Ujian Jiwa.docx
-
Upload
namiechanbluegirl -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
description
Transcript of Ujian Jiwa.docx
UJIAN
ILMU KESEHATAN JIWA
PENGUJI :
dr. Iman Santoso, SP. KJ
dr. Ketut Tirka Nandaka, SP. KJ
Disusun oleh :
Ailen Oktaviana Hambalie
2009.04.0.0020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2015
UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Nama : Ailen Oktaviana Hambalie
NIM : 2009.04.0.0020
Penguji : dr. Iman Santoso, Sp.KJ
dr. Ketut Tirka Nandaka, Sp.KJ
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Ardan Tata Afrialsyah
Umur : 23 tahun
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 27 April 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Sukubangsa : Ayah : Jawa
Ibu : Jawa
Bangsa : Ayah : Indonesia
Ibu : Indonesia
Bahasa : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
Alamat rumah : Jalan Jeruk I / 20 Geluran
Tanggal Pemeriksaan : 26 Oktober 2015
Autoanamnesa
1. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2015, pukul 09.00 WIB di Rumah
Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan Jiwa.
Heteroanamnesa
2. Heteroanamnesa dengan orang tua penderita dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2015,
pukul 15.00 WIB di rumah orang tua penderita, Jalan Jeruk I / 20 Geluran.
1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
2.1 Keluhan Utama
Marah-marah
2.2 Keluhan Tambahan
Penderita kadang mendengar bisikan-bisikan dari telinga dan juga melihat bayangan-
bayangan, nafsu makannya menurun, sulit tidur
2.3 Gejala Prodromal
Penderita merupakan seorang pribadi yang tertutup dan pendiam.
2.4 Peristiwa Terkait Keluhan Utama
Penderita sejak kecil dirawat oleh kedua orangtuanya dan hidup bersama kedua
orang tua dan saudaranya. Penderita cukup dimanja oleh kedua orang tuanya sebab
penderita merupakan anak bungsu dan anak laki-laki satu-satunya.
Hubungan penderita dengan saudaranya baik. Penderita lebih sering bermain
dengan teman-temannya, tidak pernah tinggal kelas namun tidak pernah
mendapatkan ranking di kelasnya sejak SD sampai SMA.
Penderita pernah bertengkar dengan ayahnya karena ayahnya melarang penderita
untuk berhubungan dengan teman SMAnya.
Pada saat SMA hingga Kuliah penderita seringkali mengkonsumsi obat-obatan
terlarang dan minum alkohol bersama teman-temannya.
Ayah Penderita mengatakan bahwa penderita kadang mendengar bisikan-bisikan
dari telinga yang kemudian membuat penderita marah-marah.
Penderita juga pernah melihat bayangan-bayangan seperti ada orang yang lewat
sehingga penderita sering merasa ketakutan.
2.5 Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa (Tanggal 26 Oktober 2015 , pukul 09 . 0 0 WIB di Rumah Sakit Angkatan Laut
Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan Jiwa).
Pada pukul 09.00 WIB, pemeriksa melakukan wawancara kepada penderita. Pemeriksa
memperkenalkan diri kepada pasien, saat itu penderita sedang bermain gitar sendirian. Saat
pemeriksa memberi salam, penderita juga balas memberi salam. Pemeriksa menanyakan
nama penderita untuk memastikan identitas penderita. Penderita menjawab dengan benar
bahwa dia bernama Ardan.
2
Setelah pemeriksa mengetahui identitas penderita, pemeriksa menanyakan penyebab
penderita dibawa ke Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan
Jiwa. Penderita kemudian menceritakan penyebab dia datang karena penderita marah-marah
dan memukul orangtuanya serta memecahkan kaca mobil ayahnya. Ketika pemeriksa
bertanya mengapa penderita marah-marah, penderita menjawab bahwa ia ada salah paham
dengan orang tuanya tapi ketika ditanya bagaimana bisa salah paham penderita hanya
mengatakan ya begitu dan tidak mau menceritakan lebih lanjut.
Pemeriksa kemudian bertanya apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan
juga alkohol dan merokok. Penderita menjawab bahwa dirinya tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan terlarang. Akan tetapi sejak SMA penderita sering mengkonsumsi alkohol
bersama teman-temannya dan penderita pernah mengaku bahwa dirinya sering minum
alkohol di kamar pada saat malam hari ketika semua orang tertidur. Hal ini sering dilakukan
sampai penderita masih kuliah. Penderita mengatakan dirinya berhenti mengkonsumsi
alkohol sejak tahun lalu. Penderita sejak SMA juga sering merokok dan bahkan sering
ketahuan oleh gurunya.
