PR UJIAN ORTHOPEDI 23. Gambar plexus brachialis beserta cabang cabangnya :

Gambar 1. Plexus brachialis, terdiri dari radix, truncus, divisi, corda dan cabang terminal. 1

Gambar 2. Skema plexus brachialis dan cabang-cabangnya 1Tabel 1. Ringkasan Pleksus Brachialis beserta cabang cabangnya

24. Mekanisme pleksus brachialis injury : 2,3Perlukaan pada saraf dapat terjadi akibat berbagai mekanisme seperti iskemik, kompresi, laserasi, traksi dan terbakar. Kerusakan yang terjadi bervariasi dari yang hanya bersifat sementara, terjadi kerusakan fungsi namun cepat mengalami pemulihan, hingga yang terjadi pemutusan saraf secara total dan terjadi degenerasi. Pada satu truncus dapat terjadi kerusakan fasciculus yang bervariasi derajat kerusakannya.

Kerusakan yang terjadi dapat berupa transient ischaemia, neuropraxia, axonometsis, dan neurometsis. Transient ischaemia terjadi apabila terdapat kompresi akut dari saraf yang menimbulkan rasa kebas dan kesemutan selama kurang lebih 15 menit, kehilangan kemampuan merasa nyeri 30 menit kemudian, dan kelemahan otot selama 45 menit kemudian. Rasa tersebut bersifat sementara dan dapat menghilang apabila kompresi dihilangkan. Ini dapat terjadi karena adanya anoksia sementara dari endoneurial dan biasanya tidak menyebabkan kerusakan saraf. Neuropraksia adalah kerusakan saraf dimana terdapat blok jalur konduksi saraf pada tempat dimana terjadi lesi, namun tidak ada kerusakan saraf secara makroskopik dan biasanya terdapat demyelinisaasi. Segera setelah blok dihilangkan, fungsi saraf pada organ target akan kembali normal. Pemulihan membutuhkan waktu dari hitungan jam hingga bulanan. Axonometsis adalah keadaan dimana terdapat ruptur dari serabut saraf, namun bagian perineum dan epineuriumnya masih intak. Masih dapat terjadi proses regenerasi dari saraf dengan kecepatan 1-4mm per hari. Pada neurometsis, terdapat ruptur dari keseluruhan truncus saraf sehingga kontinuitas dari serabut saraf tidak dapat kembali kecuali tanpa intervensi pembedahan.

Radix, truncus, dan divisi plexus brachialis menempati bagian bawah trigonum colli posterior, sedangkan fasciculus dan kebanyakan cabang-cabang plexus brachialis terdapat di dalam axilla. Lesi total yang mengenai seluruh radix plexus jarang terjadi. Cidera sebagian plexus brachialis sering terjadi dan biasanya disebabkan oleh traksi atau tekanan, masing-masing saraf dapat cidera karena luka tusukan.

Lesi plexus brachialis dapat dibagi menjadi dua berdasarkan letak lesi dari plexusnya, yaitu lesi plexus brachialis bagian atas/ paralisis Erb-Duchenne (C5, C6, kadang C7) dan lesi plexus brachialis bagian bawah/ paralisis Klumpke (C8, T1). Berdasarkan level dari letak lesi maka lesi plexus brachialis dibedakan menjadi lesi preganglionik dan lesi postganglionik. Lesi preganglionik adalah apabila terjadi avulsi radix saraf dari medula spinalis. Lesi ini biasanya tidak dapat pulih dan sulit diperbaiki dengan metode pembedahan. Lesi postganglionik terjadi apabila terdapat ruptur radix saraf pada bagian distal dari ganglion, atau pada suatu truncus saraf ataupun saraf perifer. Lesi ini dapat disembuhkan dengan cara operasi dan memiliki potensi lebih tinggi untuk sembuh.

