PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN ULKUS MARJOLIN

REGIO HEMITHORAX POSTERIOR DEXTRA

Oleh:

Nimas Ayu Suri Patriya G99131057

Pembimbing:

dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.W

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Ngaliyan RT.04/ RW.01 Lalung,

Karanganyar, Jawa Tengah

Pekerjaan : Swasta

Nomer RM : 01213397

Tanggal Masuk RS : 10 September 2013

Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2013

2. KELUHAN UTAMA

Luka dan nyeri pada punggung belakang kanan.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 6 bulan yang lalu timbul luka di punggung kanan. Luka

tersebut disertai nyeri. Awalnya luka kecil namun semakin lama luka

bertambah besar. Sekitar 25 tahun yang lalu pasien mengalami luka

bakar pada lokasi yang sama. Luka tersebut didapat akibat nyala api

dari minyak tanah yang tersiram ke tubuhnya.

Pasien tersebut kedokter umum dan oleh dokter umum pasien

dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : luka bakar 25 tahun ditempat yang sama.

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

6. ANAMNESIS SISTEMIK

a. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)

b. Mata : berkunang- kunang (-), pandangan kabur (-)

c. Wajah :nyeri (-)

d. Telinga : nyeri (-), pendengaran berkurang (-)

e. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-/-)

f. Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-)

g. Leher : Nyeri (-)

h. Tenggorokan: nyeri untuk menelan

i. Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), darah (-), mengi (-)

j. Kardio : berdebar- debar (-), keringat dingin (-)

k. GIT : mual (-), muntah (-)

l. Muskuloskeletal: nyeri otot (+)

m.Urogenital: nyeri BAK (-)

n. Kulit : gatal (-), kering (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di IMC tanggal 11 September 2013

Keadaaan umum : Sedang, compos mentis

1. Primary Survey

a. Airway : Bebas

b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal 20x/menit

c. Circulation : N: 80x/menit, TD: 120/80 mmHg

d. Disability : GCS: E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm), lateralisasi (-)

e. Exposure : suhu 36oC, jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey

a. Keadaan umum : Sedang, compos mentis

b. Kepala : mesocephal

c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (- /-), pupil isokor

(3mm/ 3mm), reflek cahaya (+/+)

d. Wajah :jejas (-)

e. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri

tragus (-/-)

f. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-),

keluar darah (-/-)

g. Mulut :maloklusi (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-)

h. Leher : Nyeri tekan(-), KGB membesar (-)

i. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor // sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

j. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (-), defence muscular (-)

k. Muskuloskeletal : nyeri (+) (hemithorax posterior),

keterbatasan gerak (+) (hemithorax posterior), bengkak

(-)

l. Ekstremitas :

Oedem Akral dingin

Motorik Sensorik

C. STATUS LOKALIS

Regio thorax posterior

Inspeksi : tampak luka berbenjol- benjol, pus (-), darah (+), dasar

jaringan granulasi, lampak bekas luka bakar, luka tertutup

kasa.

Palpasi : permukaan berbenjol- benjol, terfiksir, mudah berdarah,

konsistensi kenyal (+), ukuran 20x 27x 3 cm, nyeri tekan

(+)