Pemeriksa bertanya apakah penderita pernah mendengar bisikan-bisikan yang aneh.
Penderita mengatakan tidak pernah mendengar bisikan-bisikan. Penderita merasa tidak
menderita sakit apa-apa dan mengaku khilaf karena sudah marah-marah kepada kedua orang
tuanya.
Pemeriksa menanyakan bagaimana hubungan penderita dengan orang tua dan anggota
keluarganya yang lain dan penderita menjawab hubungan mereka semua baik dan tidak ada
masalah, tetapi penderita lebih sering bermain dan bercerita dengan teman-temannya
dibandingkan dengan keluarganya. Penderita mengatakan bahwa dirinya lebih dekat dengan
ibunya dan tidak menyukai ayahnya karena telah memasukkan penderita ke RSAL padahal
penderita merasa dirinya tidak sakit. Pemeriksa kemudian bertanya tentang silsilah keluarga
penderita. Penderita mengatakan bahwa penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara dan
penderita merupakan anak bungsu dan laki-laki satu-satunya. Pemeriksa kemudian
menanyakan tentang pendidikan penderita, penderita menjawab bahwa dirinya telah berhenti
kuliah jurusan informatika sejak 1 tahun yang lalu karena penderita ingin segera membuka
usaha.
Pemeriksa menanyakan bagaimana kehidupan penderita semasa sekolah. Penderita
kemudian bercerita bahwa semasa sekolah penderita merupakan murid yang cukup baik dan
cukup rajin dalam mengerjakan tugas dan tidak pernah tinggal kelas. Saat SMP penderita
pernah memiliki band karena kegemarannya bermain gitar.
3
Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana dengan makan, mandi, shalat dan minum
obat penderita selama dirawat di Rumah Sakit. Penderita menjawab bahwa makannya teratur
tiga kali sehari, minum obat, mandi dua kali sehari namun penderita malas shalat lima waktu.
Setelah selesai pemeriksa meminta berfoto dengan penderita tetapi penderita tidak bersedia.
Heteroanamnesa dengan orang tua penderita (Tanggal 27 Oktober 2015 , pukul 15 . 0 0 WIB di
rumah penderita Jalan Jeruk I / 20 Geluran) .
Pemeriksa datang ke rumah penderita di Jalan Jeruk I / 20 Geluran. Keadaan di halaman
depan rumah penderita tampak bersih dan rindang. Pemeriksa disambut baik oleh orang tua
penderita dan dipersilahkan duduk. Pemeriksa kemudian memperkenalkan diri dan memulai
wawancara dengan orang tua penderita.
Pemeriksa bertanya kepada orang tua penderita alasan penderita dibawa ke Rumah
Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya bagian Kesehatan Jiwa. Orang tua penderita
kemudian bercerita bahwa penderita marah-marah sampai memukul kedua orang tuanya dan
memecahkan kaca mobil ayahnya dengan menggunakan gitar miliknya. Awalnya kedua
orang tua penderita merasakan adanya perubahan perilaku pada penderita sejak kelas 2 SMA.
Penderita menjadi sering membolos sekolah dan gampang marah-marah dan jarang
berkumpul bersama keluarganya. Dan ketika ditanya apakah ada masalah penderita selalu
menjawab tidak ada masalah apa – apa. Kemudian menjelang 3 bulan sebelum UNAS,
penderita dipisahkan kelasnya dari teman - teman sekelompoknya karena sering membuat
masalah seperti membolos dan sering ketahuan merokok. Sejak saat itu penderita tidak mau
pergi ke sekolah, dan akhirnya oleh orang tuanya penderita dipindahkan ke sekolah baru agar
dapat mengikuti UNAS. Setelah lulus SMA, penderita sempat melanjutkan pendidikan di
bidang perhotelan di SHS tapi hanya satu semester saja karena penderita merasa tidak mampu
untuk mengikuti pelajarannya. Selama 1 tahun penderita menganggur, sering keluar rumah,
dan sering meminta uang pada ibunya. Setelah itu penderita melanjutkan pendidikannya lagi
di LP3I di bidang Informatika selama 2 tahun tapi tiba-tiba berhenti karena ingin segera
bekerja. Akan tetapi sejak saat itu penderita hanya berada di rumah dan jarang keluar.
