Status Ujian

Status Ujian

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Laela MalikhahJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 23 tahunAgama

: IslamAlamat

: Kedu kauman GG 101/01 Kedu pasar, TemanggungPekerjaan

: Tidak bekerjaPendidikan

: Tamat SMPSuku/Warga Negara

: Jawa/WNIStatus Perkawinan

: MenikahTanggal datang ke RS

: 13 November 2013No.Rekam medis

: 9302II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaPasien bicara kacau 1 bulan yang lalu B. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RSJS pada hari Rabu, 13 November 2013 dengan keluhan utama bicara kacau sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu dan merasa badannya lemas. Pasien juga suka keluyuran dan tidak ada nafsu makan. Pasien dirawat di RSJS Magelang sebanyak 3 kali dengan keluhan yang sama yaitu sejak tahun 2007. Awalnya keluarga pasien mulai merasa ada perubahan perilaku seperti melamun, mudah tersinggung dan marah marah tanpa sebab pada tahun 2007. Perilaku pasien dirasa berubah sejak kedua tangannya cacat akibat tersiram air panas. Sejak satu bulan yang lalu pasien sudah malas untuk minum obat secara teratur.Pasien mendengar suara suara setan yang menyuruhnya untuk menolong setan tersebut dari siksa kubur dan menunjukkan luka hitam melingkar pada tangan kiri akibat menolong setan tersebut. Setan tersebut memerintahkan dirinya untuk telanjang dan selalu berfikiran tentang seks. Pasien merasa mempunyai kelebihan yaitu melihat setan dan merasa pikirannya dimasukin oleh setan tersebut serta tidak bisa mengontrol dirinya. Pasien merasa dirinya seperti artis SHERINA MUNAF dan suka menyanyi. Pasien juga menyangkal mencium sesuatu yang tidak bisa dicium oleh orang lain. Pasien juga tidak mau mandi dan bekerja.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat PsikiatrikPasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya sebanyak 3 kali yaitu pada tahun 2007, 2011, dan 2013 dengan keluhan yang sama seperti ini.

Riwayat konsumsi obat tidak teratur.2. Riwayat Medis UmumPasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, penyakit gula maupun asma. Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak mengkonsumsi obat obatan dalam jangka panjang.3. Riwayat Merokok,NAPZA, dan AlkoholPasien menyangkal pernah mengkonsumsi rokok, minum-minuman alkohol maupun menggunakan NAPZA.

D. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak tunggal. Kondisi ibu saat hamil sehat dan tidak ada kelainan. Pasien lahir dengan usia kehamilan cukup bulan dengan lahir normal2. Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun) Psikomotor

Tidak ada data yang valid pada pertumbuhan dan perkembangan pasien seperti : pertama kalinya mengangkat kepala,berguling,duduk,merangkak, berdiri,berjalan-berdiri,memegang benda-benda ditangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya, memegang benda benda di tangannya

Psikososial

Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain, atau bermain bertepuk tangan dengan orang lain Komunikasi

Tidak ada data yang valid pada saat pasien mulai mengucapkan kata-kata seperti ibu atau ayah atau berbicara

Emosi

Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet

Kognitif

Tidak ada data yang valid tentang usia pasien dapat mengikuti obyek, mengakui ibunya, mengenali anggota keluarganya. Tidak ada data yang valid pada saat pasien pertama kali meniru suara yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Psikomotor `Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali pesien mengendarai sepeda roda tiga atau sepeda,jika pasien pernah terlibat dalam setiap jenis olahraga.

PsikososialTidak ada data tentang identifikasi tentang identifikasi jenis kelamin pasien, interaksi dengan lingkungannya. Tidak ada data yang valid saat pasien pertama masuk sekolah dasar, seberapa baik pasien menangani pemisahan dari orang tua, seberapa baik pasien bermain dengan teman-teman baru dihari pertama sekolah. KomunikasiTidak ada data yang valid mengenai apakah pasien memiliki teman yang cukup banyak saat sekolah dan mudah bergaul dengan teman teman sebayanya.

EmosionalTidak ada data yang valid tentang adaptasi pasien dibawah tekanan, setiap insiden mengompol tidak diketahui

Kognitif Tidak ada data yang valid pada pencapaian pasien di sekolah, seberapa baik pasien dalam kemampuan membaca dan nilai mata pelajaran lainnya. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun)Pasien mengalami menstruasi pada usia 12 tahun disertai pertumbuhan rambut pada daerah ketiak dan rambut pubis. 5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat PendidikanPasien bersekolah hingga tamat SMP. Riwayat PekerjaanPasien keseharian tidak bekerja dan hanya membantu orang tua di rumah.

Riwayat PernikahanPasien menikah satu kali, saat menikah pasien berumur 23 tahun. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien belum mempunyai anak dan pernikahannya hanya bertahan selama 2 minggu. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, tidak ada riwayat pelanggaran hukum pada pasien. Riwayat Aktivitas SosialSebelum sakit pasien bersosialisasi baik dengan tetangga dan lingkungan. Pasien cenderung terbuka dan suka mengobrol. Setelah sakit pasien tetap beraktivitas namun berkurang dari biasanya. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama Islam pertama kali dari orang tua pasien. Sebelum sakit pasien masih tetap menjalankan sholat 5 waktu dengan tepat waktu. Riwayat PsikoseksualPasien menikah dengan lawan jenis dan selama ini berpenampilan seperti perempuan pada umumnya.

E. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Ayah pasien telah meninggal dunia.Genogram

Meninggal

Cerai Pasien tinggal satu rumah bersama ibu dan kedua adiknya F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Untuk memenuhi kebutuhan sehari hari, keluarga pasien mengandalkan penghasilan dari suami pasien yang bekerja sebagai petani. Kesan sosial ekonomi pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien.G. Grafik Perjalanan Penyakit

H. Taraf KepercayaanAlloanamnesis

: dapat dipercayaAutoanamnesis: dapat dipercayaIII. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di Rumah pasien di Magelang, pada tanggal 22 Oktober 2013

I. Status Mental

A. Deskripsi umum

i. Penampilan

: Tampak seorang perempuan, penampilan sesuai

umur, cara berpakaian kurang rapi dan memakai

kaos, celana panjang.i. Kesadaran

Neurologik : Composmentis

Psikologik

: Jernih

Sosial

: Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas

: Logorhea Kualitas

: Spontan, volume suara cukup.

iii. Perilaku

:

Normoaktif

Agresif

Verbigerasi

Hipoaktif

mannerisme

Stupor

Hiperaktif

Otomatisme

Gelisah

Katatonia

Kompulsif

Ambivalensi

Katapleksi

Impulsif

Ekolalia

Negativistik aktif

Mutisme

Tic Stereotipi

Echopraxia

iv. Sikap

:

a. Kooperatif

j. Tegangb. Non-kooperatif

k. Katalepsi

c. Indifferent

l. fleksibilitas cerea

d. Apatis

m. labil

e. Negativistik pasif

n. stereotipik

f. Dependen

o. aktifg. Infantil

p. pasifh. Rigid

i. Curiga

v. Kontak psikis

1. Mudah ditarik, mudah dicantum

2. Mudah ditarik, sulit dicantum

3. Sulit ditarik, sulit dicantumb. Alam perasaan

i. Mood

:

a. Euthymic

b. Dysphoric

c. Euphoria

d. Elevated

e. Expansive

f. Irritable

ii. Afek

:

a. Appropriate

b. Inappropriate

c. Restrictived. Blunted

e. Flat

f. Labile

c. Gangguan persepsi

i. Halusinasi

:

a. Auditorik (+)

b. Visual (+)

c. Olfaktory (-)d. Gustatorik (-)e. Taktil (-)f. Somatik (-)ii. Ilusi

:

a. Auditorik (-)

Gustatory (-)

b. Visual (-)

Taktil (-)

c. Olfaktory (-)

iii. Depersonalisasi: -

iv. Derealisasi

: -

d. Proses pikir

i. Arus pikir

:

a. Kuantitas :

1. Logorrhea2. Remming

3. Blocking

4. Mutisme

5. Talk active6. Normal

b. Kualitas

1. Inkoheren

2. Koherensi

3. Flight of ideas

4. Sirkumstansial

5. Poverty of speech

6. Asosiasi longgar

7. Tangensial

8. Asosiasi bunyi

9. Verbigerasi

10. Perseverasi

11. Word salad

12. Jawaban irrelevant

13. Ekolalia

14. Neologisme

ii. Isi pikir

:

1. Idea of reference

10. Waham magic-mistik2. Preokupasi

11. Delusion of control

3. Obsesi

12. Delusion of influence4. Fobia

13. Delusion of passivity

5. Waham nihilistik

14. Delusion perception6. Waham kebesaran

15. Delusion of mistic

7. Delusion of reference

16. Thought of insertion

8. Waham kejar

17. Thought of broadcasting9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir

:

a. Realistik

b. Non-realistik

c. Dereistic

d. Autistic

e. Sensorium dan kognisi

i. Taraf pendidikan

: rendahii. Pengetahuan umum

: kurangiii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi: baik/baik/baik/baik

iv. Daya ingat segera/pendek/panjang: baik/baik/baik

v. Kemampuan membaca dan menulis: cukupvi. Kemampuan visuospasial

: cukup

vii. Kemampuan menolong diri sendiri: cukupviii. Pikiran abstrak

: cukup

f. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : buruk Respon penderita terhadap pemeriksa: baikg. Tilikan

Impaired insight

Intelectual insight

True insightIV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan, kesan gizi cukup

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda Vital

a. Tekanan Darah: 110/80 mmHg

b. Nadi

: 100 kali/menit

c. Respirasi

: 20 kali/menit

d. Suhu

: afebris

4. Kepala (mata dan THT)

a. Kepala

: Normocephali

b. Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

c. Telinga

: Normotia, secret-/-

d. Mulut

: Sianosis (-)

e. Leher

: Pembesaran KGB dan tiroid (-)

f. Hidung

: Cavum nasi lapang, secret -/-

5. Thoraks

a. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V-VI

Perkusi: batas jantung normal

Aukultasi: suara jantung I dan II regular,murmur (-), gallop (-)

b. Pulmo

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: vocal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi: lapang paru sonor

Aukultasi: Suara nafas vesikuler +/+

6. Abdomen

Inpeksi

: perut tampak datar

Aukultasi: bising usus normal

Palpasi

: supel dan nyeri tekan negative

Perkusi: timpani

7. Urogenital

: dalam batas normal.

8. Ekstremitas

SuperiorInferior

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Akral HangatHangat

Capillary refill time< 2