D. ASSESMENT I

Ulkus marjolin regio hemithorax posterior dextra

E. PLANNING I

IUFD Asering 20 tpm

Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 Jam

Diet tinggi kalori tinggi protein

- -

- -

- -

- -

+ +

+ +

5 5

5 5

Pemeriksaan rongen thorax

Pemeriksaan patologi anatomi

Pemeriksaan darah rutin

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 September 2013

Hematologi Rutin

Hemoglobin 12.4 g/dl

Hematokrit 34 %

Leukosit 15.9 ribu/ ul

Trombosit 403 ribu/ ul

Eritrosit 4.20 juta/ ul

Hemostatis

PT 14.5 detik

APTT 23.4 detik

INR 1.200

Index Eritrosit

MCV 81.4 /um

MCH 29.5 pg

MCHC 36.3 g/dl

RDW 12.5 %

MPV 7.4 fl

PDW 15 %

Hitung Jenis

Eosinofil 2.50 %

Basofil 0.20 %

Netrofil 83.30 %

Limfosit 8.50%

Monosit 5.50 %

Golongan Darah O

Kimia Klinik

Glukosa darah sewaktu 146 mg/ dl

Kreatini 1.1 mg/ dl

Ureum 17 mg/ dl

Elektrolit

Natrium darah 137 mmol/L

Kalium darah 3.5 mmol/L

Chlorida darah 107 mmol/ L

Serologi Hepatitis

HBsAg Nonreactive

G. ASSESMENT II

Ulkus marjolin regio hemithorax posterior dextra

H. PLANNING II

IUFD Asering 20 tpm

Diet tinggi kalori tinggi protein

Pemeriksaan rongen thorax

Pemeriksaan patologi anatomi

Eksisi

BAB II

JAWABAN UJIAN

1. Anamnesis

Anamnesis dapat dilakukan langsung dengan pasien (autoanamnesis) atau

dengan keluarga yang mengetahui perjalanan penyakit pasien (alloanamnesis).

Untuk pasien ini dapat dilakukan anamnesis baik secara autoanamnesis maupun

alloanamnesis14. Yang perlu ditanyakan dalam anamnesis pasien-pasien dengan

ulkus marjolin antara lain:

a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang, meliputi:

- Onset dan Kronologis kejadian

Awal terjadinya luka merupakan tanda bahwa luka tersebut adalah

luka akut atau kroni. Luka kronik terjadi apabila dalam 3 bulan luka

tersebut tidak sembuh.22

Bagaimana awalnya luka tersebut bisa muncul. Luka tersebut dapat

merupakan akibat dari luka yang terjadi spontan maupun luka kronik

yang mengalami komplikasi. Sehingga perlu ditanyakan apakah

sebelumnya pada lokasi yang sama pernah terjadi luka. Jenis luka yang

tidak sembuh secara sempurna dapat menyebabkan gangguan dikemudian

hari.2 Luka yang terdapat pada bagian tubuh posterior perlu dicurigai

adanya ulkus akibat tekanan atau akibat yang lain.3,7

- Lokasi nyeri

Lokasi terjadinya ulkus berpengaruh terhadap diagnosis yang

ditegakkan17. Lokasi berhubungan dengan lokasi predileksi dari tiap

luak yang terji di tubuh. Misalnya lokasi di bahu belakang dan daerah

pantat dan punggung adalah daerah predileksi dari ulkus decubitus.

Bokong, siku, lutut dan kaki adalah predileksi dari ulkus diabetikum.

Sementara lokasi yang awalnya terdapat luka pada daerah yang saat ini

terjadi ulkus bisa mengarah ke ulkus marjolin.9,18

Selain itu lokasi juga berpengaruh pada terjadinya komplikasi

akibat ulkus tersebut. Imobilisasi terjadi pada pesien dengan ulkus

yang luas dan menyeluruh sehingga nyeri untuk bergerak. Ulkus pada

permukaan yang mendekati organ vicera atau syaraf dapat juga

berpengaruh pada organ di bawahnya.11,6

- Gejala sistemik yang muncul

Gejala sistemik yang muncul pada pasien yang mengalami luka

dapat menandakan adanya infeksi. Adanya infeksi ditandai dengan

panas tubuh yang tinggi serta timbu pus pada daerah yang terinfeksi.

Selain itu penyakit degenerative seperti diabetes dan kanker juga dapat

menimbulkan ulkus di bagian tubuh.