Kemudian sekitar 1 tahun yang lalu, penderita akhirnya mengaku kepada orang tuanya bahwa
dirinya pernah menggunakan obat-obatan terlarang mulai dari SMA kelas 3 sampai dengan
1,5 tahun yang lalu karena penderita mengeluhkan bahwa kepalanya sangat sakit dan tidak
bisa tidur. Hal ini juga diperkuat dengan pengakuan dari kakak penderita bahwa penderita
pernah bercerita pada dirinya tentang hal ini, akan tetapi pada saat itu kakak penderita
berjanji tidak akan memberitahu orang tua jika penderita mau berhenti memakai obat-obatan
4
terlarang. Dan ketika sedang di rumah, orang tua penderita sering mendapati anaknya terlihat
ketakutan dan mengatakan bahwa dirinya sering melihat ada orang yang lewat di jendela
kamarnya padahal tidak ada orang yang lewat. Penderita kemudian dibawa ke Rumah Sakit
Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya untuk dilakukan rehabilitasi NAPZA.
Setelah keluar dari RSAL, penderita rutin minum obat, walaupun penderita masih
sering menyendiri di dalam kamar dan tetap tidak melanjutkan sekolah. Hal ini dikarenakan
penderita malu bertemu temannya dan takut diolok-olok. Akan tetapi sekitar 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit penderita berhenti meminum obat karena merasa dirinya sudah sehat. Dan
sejak saat itu nafsu makan penderita menurun karena setiap melihat makanan merasa bahwa
makanan itu baunya seperti obat. Penderita juga menjadi gampang marah-marah lagi,
kesulitan tidur, mondar-mandir dan sering terlihat ketakutan karena melihat ada orang yang
lewat di depan jendela kamarnya. Ayah penderita juga pernah menemukan penderita marah-
marah sendiri di kamarnya, dan ketika ditanya kenapa penderita menjawab bahwa ada yang
mengolok – olok dirinya “banci”. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita
menasehati penderita agar minum obat, akan tetapi penderita menolak dan marah-marah
sampai memukuli ibunya dan juga ayahnya yang datang untuk menolong. Setelah selesai
marah-marah, ayah penderita kemudian berinisiatif untuk membawa penderita ke RSAL
dengan bantuan polisi. Mengetahui hal ini penderita kemudian marah-marah dan memukuli
kaca mobil ayahnya sampai pecah dengan gitar miliknya.
Ketika pemeriksa menanyakan tentang masalah yang sedang dihadapi penderita
sebelum timbul gejala marah-marah ini, orang tua penderita mengatakan bahwa sejak
penderita bergaul dengan temannya SMAnya yang nakal, penderita dan orang tuanya sering
bertengkar karena orang tua penderita sering melarang penderita untuk berhubungan dengan
temannya yang nakal tersebut. Hingga suatu ketika pada kelas 3 SMA ayah penderita pernah
menasehati penderita karena merokok di kamar bersama temannya, penderita kemudian
marah-marah sampai memukul ayahnya. Pemeriksa kemudian bertanya bagaimana aktivitas
sehari-hari penderita sejak sakit, dan orang tua penderita menjawab bahwa penderita menjadi
malas mandi dan jarang makan dan sholat, padahal dulunya penderita ini merupakan anak
yang rajin shalat. Orang tua penderita juga menceritakan bahwa bahkan setelah masuk rumah
sakitpun penderita sulit untuk minum obat, walaupun penderita sudah mulai mau makan,
mandi dan shalat.
Pemeriksa menanyakan pada orang tua penderita bagaimana sifat penderita sebelum
sakit. Orang tua penderita mengatakan bahwa penderita merupakan orang yang tertutup,
pemalu dan jarang menceritakan masalahnya pada kakaknya atau orangtuanya.
5
Setelah itu pemeriksa meminta ijin pada orang tua penderita untuk melihat keadaan
disekitar rumah. Setelah selesai, pemeriksa mengucapkan terima kasih kepada orang tua
penderita karena sudah meluangkan waktunya dan pamit untuk pulang.
2.6 Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Riwayat Gangguan Psikiatr i
Penderita pernah dirawat di RSAL 1 kali pada tahun 2014 karena penggunaan
obat-obat terlarang
B. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat pembedahan : Disangkal
Trauma kepala, penyakit SSP, tumor dan kejang : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Diabetes melitus : Disangkal
Asma : Disangkal
Gastritis : Disangkal
Alergi : Disangkal
C. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan Alkohol
Menurut orang tua penderita, penderita pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang saat menempuh pendidikan SMA kelas 3 hingga 1,5 tahun yang lalu,
akan tetapi penderita menyangkal kalau memakai obat-obatan terlarang. Penderita
juga mengaku dirinya mengkonsumsi alkohol sejak SMA tapi sudah berhenti
sejak 1 tahun yang lalu.
2.7 Riwayat Penyakit Keluarga
A. Riwayat Gangguan Psikiatri
Riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga disangkal.
B. Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi : Disangkal
Diabetes melitus : Disangkal
Asma : Disangkal
Gastritis : Disangkal
Alergi : Disangkal
6
2.8 Riwayat Hidup
A. Pranatal dan Perinatal
Kelahiran penderita diharapkan dan direncanakan
Penderita dilahirkan di Bidan dengan persalinan normal, cukup bulan dan
tidak ada kelainan kongenital
Penderita dan kedua saudaranya mendapatkan ASI yang cukup dari Ibu
penderita
Ibu penderita tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau alkohol
B. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)
Penderita dirawat oleh ayah dan ibunya, tidak pernah dirawat oleh orang lain
Penderita mendapat ASI sampai 1,5 tahun
Hubungan penderita dengan ayah, ibu, dan saudara-saudaranya baik
Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan perkembangan
C. Masa Kanak Pertengahan (usia 3-6 tahun)
Penderita mempunyai banyak teman sepermainan
Tidak terdapat gangguan membaca dan belajar
Tidak terdapat gangguan dalam menulis
D. Masa Kanak Akhir (usia 6-11 tahun) dan Masa Pra Remaja
Penderita bersekolah di SD Geluran pada usia 6 tahun
Penderita menjalin hubungan baik dengan teman-teman dan guru-gurunya
Penderita dapat mengikuti proses belajar dengan baik dan prestasi penderita
tidak terlalu menonjol
Penderita tidak pernah tinggal kelas.
Penderita sejak kecil sudah diajarkan untuk selalu rajin shalat lima waktu
E. Masa Remaja Awal (usia 12-15 tahun)
Penderita bersekolah di SMP Bhayangkari pada usia 12 tahun
Penderita menjalin hubungan baik dengan teman-teman dan guru-gurunya
Penderita tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah mendapat rangking di
kelas
7
F. Masa Remaja Akhir (usia 15-18 tahun)
Penderita bersekolah di SMA Hang Tuah pada usia 15 tahun, 3 bulan
menjelang UNAS penderita pindah ke SMA Darmawanita
Penderita mulai mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan merokok
Penderita tidak pernah tinggal kelas dan tidak pernah mendapat rangking di
kelas
G. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
SD Geluran : 6 tahun
SMP Bhayangkari : 3 tahun
SMA Hang Tuah : 2 tahun 9 bulan
SMA Darmawanita : 3 bulan
2. Riwayat Pekerjaan
Penderita belum bekerja
3. Riwayat Pernikahan
Penderita belum menikah.
4. Riwayat Agama
Penderita beragama Islam. Pendidikan agama didapatkan dari orangtua dan
sekolah ketika penderita masih kecil. Penderita sejak kecil termasuk rajin
menjalankan ibadah shalat lima waktu dan mengaji.
5. Riwayat Psikososial
Penderita mendapatkan pendidikan norma-norma yang berlaku dari orangtua
dan lingkungan penderita dan dapat menerimanya dengan baik.
6. Aktivitas Sosial
Hubungan dengan keluarganya baik hingga sejak SMA penderita sering
bertengkar dengan ayahnya dan pada saat SMA kelas 3, penderita mulai sering
marah-marah. Hubungan dengan saudara kandung cukup baik. Hubungan
dengan tetangga sekitar baik, penderita mau mengikuti kegiatan di kampung.
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tinggal bersama kedua orangtuanya di Jalan Jeruk I / 20 Geluran.
Keadaan ekonomi orangtua penderita berkecukupan.
8
8. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Kakak penderita yang
pertama adalah perempuan sehingga penderita merupakan anak bungsu dan
anak laki-laki satu-satunya sehingga penderita lebih dimanjakan oleh ayah dan
ibunya. Keluarga penderita tergolong harmonis. Hubungan penderita dengan
saudara kandungnya terjalin cukup baik.
SILSILAH KELUARGA
Tn. Aan Saeli Ny. Sudiarti
28-04-1956 28-02-1961
Nn. Idedia Seli Tn. Ardan Tata Afrialsyah
08-15-1988 27-04-1992
1. Sejak kecil penderita dirawat oleh kedua orangtuanya :
a. Ayah penderita
Nama : Tn. Aan Saeli
TTL : Surabaya, 28 April 1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Bekerja di koperasi
Pendidikan : S1
9
AYAHIBU
2
b. Ibu penderita
Nama : Ny. Sudiarti
TTL : Surabaya, 28 Februari 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Bidan
Pendidikan : S1
2. Penderita merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara :
a. Saudara pertama
Nama : Nn. Idedia Seli
TTL : Surabaya, 08 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan di PGN
Pendidikan : D3
b. Saudara kedua (penderita)
Nama : Tn. Ardan Tata Afrialsyah
TTL : Surabaya, 27 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan : SMA
9. Riwayat Hukum
penderita pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
penderita adalah seorang perokok
penderita tidak pernah berjudi
Penderita tidak pernah tersangkut kasus hukum di kepolisian
10.Riwayat Militer
Penderita tidak pernah mendapatkan pendidikan militer dan penderita tidak
memiliki keinginan untuk masuk pendidikan militer.
11.Impian dan Fantasi
Penderita mengatakan bahwa ia tidak memiliki cita-cita yang pasti, namun ia
hanya ingin membahagiakan orang tuanya dan bekerja seadanya.
10
III. STATUS MENTAL
a) Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia, dengan wajah
sesuai dengan usia. Penampilan penderita tampak cukup rapi. Penderita
mengenakan setelan kaos berwarna abu-abu tua dan celana pendek selutut
berwarna hitam, potongan rambut penderita pendek dan cukup rapi. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan.
2. Kontak
Kontak mata terhadap pemeriksa (+), mata penderita cenderung menghindari
mata pemeriksa
Kontak verbal (+), penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
lancar, namun terkadang penderita terkesan menutupi informasi kepada
penderita.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, penderita mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
lancar. Aktivitas motorik penderita meningkat ditandai dengan saat menjawab
pertanyaan, kaki dan tangan penderita sering digerakkan
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Penderita cukup kooperatif terhadap pemeriksa
b) Mood dan Afek
Mood : Labil
Afek : Irritabel
Keserasian : Ekspresi afek serasi dengan isi pembicaraan
c) Pembicaraan
a. Kuantitas: cukup
b. Kualitas : lancar namun penderita seperti menutup-nutupi informasi kepada
pemeriksa
d) Gangguan Persepsi
a. Halusinasi optik : (+)
b. Halusinasi dengar: (+)
c. Halusinasi pembauan : (+)
d. Ilusi : (-)
11
e) Pikiran
a. Bentuk : Non realistik
b. Arus : Asosiasi longgar
c. Isi : PTM (+)
f) Sensorium dan Kognisi
a. Tingkat kesadaran : Berubah
b. Orientasi
Waktu : orientasi waktu baik. Penderita dapat menyebutkan hari, tanggal,
bulan, tahun dan jam saat diperiksa. Penderita juga dapat menyebutkan
tanggal atau tahun kelahiran keluarganya.
Tempat : orientasi tempat baik. Penderita dapat menyebutkan kota penderita
berada saat itu dan alamat rumah penderita.
Orang : orientasi orang baik. Penderita dapat mengenali dan menyebutkan
nama setiap anggota keluarga yang ada di rumah, nama orangtua dan
saudara-saudaranya.
c. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : dalam batas normal, penderita dapat mengingat
kejadian masa kecilnya.
- Daya ingat jangka sedang : dalam batas normal, penderita dapat
menceritakan keluhan pertamanya dan perjalanan penyakitnya.
- Daya ingat jangka pendek : dalam batas normal, penderita dapat
menceritakan dengan detail keluhan yang dialami.
d. Kemampuan membaca dan menulis : Baik. Penderita dapat membaca dan
menulis kalimat dengan baik, tulisan penderita cukup bagus.
e. Kemampuan visuospasial : Baik. Penderita dapat menggambar denah rumah dan
lokasi rumah penderita serta dapat menjelaskan keadaan rumah dengan baik.
f. Berpikir abstrak : Baik. Penderita mampu membayangkan sesuatu dan
menjelaskan dengan baik
g. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik
h. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
g) Pengendalian Impuls
Selama wawancara penderita cenderung menghindari kontak mata dan kadang
menjawab dengan emosi. Jawaban yang diberikan penderita kadang-kadang tidak
12
sesuai dengan pertanyaan, seakan penderita menutupi keadaan yang sebenarnya
namun bila dibujuk penderita baru mau menceritakan walaupun tidak semuanya.