Lesi plexus brachialis bagian atas diakibatkan oleh gerakan yang berlebihan dari kepala ke sisi yang berlawanan dan penekanan bahu pada sisi yang sama (gambar 10). Ini menyebabkan traksi yang hebat atau bahkan robekan radix C5, C6 bahkan hingga C7 plexus brachialis. Ini biasanya terjadi pada bayi dengan proses persalinan yang sulit atau pada orang dewasa setelah pukulan atau jatuh pada bahu. Nervus-nervus yang berasal dari C5 dan C6 seperti n. suprascapularis, n. Musculocutaneus, n. Axillaris biasanya mengalami kerusakan sehingga tidak berfungsi dengan baik.

Gambar 3. Mekanisme injuri lesi plexus brachialis bagian atas

Selain itu biasanya terjadi paralisis dari beberapa otot, antara lain :

M. Supraspinatus: abductor articulatio humeri

M. Infraspinatus

: rotator lateral articulatio humeri

M. Subclavius

: menurunkan clavicula

M. Biceps brachii: supinator lengan bawah, flexor articulatio cubiti,

flexor lemah articulatio humeri

M. Brachialis

: flexor articulatio humeri

M. Deltoideus

: abductor articulatio humeri

M. Teres minor

: rotator lateralis articulatio humeri

Hal ini menyebabkan lengan atas tergantung lemas di sisi badan, rotatio medialis oleh bagian sternocostalis m. Pectoralis major yang tidak mendapatkan perlawanan. Lengan bawah akan pronasi karena hilangnya fungsi m. Biceps brachii. Posisi ektremitas superior pada keadaan ini sering disebut waiters tip (gambar 11). Selain itu terdapat kehilangan sensasi di lateral lengan.

Gambar 4. Kiri : Erbs palsy. Kanan :Klumpkes palsyLesi plexus brachialis bagian bawah biasanya disebabkan oleh tarikan abductio berlebihan pada lengan, misalnya yang terjadi jika seseorang jatuh dari tempat yang tinggi, dan berusaha memegang suatu objek untuk menyelamatkan dirinya (gambar 12). Nervus thoracica I biasanya robek.

Gambar 5. Mekanisme injuri lesi plexus brachialis bagian bawah

Serabut-serabut saraf dari segmen ini berjalan di dalam n. Ulnaris dan n. Medianus untuk mempersarafi seluruh otot kecil tangan. Apabila terdapat lesi, biasanya tangan akan berbentuk seperti cakar karena hiperekstensi articulatio metacarpophalangea dan fleksi articulatio interphalangea. M. Extensor digitorum tidak mendapatkan perlawanan oleh gaya mm. Lumbricales serta mm. Interossei dan mengekstensikan articulatio metacarpophalangea. Selain itu m. Flexor digitorum superficialis dan profundus tidak mendapatkan perlawanan oleh gaya mm. Lumbricales serta mm. Interossein dan masing-masing memfleksikan phalanges media dan phalanges distal. Selain itu akan tedapat kehilangan sensasi di sepanjang sisi medial lengan atas. Bila nervus cervicalis VIII juga rusak, maka anestesi yang terjadi akan lebih luas dan akan meliputi sisi medial lengan bawah, tangan, serta dua jari medial (gambar 4).

Nervus Thoracalis Longus

Cidera pada n. Thoracalis longus biasanya terjadi karena pukulan atau tekanan pada trigonum colli posterior atau selama operasi radikal mastektomi. Paralisis m. Serratus anterior mengakibtkan ketidakmampuan scapula melakukan rotatio selama gerakan abduksi lengan atas lebih dari 90 derajat. Margo vertebralis dan angulus inferior scapulae tidak lagi menempel dengan erat pada dinding thorak dan akan menonjol ke posterior, disebut scapula bersayap/ scapula alata (winged scapula) (gambar 6)