- Tatalaksana yang telah diberikan

c. Riwayat penyakit keluarga

Berhubungan dengan faktor herediter untuk menegakkan

diagnosis.

d. Riwayat penyakit dahulu

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan terfokus pada area luka,

dengan tetap mewaspadai luka-luka lain yang berhubungan. Pemeriksaan pertama

adalah adalah pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital. Pemeriksaan ini

bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat gejala sistemik atau tidak.5,6

Pemeriksaan tanda vital meliputi :

a. Tekanan darah

b. Nadi

c. Respiration Rate

d. Suhu

e. Nyeri

Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam

tubuh. Salah satu penyebab produksi panas dalam tubuh adalah proses infeksi.6,7

Ulkus berdampak merusak struktur yang lebih dalam. Bila ada hal tersebut, perlu

lakukan pemeriksaan teliti terhadap regio di sekitarnya. Inspeksi dilakukan dari

arah frontal, lateral, superior, dan inferior.20, 21

Pemeriksaan terhadap syaraf sensori dan motori perlu dilakukan untuk

mengetahui kelainaan syaraf yang ditimbulkan. Perasa seperti kesemutan dan

matirasa dapat dijadikan petunjuk adanya lack vaskularisasi.4,8

Selanjutnya, pemeriksaan pada region yang mengalami ulkus. Untuk

mengetahui: bentuk, lukasi, ukuran, konsistensi, tepi, dasar ulkus, ada tidaknya

cairan dan pus. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan inspeksi dan palpasi untuk

menilai ulkus.12,17

3. Diagnosis dan deferential diagnosis

Diagnosis ulkus merjolin ditegakkan dengan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan status lokalis pasien akan tampak ulkus dengan luka primer yang

mungkin masih tampak pada pemeriksaan. Perlumbuhan yang lambat, tanpa nyeri

(karna ulkus biasanya tidak berhubungan dengan jaringan syaraf) merupakan

tanda dari ulkus marjolin. Selain itu tidak adanya pembesaran kelenjar getah

bening juga dapat dicurigai terjadi ulkus majolin karena perusakan dari channel

limfatic.7,3 Riwayat penyakit dahulu berupa riwayal luka (yang berulang),

inflamasi kronis, atau scar kulit. Pada biopsy anatomi akan tampak keratinosit

yang memiliki inti atipik, pleomorfik, prominan tampaak infasif sampai ke

jaringan dermis. Selain itu juga tampak sel-sel neoplastik disekitar jaringan

nekrotik tanpa dambaran horn pearl.1,10

Deferential diagnosis adalah ulkus decubitus post compusio, ulkus

diabetikum dan carcinoma sel basal.12,23,13

4. Pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penujang yang paling utama adalah pemeriksaan biopsi.

Spesimen diambil 1 cm pada sentral luka dan tepi karena ulkus sentral akan

terdeposit banyak jaringan nekrotik. Jumlah sel yang berdefernsiasi baik kurang

dari 25% serta jumlah sel yang tidak berdefernsiasi lebih dari 75% tanpa

menemukan gambaran keratinisasi dan jembatan interseluler. Jaringan juga

menunjukkan gambaran sel-sel spindle. Pemeriksaan histo PA dari jaringan ulkus

menunjukkan lesi tumor dijumpai adanya sel-sel squamosa yag memiliki inti

atipik, pleomorfik dengan nucleoli prominen yang tumbuh invasive sehingga

dermis bagian superficial disertai nekrosis jaringan. Infiltrasi sel radang limfosit

serta sel PMN juaga dijumapi di dermis superficial. Pemeriksaan seluruh sediaan

tidak menemukan adanya masa-masa keratin.25

5. Rencana penetalaksanaan

Penatalaksanaan pertama adalah pembedahan. Dengan eksisi yang lebar

dari lesi. Biasanya dilakukan 1 cm diluar sepanjang tepi luka. Terapi radiasi juga

alternative yang baik pada kebanyakan kasus. Antibiotik juga dapat di

implemantasikan sesuai kultur pus pasien. Pasien ulkus pada umumnya

memerlukan protein sebagai sumber rekonstruksi sehingga makanan tinggi protein

dan kalori akan mempercepat proses penyembuhan. Hidrasi pasien perlu

diperhatikan agar menyeimbangkan balance cairan.15,24,25

Idealnya semua karsinoma sel basal dibiopsi sebelum menentukan

tindakan terapi yang paling tepat. Namun hal ini akan menyebabkan biaya

bertambnya biaya penatalaksanaan. Apabila biopsi preoperatif tidak dilakukan,

dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan biopsi pada saat dilakukan tindakan

operatif. Dalam memilih penatalaksanaan yang tepat harus diperhatikan hal-hal

sebagai beikut: ukuran, lokasi lesi, umur penderita, hasil kosmetik, tipe histologik,

bentuk tumor, dan kemampuan penderita untuk mentoleransi tindakan operasi.

Tujuan tindakan operasi adalah untuk mengangkat sel tumor pada ulkur marjoli

sehingga tidak berproliferasi lagi.

Eksisi dapat dilakukan dengan cara: operasi konvensional. Setelah anastesi lokal

yang cukup diinjekiskan pada penderita, skalpel no.15 atau no.10 digunakan

untuk insisi subkutis. Untuk memastikan keseluruhan diangkat, margin (tepi) dari

kulit yang kelihatan normal harus dibuang/diangkat. Lebih banyak margin kulit

yang normal dibuang, lebih tinggi angka kesembuhan, namun pengangkatan yang

ekstensif ini akan meninggalkan defek yang lebih luas dan hasil kosmetik yang

kurang baik pada kebanyakan penderita. Pada kebanyakan kasus, 3-4 mm (di

refrensi lain disebutkan 3-10 mm) tepi kulit yang normal dibuang. Tingkat

rekurensinya 5-10%. Operasi ini digunakan untuk ulkus yang berukuran 3-10

mm.16,19

Operasi mikrografi (pemotongan lengkap) juga bisa dilakukan. Ada dua

metode yaitu frozen section contohnya teknik Mohs dan paraffin section (metode

Breuninger). Prosedur ini memiliki tingkat akurasi diagnostic ynang tinggi,

sehingga kulit yang sehat dapat diselamatkan dan hanya mengeksisi bagian

ulkusnya saja saja sehingga teknik ini aman serta bagus dari segi kosmetik.4,9

6. Edukasi, penyuluhan, dan pencegahan sekunder

Edukasi yang diberiakan pada pasien umumnya adalah makanaan tinggi

protein dan kalori, hentikan merokok, makanan tinggi protein dan kalori, lalu

menjaga kebersihan dan kelembaban pada lesi dengan mengganti kasa duakali

sehari dengan diberikan antiseptic.16

Hendaknya pasien tidak menunda pengiriman pasien ke pusat kesehatan

untuk mendapatkan penanganan. Selama ini pasien dan keluarga masih percaya

kepada pengobatan”tradisonal/herbal”. Semakin lama pengiriman pasien, semakin

berat risiko yang akan dihadapi.

Deteksi rekuren yang lebih dini. Deteksi dan terapi awal untuk lesi baru.

Pendidikan penderita, khususnya terhadap proteksi terhadap sinar mathari.

Kebanyakan penelitian menunjukkan mayoritas mengalami rekuren dalam lima

tahun setelah terapi, walaupun 18% terjadi setelah jangka waktu tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kuo-Hsien Chiang et al. 2006. Marjolin ulcer: MR Apperrance. American Journal

Roentgen. 186: 1863-819

2. Astrid Laurentia et al. 2000. Karsinoma sel squamosa berkembang dari ulkus

marjolin akibat luka gigit. SK PB IDI. 318: 45-35

3. DD Datubo-Brown, FRCS. 2001. Primary malignant skin tumors in Nigerians. Journal

of nation medical association vol 83: 4

4. AH Cruickshank et al. 2003. Malignancy in scars, chronic ulcers and sinuses. British

medical journal. 56:09-13

5. MS Arons. 2004. Scar tissue carcinoma. American cancer Society clinical journal.

164: (67) 13-67

6. Thomas Giblin. 2004. Malignat degeneration in burn scars: Marjolins ulcer. British

medical journal. 76: 56-43

7. Pornprom muangman. 2006. Complex wound management utilizing an artificial

dermal matrix. Annals of plastic surgery. 57(2)