Penderita tidak menunjukkan tanda-tanda yang membahayakan dirinya dan orang
lain.
h) Daya Nilai dan Tilikan
a. Daya nilai realitas : Cukup baik
b. Daya nilai sosial : Kurang baik
c. Tilikan : Derajat 1 (penderita tidak sadar bahwa dirinya sakit)
i) Kemauan
a. Aspek perawatan diri : Menurun. Penderita jarang makan, mandi dan sholat.
b. Aspek sosial : Menurun. Penderita jarang bersosialisasi dengan teman
karena ia malas untuk keluar rumah.
c. Aspek pekerjaan :Menurun. Sehari-hari yang dilakukan penderita
kebanyakan tidur dan jarang mau keluar rumah.
j) Derajat Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan informasi yang telah disampaikan penderita kurang dapat
dipercaya karena sepertinya banyak hal yang ditutupi oleh penderita. Melalui
heteroanamnesa dengan orang tua penderita, pemeriksa memperoleh informasi yang
kadang berbeda dengan informasi yang diperoleh dari penderita.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
a) Status Interna
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital Sign : Tekanan darah = 110/80 mmHg
Nadi = 80x/menit
Suhu = 36,50C
RR = 19x/menit
d. A/I/C/D : -/-/-/-
e. Kepala/Leher : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)
f. Thoraks : Cor = S1 S2
13
Pulmo =Vesikular, gerak nafas simetris
Ronkhi -/- Wheezing -/-
g. Abdomen : Inspeksi : Datar simetris
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar, lien, ginjal = tidak teraba
h. Ekstrimitas
- Akral hangat pada keempat ekstrimitas
+ +
+ +
- Oedema pada keempat ekstrimitas
- -
- -
b) Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS 4-5-6
b. Meningeal Sign : (-)
c. Mata : Gerakan normal, pupil isokor
Refleks cahaya +/+
Refleks kornea +/+
d. Motorik : Normotonus, turgor baik, koordinasi baik
e. Refleks Fisiologis : Dalam batas normal
f. Refleks Patologis : (-)
c) Status Psikiatri
a. Kesan Umum : Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia,
dengan wajah sesuai dengan usia. Penampilan penderita tampak cukup rapi.
Penderita mengenakan setelan kaos berwarna abu-abu tua dan celana pendek
selutut berwarna hitam, potongan rambut penderita pendek dan cukup rapi. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan.
b. Kontak : Mata (+), Verbal (+)
c. Kesadaran : Berubah
d. Disorientasi : Waktu (-), Tempat (-), Orang (-)
e. Afek/Emosi : Labil
14
f. Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : PTM (+)
g. Persepsi : Halusinasi optik (+) Halusinasi pembauan (+)
Halusinasi dengar (+)
Ilusi (-)
h. Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
i. Psikomotor : Meningkat
j. Intelegensi : dalam batas normal
V. RESUME
1. Riwayat Psikiatri
Penderita pernah di rawat di RSAL pada tahun 2014.
2. Status Mental
Penampilan : Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia,
dengan wajah sesuai dengan usia. Penampilan penderita tampak cukup rapi.
Penderita mengenakan setelan kaos berwarna abu-abu tua dan celana pendek selutut
berwarna hitam, potongan rambut penderita pendek dan cukup rapi. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan.
Kesadaran : Berubah
Afek/emosi : labil
Proses Berpikir: Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : PTM (+)
Persepsi : Halusinasi optik (+) Halusinasi pembauan (+)
Halusinasi dengar (+)
Ilusi (-)
Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
15
Psikomotor : meningkat
- Secara keseluruhan informasi yang telah disampaikan oleh penderita, ada yang
dapat dipercayai tetapi beberapa informasi terkesan ditutup-tutupi oleh penderita.
Keseluruhan informasi juga telah mendapat konfirmasi dari keluarga penderita.
- Selama wawancara, penderita mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
lancar.
- Daya ingat jangka panjang, jangka sedang dan jangka pendek baik.
3. Faktor Penyebab :
Faktor Premorbid
Immature, tertutup, dan suka memendam masalah sendiri.
RTTGJ
Penderita merupakan anak laki-laki bungsu satu-satunya dari 2 bersaudara dan
merupakan anak yang paling disayang oleh orang tuanya.
Faktor Keturunan
Tidak ditemukan adanya faktor keturunan.
VI. DIAGNOSIS
1. Formulasi Diagnostik
Pada Penderita ini ditemukan adanya pola psikologis yang secara klinis
bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
perubahan dalam kehidupan dan dapat mengakibatkan Penderitaan dan hendaya
dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat
disampaikan bahwa Penderita mengalami suatu “Gangguan Jiwa”.