Gambar 6. Scapula alata

Nervus Axillaris

Cidera pada n. Axilaris dapat terjadi karena tekanan tongkat/ kruk yang menekan ke fossa axillaris. N. Axillaris dari fossa axilaris berjalan ke dorsal melalui spatium quadrilateral, hal ini menyebabkan n. Axillaris di tempat ini mudah cidera pada pergeseran letak caput humeri pada dislokasi bahu atau fraktur collum humeri. Kelainan yang terjadi biasanya berupa paralisis m. Deltoideus dan m. Teres minor, gangguan fungsi ramus cutaneus nervi axilaris dan n. Cutaneus lateralis superior untuk lengan atas sehingga dapat terjadi kehilangan sensasi kulit setengah bagian bawah m. Deltoideus. M. Deltoideus cepat mengalami atrofi apabila mengalami paralisis sehingga tuberculum majus yang terletak di bawahnya dapat dipalpasi. Pasien mengeluhkan sulit sekali untuk mengabduksikan lengan karena m. Supraspinatus menjadi satu-satunya abductor articulatio humeri yang bekerja.

Nervus Radialis

Nervus radialis memberikan percabangan di beberapa tempat yaitu, di axilla, sulcus spiralis humeri, ruang anterior lengan atas, dan fossa cubiti. Cidera pada n. Radialis sering terjadi pada bagian axilla dan sulcus spiralis.

Gejala klinik yang terjadi pada cidera n. Radialis di axila adalah sebagai berikut :

Motorik : paralisis m. Triceps, m. Anconeus, dan otot-otot extensor panjang regio carpalis. Pasien tidak dapat mengekstensikan articulatio cubiti, articulatio radiocarpalis, dan jari. Kelainan yang terjadi disebut sebaga wrist drop atau flexio regio carpalis (gambar 7). Selain itu juga dapat terjadi paralisis m. Brachioradilis dan m. Supinator namun pasien tetap bisa melakukan supinasi dengan bantuan m. Biceps brachii.

Gambar 7. Wristdrop Sensorik : hilangnya sedikit sensasi kulit pada permukaan posterior bagian bawah lengan atas dan sepanjang bidang sempit pada permukaan posterior lengan bawah. Relatif jarang terjadi anestesi total pada satu daerah tertentu karena terdapat tumpang tindih dari persarafan sensorik oleh saraf yang berdekatan.

Gejala klinik yang terjadi pada cidera n. Radialis di sulcus spiralis adalah sebagai berikut :

Motorik: pasien tidak dapat mengekstensikan regio carpalis dan jari-jari dan terjadi wristdrop Sensorik : terdapat sedikit daerah anestesi pada dorsum manus dan permukaan dorsal pangkal tiga setengah jari lateral.

Selain itu cidera juga dapat terjadi pada ramus profundus n. Radialis yang berfungsi untuk mempersarafi otot-otot ekstensor yang terdapat di ruang posterior lengan bawah. Saraf ini dapat cidera pada fraktur ujung proksimal radius atau selama dislokasi capitulum radii. Pada lesi ini biasanya tidak terjadi wristdrop karena jarang terjadi lesi pada m. Extensor carpi radialis longus. Sedangkan pada cidera ramus superficialis nervus radialis mengakibatkan timbulnya area anestesi kecil yang bervariasi di sekitar dorsum manus dan permukaan dorsal pangkal tiga setengah jari lateral jari

Nervus Musculocutaneus

N. musculocutaneus jarang mengalami cidera karena letaknya terlindung di bawah m. Biceps brachii. Bila saraf ini cidera pada bagian atas lengan atas maka m. Biceps brachii serta m. Coracobrachialis akan paralisis dan m. Brachialis akan paresis (karena m. Brachialis juga diinervasi oleh n. Radialis). Fleksi sendi siku dilakukan oleh sisa m. Brachialis dan otot-otot fleksor lengan bawah. Terdapat kehilangan sensasi di sepanjang sisi lateral lengan bawah.

Nervus Medianus

Cidera pada n. Medianus biasanya terjadi di daerah siku pada fraktur supracondylaris humeri, atau karena luka bacokan pada bagian proksimal retinaculum musculorum flexorum.