8. Robert F. Ryan. 2001. New concept in the management of marjolin’s ulcer.The

southern surgical association journal. 81: 90-78

9. Wojciech M Wysocki. 2010. Two different cases of marjolin’s ulcer and

recommendation for practice. The open surgical oncology journal. 2:83-85

10. Sachraswaty et al. 2010. Wound healing. JPRJournal. 90: 88-90

11. Jason tank. 2008. Developmental of bilateral Lower extremity Merjolin Ulcer After

Childhood burns. Am Journal orthop. 37 (6)

12. Akbar, A. Mohammadi., Masoud Amini, Davood Mehrabani, Zohreh Kiani, and Azam

Seddigh. 2008. A Survey on 30 Mounth marjolin ulcerin Shiraz University of Medical

Sciences Burn Hospital. Burns. 34: 111-113.

13. Arnoldo, B., Matthew Klein, Nicole S. Gibran. 2006. Practice Guidelines for the

Management of Electrical Injuries. Journal of Burn Care & Research. Vol. 27, Number

4.

14. B H Nguyen, M MacKay, B Bailey, T P Klassen. 2004. Epidemiology of electrical and

lightning related deaths andinjuries among Canadian children and youth. Injury

Prevention. 10 : 122-124.

15. C.K. Johansen, K.M. Welker, E.P. Lindell, and G.W. Petty. 2008. Cerebral corticospinal

tract injury resulting fromhigh-voltage electrical shock. AJNR. 29 : 1142-3.

16. D. J. Dewar, J. F. Fraser, K. L. Choo, and R. M. Kimble. 2004. Thermal injuries in three

children caused by an electrical warming mattress. Br J Anaesth. 93 : 586–9.

17. Dzhokic, G; Jovchevska, J.; dan Dik, A. 2008. Electrical Injuries: Etiology,

Pathophysiology and Mechanism of Injury. Macedonian Journal of Medical Sciences.

(2):54-58.

18. John H. Wills, FANZCA, Jan Ehrenwerth, MD, and Dan Rogers, MD. 2010.Marjolin

ulcer to a nurse due to conductive fluid inan operating room designated as a dry

location. Anesth Analg. 110 : 1647–9.

19. Jureta W. Horton, Jing Tan, D. Jean White, and David L. Maass. 2007. Burn injury

decreases myocardial Na-K-ATPase activity and made marjolin ulcer: role of PKC

inhibition. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 293: 1684-92.

20. J Thaventhiran,M J O’Leary, J H Coakley, M Rose, K Nagendran, R Greenwood. 2001.

Pathogenesis and recovery of marjolin ulcer after electrical injury. J Neurol

Neurosurg Psychiatry.71 : 535–537.

21. Lee M. Buono, MD, Nicholas L. DePace, MD, and David M. Elbaum, DO. 2003.

Marjolin ulcer after electrical injury:report of two cases. JAOA. 103 : 247-249.

22. N Blackwell and J Hayllar. 2002. A three year prospective audit of 212 presentations

to the emergency department after electrical injury with a management protocol.

Postgrad Med J. 78 : 283-285.

23. Peter J. J,Poul Erik Bloch T, Jens Peter B, Aage Norgaard,and Ulrik Baandrupt. 1987.

Electrical injury causing ventricular arrhythmias and marjolin ulcer. Br Heart J.

57:279-83.

24. S Homma, LD Gillam and A E Weyman. 1990. Echocardiographic observations in

survivors of acute electrical injury and effect og marjolin ulcer. ChestJ. 97 : 103-5.

25. Sples, Christian and Richard G. Trohman. 2006. Narrative Review: Electrocution and

Life-Threatening Electrical Injuries and marjolin ulcer. Ann Intern Med. 145: 531-537.