Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan melakukan

manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena

13

kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga menderita mal nutrisi,

penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. 9,10

        DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya

berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus

diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik

diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak

dihambat. 9,10

        Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non

farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru

bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya

yaitu dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis. 9,10

2. Penanganan Ulkus diabetikum

a. Strategi pencegahan

Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya

luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien,

perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat

melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan

sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau

sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko tinggi

adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang

tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar. 9,10

b. Penanganan Ulkus Diabetik

Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan,

yaitu:

Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien

tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.

Tingkat I : Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang

infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat II : Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil

kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.

14

TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi

sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik

parenteral yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi

sebagaian atau seluruh kaki. 9,10

2.3 Ulkus pada Kusta

2.3.1 Definisi & Distribusi ulkus

Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki yang

paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan

(ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Pada lokasi ini, ulkus

lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral, sekitar

30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan kepala

metatarsal.7,11

2.3.2 Epidemiologi

Data dari Departemen Kesehatan (Depkes)/Kemenkes, secara nasional Indonesia

sudah mencapai angka eliminasi kusta pada tahun 2000 lalu. Terdapat sekitar 20.000

kasus baru ditemukan setiap tahun atau sekitar 2 sampai 3 orang setiap jam atau 40 -

80 orang setiap harinya. Di Etiophia, dari 75 orang penderita kusta, 43 berkembang

menjadi ulkus pada pedis. 7,11

2.3.3 Patogenesis

Tiga penyebab terjadinya ulkus :

1. berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil

2. infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif

3. infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering atau

terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki

Penyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan

penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang

disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan tidak

mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara progresif.

Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati :

15

a. tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat yang

menerima tekanan

b. tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul bula

nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak.

c. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar.

Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat dikenali

dengan meningkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan hangat pada

daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan kemungkinan timbul

bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus tersembunyi dapat dikenali

dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap ketiga radang menjadi jelas.11

Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura

kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus

peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus. Tanpa melihat asalnya,

selanjutnya ulkus memiliki sifat yang sama yaitu sulit untuk sembuh, mudah kambuh

dan merusak jaringan lunak dan skeleton kaki secara progresif. Ulkus plantar akibat

trauma dan fisura dapat dicegah dengan melindungi telapak kaki dari luka dan

perawatan diri yang teratur. 7,11

2.3.5 Klasifikasi Ulkus

Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu

a. Ulkus akut

Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan peradangan

akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan dasarnya kotor. Mungkin

dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta gejala infeksi akut seperti demam,

leukositosis dsb.

b. Ulkus kronik

Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan

jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan

granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda menyembuh.

c. Ulkus complicated

16

Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang

kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik, sebagai

akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon.

d. ulkus rekuren. 7,11

2.3.6 Penatalaksanaan

Tahap ulkus mengancam biasanya terlewati, dan bila diketahui maka kaki harus

diistirahatkan secara absolut (tidak boleh menahan beban, berjalan atau duduk) dan

dilakukan elevasi selama 48-72 jam, untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut.

Penderita diinstruksikan untuk melakukan perawatan diri dan memakai alas kaki. 7,11

Bila ditemukan bula nekrosis, pemecahan bula harus dihindari, dan bila

terpaksa dilakukan dapat dilakukan dengan cara ditusuk dan kulit yang terluka ditutup

dengan kasa steril. Penderita juga dinstruksikan untuk melakukan perawatan diri dan

menggunakan alas kaki pelindung. 7,11

Ketika sudah terjadi ulkus yang terbuka, harus ditentukan apakah ulkus

tersebut akut, kronik, dengan komplikasi atau rekuren. Pada ulkus akut diusahakan

secepatnya mengontrol infeksi dan meminimalkan kerusakan jaringan. Tirah baring,

elevasi tungkai, irigasi serta pemakaian antibiotika bila diperlukan. Tindakan pada

kasus ini terbatas hanya untuk mengambil jaringan yang benar-benar mati dan

prosedur drainase, yang harus dilakukan secara hati-hati. Setelah 10 hari, keadaan

dievaluasi kembali. 7,11

Ulkus kronik tanpa komplikasi sulit untuk sembuh karena penderita terus

berjalan dan terjadi proses pemecahan jaringan granulasi. Tujuan pengobatan pada

tahap ini adalah melindungi ulkus selama berjalan dan membiarkan ulkus menyembuh

tanpa interfensi. Ini dapat dicapai dengan menutup luka dengan pembalut plester dan

penderita diperbolehkan berjalan setelah jaringan mengeras. Biasanya dalam waktu 6

minggu ulkus mulai membaik. Terkadang diperlukan perawatan 6 minggu lagi untuk

mendapatkan hasil kesembuhan yang nyata. 7,11

Setelah mengangkat pembalut penderita harus melakukan perawatan diri dan

memakai alas kaki pelindung. Untuk ulkus superfisial, pembalut plester dapat diganti

dengan plester yang mengandung zinc oksida. Plester diganti bila diperlukan misalnya

bila terdapat eksudat atau terlepas. Plester dipakai sampai 2 minggu setelah luka

17

menyembuh. Selama itu, jalan harus dibatasi dan penderita harus memakai alas kaki

pelindung bila berjalan. Bila ulkus luas dan bersih penyembuhan dapat dipercepat

dengan melakukan tandur kulit dan dibalut selama 4 minggu untuk melindungi tandur.

Terkadang ulkus sulit menyembuh karena aliran darah ke telapak kaki berkurang dari

yang seharusnya. Pada kasus seperti ini dapat dilakukan dekompresi neurovaskular

tibialis posterior. 7,11

Seperti telah disebutkan terdahulu, komplikasi yang sering terajadi adalah

infeksi pada jaringan yang lebih dalam. Pada kasus seperti ini, bila terdapat fase akut

diterapi seperti ulkus akut. Bila sudah teratasi, dilakukan evaluasi untuk

mengidentifikasi komplikasi yang timbul. Debridement dilakukan untuk infeksi yang

lebih dalam. Beberapa hari setelah prosedur ini dilakukan, ulkus dirawat seperti ulkus

tanpa komplikasi. Pada kasus ulkus seperti bunga kol harus dilakukan pemeriksaan

histopatologi untuk menentukan ganas tidaknya. Dilakukan eksisi lokal, dan bila

diperlukan dilakukan amputasi. Bila terdapat ulkus dan deformitas, ulkus

disembuhkan dahulu, baru kemudian dilakukan koreksi deformitas. 7,11

Pencegahan kekambuhan

Tujuan penatalaksanaan ulkus plantar adalah menyembuhkan ulkus dan mencegah

ulkus kambuh. Ulkus sering kambuh karena terdapat faktor dasar (kehilangan

sensibilitas, paralisis otot intrinsik dan terus dipakai berjalan); skar yang terbentuk

pada ulkus sebelumnya tidak dapat menahan tekanan selama berjalan; dan skar

mendapat tekanan yang lebih besar karena adanya deformitas serta flare up infeksi

yang terletak di dalam. 7,11

Pencegahan ulkus menjadi rekuren dengan cara :

a) mengurangi tekanan selama berjalan dan menggunakan alas kaki pelindung

b) eradikasi infeksi yang terletak pada struktur yang lebih dalam

c) meningkatkan kualitas skar

d) mengurangi beban pada skar dengan cara modifikasi alas kaki dan melakukan

prosedur tindakan pembedahan.

Indikasi amputasi jika:

a. SCC

b. Flail foot

18

c. Fixed deformity

d. Unhealthy stump

2.4 Ulkus Dekubitus

2.4.1 Definisi dan distribusi

Dekubitus berasal dari bahsa latin “decumbere” yang artinya berbaring. Ulkus Dekubitus

(Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat

kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol,

dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,

pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 % ulkus dekubitus terjadi

pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di tungkai.12

2.4.2 Patogenesis

Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat badan seseorang

seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir 32mmHg. Pasien yang

memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka tekanan ini tidak terjadi karena

ada tekanan pada daerah tertentu mersang seseorang untuk melakukan perubahan

posisi.13

Saat tekanan dari beberapa permukaan, seperti matras atau kursi berlangsung

terus-menerus kerusakan akan terjadi yang dimulai dari kulit, lalu berkembang pada

pembuluh darah, jarungan subkutan, otot bahkan tulang. Ini disebut the top-to-bottom

model of pressure ulcer development.13

Terdapat pula hipotesis lain yaitu bottom-to-top model hypothesizes dimana ulkus

berkembang lebih dahulu pada daerah terdekat dengan tulang yang tertekan, kemudian ke

otot, lemak subkutan dan pembuluh darah, sebelum akhirnya Nampak di permukaan kulit. 13

19

Gambar 2.3 Daerah pada tubuh yang berpotensi ulkus dekubitus

2.4.3 Klasifikasi Ulkus Dekubitus13

Stage Definition Explanatory notes

l 

Observable pressure-related alteration(s) of

intact skin whose indicators as compared to

the adjacent or opposite area on the body may

include changes in one or more of the

following:

skin temperature (warmth or

coolness)

tissue consistency (firm or boggy feel)

sensation (pain/itching).

 

The ulcer appears as a defined area of persistent

redness in lightly pigmented skin; in darker skin tones it

may appear with persistent red, blue and/or purple

hues. 

ll Partial-thickness skin loss involving epidermis

and/or dermis.  

The pressure ulcer is superficial and presents clinically

as an abrasion, blister or shallow crater. (Note: such

superficial presentations may also represent a non-

pressure related injury due to friction and excessive

moisture as a result of, for example, incontinence,

wound drainage, perspiration.) 

lll  Full-thickness skin loss involving damage or

necrosis to subcutaneous tissue and extending

The ulcer presents clinically as a deep crater with or

without undermining of the adjacent tissue. 

20

down to, but not through, the underlying

fascia. 

lV 

Full-thickness skin loss with extensive

destruction, tissue necrosis or damage to

muscle, bone, or supporting structures (for

example tendon or joint capsule). 

Undermining and sinus tracts may also be associated

with Stage IV pressure ulcers. 

Beberapa hal yang dapat menjadi faktor resiko dari terbentuknya ulkus dekubitus

adalah tekanan, friksi dan shear.

21

2.4.4 Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:

1. Mengurangi tekanan

a. Reposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam,

b. Alas pengaman (protective padding)

c. Support surfaces

2. Perawatan ulkus (cleaning & dressing)

3. Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition

Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang sesuai (Silver

Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole). Bacitracin (AK-tracin), polymyxin

B dengan bacitracin (Polysporin), dan kombinasi neomycin, bacitracin dan

polymyxin B (Neosporin) dapat digunakan untuk infeksi kulit.14

Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB < 80% BB ideal.

Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi pemberian protein 1.25 s.d. 1.5

g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam 3 dosis/hari) ataupun dengn pemberian

vitamin C 1g/hari. Disarankan untuk banyak minum air putih setiap kali dilakukan

reposisi.13

4. Terapi tambahan atau bedah

e)

22

Daftar Pustaka

1. Hartanto H dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC, 2006; 2326.2. Sularsito SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247.3. Lin P, Philips t. Ulcers. In: Bolognia JL et al, eds. Dermatology. Volume 2. London:

Mosby, 2003; 1631-48.4. Fajriandi. Kusta di Indonesia Belum Tuntas, [online] 2010, [diakses pada 10 April

2011] www. f ajriandi'sblog.htm 5. Anonim. Ulkus Dekubitus (Bedsores), [online] 2010, [diakses pada 14 April 2011]

www.medicastore.com 6. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In:

Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 18.

7. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001.

8. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000; 280.

9. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis]

10. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.

11. Marison. Ulkus Plantar Pedis pada Kusta, [online] 2008, [diakses pada 10 April 2011] www. marisonhaji 'sblog.htm

12. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical Factor. In: Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42.

13. Catherine Anne Sharp. A Discourse on Pressure Ulcer Physiology: the Implications of Repositioning and Staging, [online], 2005, [diakses pada 30 Maret 2011] http://www.worldwidewounds.com/2005/october/Sharp/Discourse-On-Pressure-Ulcer-Physiology.html

14. Anonim. Skin Ulcers, Bedsores, Decubitus Ulcer, Leg Ulcer, Pressure Ulcer, Venous Ulcer, [online’, 2010, [diakses pada 30 Maret 11] www.truestarhealth.com

23