Berdasarkan rekam medis pada penderita ini ditemukan hilangnya sense of
reality, kesadaran berubah, afek/emosi terganggu, gangguan proses berpikir (bentuk,
arus, dan isi), kemauan menurun. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita
mengalami ganguan jiwa Psikosa
Pada penderita tidak ditemukan riwayat trauma kepala ataupun penyakit organik
lain yang berat, yang menyebabkan gangguan fungsi jaringan otak sebelum gejala
terjadi. Pada penderita didapatkan riwayat penggunaan obat - obatan terlarang dan
riwayat penggunaan alkohol tetapi telah mengaku telah berhenti menggunakan obat
– obatan tersebut dan telah melakukan rehabilitasi terhadap ketergantungan obat –
16
obatan tersebut. Dengan demikian, penderita dapat digolongkan mengalami
Ganguan Psikosa Fungsional.
Menurut PPDGJ III, penderita termasuk dalam Skizofrenia F20 dengan
pedoman diagnostik gejala-gejala yang sering muncul pada penderita ini yaitu:
a. Adanya halusinasi auditorik yaitu suara halusinasi yang mengatakan
bahwa penderita “banci”
b. Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan.
c. Terjadi perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
yaitu bermanifestasi sebagai hilangnya minat penderita untuk melanjutkan
pendidikan, sering berdiam diri di rumah, dan penarikan diri secara sosial.
Menurut PPDGJ III, Axis I penderita termasuk Skizofrenia Paranoid
Berkelanjutan F20.0.x0 dengan pedoman diagnostik gejala-gejala yang muncul pada
penderita ini:
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
b. Munculnya halusinasi yang menonjol, dimana pada pasien ini terdapat :
i. suara-suara halusinasi yang mengatakan bahwa penderita banci
ii. halusinasi visual berupa bayangan orang yang lewat di depan
jendela kamarnya
iii. halusinasi pembauan berupa setiap melihat makananan penderita
seperti mencium bau obat
Pada Axis II, penderita memiliki gambaran kepribadian skizoid.
Pada Axis III tidak ditemukan adanya kelainan kongenital pada pasien atau
gangguan pada kondisi medik umum.
Pada Axis IV ditemukan stressor psikososial, yaitu:
Masalah keluarga yaitu ayahnya melarang penderita berhubungan dengan
teman SMAnya
Pada Axis V dilakukan penilaian terhadap penyesuaian diri dengan
menggunakan skala Global Assesment of Functioning (GAF) : GAF Scale Current :
50 – 41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).
17
2. Formulasi Psikodinamik
Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Sejak kecil penderita tinggal
bersama kedua orang tuanya dan saudaranya. Kakak penderita adalah perempuan
sehingga penderita merupakan anak bungsu dan laki-laki satu-satunya. Penderita
memiliki sifat pemalu dan tertutup, tidak pernah mengungkapkan jika ada
permasalahan.
Mekanisme timbulnya gangguan jiwa pada penderita berdasarkan intervensi tiga
variabel penting, yaitu :
1. Stress yang diterima diinterpretasikan berat oleh penderita
2. Sumber daya penyesuaian individu yang kurang dalam hal daya tahan
penderita terhadap stress
3. Diathesis-stress = kerentanan = “bakat” penderita
Ketiga hal tersebut dapat menimbulkan berbagai klinis gangguan jiwa.
Berdasarkan teori Dr. Hans Selye, apabila dilihat dari fase terjadinya stress
pada penderita, maka akan didapatkan perkembangan yang signifikan dan sesuai,
yang dimulai dari :
1. Alarm reaction yaitu terjadinya pembangkitan emosi dan ketegangan pada diri
penderita. Kepekaan penderita meningkat ditandai dengan penderita yang
marah.
2. Pertahanan
Menimbulkan pola-pola neurotik mood amarah, aspek perawatan diri, sosial
dan pekerjaan menurun.
Terjadi perubahan perilaku menjadi cepat marah dan apabila sudah marah
akan mudah mengamuk.
3. Hasil adaptasi penderita : Maladaptasi
Penyesuaian diri yang gagal dan tidak sesuai, serta berlebihan. Apabila
berlangsung terus-menerus dapat mengakibatkan kepayahan dan disintegrasi
pribadi.
4. Kepayahan (distress)
Terjadi gangguan jiwa psikosa
Terjadi disintegrasi kepribadian
3. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F20.0.x0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
18
Axis II : Kepribadian skizoidAxis III : DisangkalAxis IV : Masalah keluargaAxis V : (GAF) Scale : 50-41
VII. PROGNOSIS
1. Kepribadian Premorbid : kepribadian skizoid Jelek
2. Onset usia : Muda Jelek
3. Onset pengobatan : Terlambat, tidak teratur Jelek
4. Jenis : Skizofrenia Paranoid Jelek
5. Onset timbul : Kronis Jelek
6. Faktor pencetus : Masalah keluarga Jelek
7. Faktor keturunan : Tidak ada Baik
Kesimpulan : Prognosa jelek
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologis
- Faktor Genetik : Tidak ada
- Faktor Penyakit Lainnya : Tidak ada
B. Psikologis
Kesadaran : Berubah
Afek/emosi : Labil
Proses Berpikir: Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : PTM (+)
Persepsi : Halusinasi optik (+) Halusinasi pembauan (+)
Halusinasi dengar (+)
Ilusi (-)
Kemauan : Aspek perawatan diri : Menurun
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
Psikomotor : Meningkat
C. Aspek Sosial Budaya
- Masalah keluarga yaitu penderita dilarang berhubungan dengan teman SMAnya
19
IX. MANAJEMEN TERAPI
A. SOMATOTERAPI
Risperidone 2mg 2x1
- Nama dagang : Risperidone, Risperdal, Persidal, Rizodal, Zofredal
- Derivat : Benzisoxazole
- Dosis yang dianjurkan : 2-6 mg/hari
- Sediaan : Tablet 1 mg, 2 mg dan 3 mg
- Bentuk sediaan obat : Tablet dan injeksi
Alasan pemilihan obat
- Risperidone termasuk golongan antipsikotik atipikal yang efektif untuk mengatasi
gejala positif dan juga gejala negatif. Gejala positif pada penderita lebih
menonjol, sehingga dengan dosis efektif rendah dapat memperbaiki gejala positif
seperti adanya halusinasi, disorganisasi pembicaraan dan disorganisasi perilaku.
- Efek sedasi dan efek ekstrapiramidal risperidone sebagai antipsikotik atipikal
lebih rendah daripada golongan antipsikotik tipikal.
- Bila diperlukan switching sediaan dari oral ke injeksi akan lebih mudah.
Efek samping
- Secara umum Risperidone ditoleransi dengan baik, namun efek samping yang
ditimbulkan antara lain insomnia, agitasi, anxietas, somnolen, mual, muntah,
peningkatan berat badan, hiperprolaktinemia dan reaksi ekstrapiramidal yaitu
tardive diskinesia.
Farmakodinamik
- Obat psikotik yang atipikal berafinitas terhadap “dopamin D2 reseptor”, juga
terhadap “serotonin 5HT2 reseptor” (Serotonin-Dopamin antagonis), sehingga
efektif untuk mengatasi gejala positif maupun gejala negatif.
Indikasi
- Skizofrenia dengan gejala positif maupun gejala negatif
- Penderita skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek samping ekstrapiramidal
- Depresi dengan ciri psikosis
B. PSIKOTERAPI
- Menyarankan penderita agar minum obat secara teratur
- Menyarankan penderita untuk rajin kontrol ke poli jiwa
20
- Menyarankan penderita untuk meningkatkan sosialisainya baik dengan tetangga
maupun teman-temannya
C. SOSIOTERAPI
- Menyarankan agar keluarga penderita untuk berkomunikasi dengan lebih baik,
sabar, dan mengerti kondisi penderita
- Menyarankan agar keluarga penderita dapat merayu penderita untuk mau rutin
minum obat
- Sedapat-dapatnya penderita harus tinggal di lingkungannya sendiri, harus tetap
melakukan hubungan dengan keluarganya dan orang-orang di sekitarnya untuk
memudahkan proses rehabilitasi
X. MONITORING DAN USUL
A. MONITORING
- Perkembangan pasien pada masa pengobatan.
- Status psikiatri pasien.
- Keteraturan minum obat.
- Efek samping obat.
B. USUL
Switching Risperidone oral dengan injeksi long acting, Sikzonoate (Fluphenazine
decanoas 25 mg/cc) atau Haloperidol decanoas 50 mg/cc, (im), setiap 1 bulan sekali,
sebanyak 0,5–1 cc, untuk mempermudah mengontrol kepatuhan dalam mengkonsumsi
obat serta harga yang relatif murah.
21
Lampiran 1
Foto pemeriksa bersama orang tua penderita di Rumah Penderita
22
6 meter
Jeruk I / 20 Geluran
Ruang praktek
R. tamu
R. makan
R. dapur WC
kamar penderita
kamar orang tua penderita
kamar saudara penderita
Lampiran 2
20 meter
23
Denah Rumah Penderita :
24