Gejala klinis pada cidera n. Medianus di siku adalah sebagai berikut :

Motorik : paralisis m. Pronator, otot flexor panjang regio carpalis dan jari, kecuali m. Flexor carpi ulnaris dan setengah bagian medial m. Flexor digitorum profundus. Akibatnya lengan bawah berada dalam posisi supinasi, flexio regio carpalis lemah dan disertai dengan adduksi. Jika pasien mencoba mengepalkan jari, index dan sebagian jari tengah cenderung tetap lurus, sedangkan digitus annularis dan digitus minimus dalam keadaan fleksi (gambar 15). Selain itu juga terjadi paralisis m. Flexor pollicis longus sehingga flexio phalanges terminal pollex hilang. Otot-otot eminentia thenar mengalami paralisis dan atrofi sehingga eminentia menjadi rata. Ibu jari berotasi ke lateral dan adductio. Tangan tampak rata seperti tangan monyet

Gambar 8. Palsi n. medianus

Sensorik : sensasi kulit hilang atau berkurang pada setengah bagian lateral telapak tangan dan permukaan palmar tiga setengah jari lateral.

Vasomotor: daerah kulit yang mengalami anestesi lebih hangat dan lebih kering daripada normal karena dilatasi arteriola dan hilangnya keringat karena kehilangan kontrol simpatis.

Gejala klinis pada cidera n. Medianus di pergelangan tangan adalah sebagai berikut :

Motorik : Otot-otot eminentia thenar mengalami paralisis dan atrofi sehingga eminentia menjadi rata. Ibu jari berotasi ke lateral dan adductio. Tangan tampak rata seperti tangan monyet. Pasien tidak bisa melakukan gerakan oposisi polex. M. Lumbricalis 1 dan 2 paralisis yang dapat dilihat langsung dengan meminta pasien untuk mengepalkan tangan perlahan-lahan maka polex serta index cenderung tertinggal.

Sensorik dan vasomotor : perubahan yang terjadi sama dengan lesi pada daerah siku

Nervus Ulnaris

Nervus ulnaris paling sering cidera pada daerah siku, karena n. Ulnaris terletak di belakang epicondylus medialis, dan di regio carpalis, saraf ini bersama dengan a. ulnaris terletak di depan retinaculum musculorum flexorum.

Gejala klini pada cidera n. Ulnaris adalah sebagai berikut :

Motorik : paralisis m. Flexor carpi ulnaris dan setengah bagian medial m. Flexor digitorum profundus. Selain itu otot-otot kecil tangan akan paralisis kecuali otot eminentia thenar dan dua m. Lumbricales pertama. Penderita tidak dapat melakukan aduksi dan abduksi jari sehingga penderita tidak dapat menjepit kertas di antara jari. M. Adductor pollicis lumpuh sehingga tidak mungkin pasien melakukan aduksi polex. Pada kasus yang sudah lama tangan akan membentuk seperti cakar (gambar 16). Pada cidera n. Medianus di daerah pergelangan tangan maka akan tampak gambaran clawhand yang nyata karena m. Flexor difitorum profundus tidak lumpuh dan terjadi fleksi lebih nyata dari phalang distal.

Sensorik : hilangnya sensasi kulit pada permukaan anterior dan posterior sepertiga medial tangan dan satu setengah jari medial.

Sumber :

1. Kishner, Stephen. 2013. Brachial Plexus Anatomy.

http://emedicine.medscape.com/article/1877731-overview diunduh pada tanggal 18 Maret 2015.

2. Moran, Steven L. Steinmann, Scott P. Shin , Alexander Y. 2005. Adult Brachial Plexus Injuries: Mechanism, Patterns of Injury, and Physical Diagnosis. Hand Clinic 21 pp: 13-24. Elsevier Inc.

3. Snell, Richards S. 2000. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC.