UJIAN LAPORAN KASUS

DENGUE FEVER

Oleh :

Hafidhotussadiah S.Ked

11310150

Dokter Pembimbing :

dr. Taufiq Joni Prasetyo, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK

STASE ILMU KESEHATAN ANAK

RSPBA BANDAR LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

2016

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena

atas berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan tugas ujian laporan

kasus ini tepat pada waktunya, ujian laporan kasus yang berjudul “Dengue Fever”

ini disusun dalam rangka mengikuti kepanitraan Klinik di bagian/SMF Ilmu

Kesehatan Anak Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.

Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-

besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada

penulis:

1. dr. Taufiq Joni Prasetyo, Sp.A selaku dokter pembimbing serta Dokter

Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

Bandar Lampung.

2. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah

memberikan bantuan kepada penyusun

Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat

dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penyusun dan kepada pembaca.

Terimakasih

Bandar Lampung, Mei 2016

Penyusun

2

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

• Nama : An. RA (MR 066424) • Umur : 6 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Alamat : Jl. Imam Bonjol Gang Sejahtera 2

No. II, Sumber Rejo- Bandar Lampung• Nama Ayah : Tn. TK• Umur : 35 Tahun• Pekerjaan : Pegawai Honor• Pendidikan Terakhir : SMA• Nama Ibu : Ny. RA• Umur : 33 Tahun• Pekerjaan : Guru• Pendidikan Terakhir : D1• Masuk RS tanggal: 03 Mei 2016• Diagnosis Masuk : Suspect Typoid Fever (Dari IGD) • Ruang Perawatan : Ruang anak, kelas III

2. ANAMNESIS

(Allo anamnesis – 7 Mei 2016)

1.2.1 Keluhaan Utama Demam sejak 4 hari SMRS.

1.2.2 Keluhan TambahanMual (+), Muntah (+) 3x, Nyeri Perut (+), Lemas (+), Nafsu makan menurun.

1.2.3Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam 4 hari dari hari jumat pagi jam 06.00 WIB. Demam dirasakan naik turun tidak disertai menggigil dan kejang.

3

Pasien juga mengeluhkan mual disertai muntah 3 kali SMRS, isi makanan, os mengaku lemas, pusing (+), nyeri perut (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

1.2.4Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa disangkal, Riwayat alergi dan riwayat penyakit sistemik lain disangkal

1.2.5 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

1.2.6 Riwayat Silsilah Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan

1.2.7 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan Ibu:

P3A0, hamil cukup bulan, ibu rutin memeriksakan kehamilan, kunjungan ANC rutin, ibu tidak mengkonsumsi

4

obat-obatan selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama

masa kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.

Riwayat Persalinan : - PBL : 49 cm- BBL : 3400 gr- Persalinan spontan ditolong oleh bidan- Anak kedua dari 3 bersaudara- BBLC,NCB,SMK, LSP

1.2.8 Riwayat Pemberian MakananRiwayat pemberian ASI hingga usia 36 bulan, pemberian MP-ASI setelah usia 6 bulan.

1.2.9 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhano Umur 3-6 bulan : telungkup, merangkak dan

telentang sendirio Umur 6-9 bulan : tepuk tangan dan duduk sendirio Umur 9-12 bulan : jalan dengan bantuan, bicara kata

perkatao Umur 12-18 bulan :berjalan, bermain sendiri,

minum dengan gelas.o Umur 18-24 bulan : berlari, melompat dan

mencoret-coret.o Umur 2-4 tahun : pakai baju sendiri, bicara kalimat,

makan sendiri

1.2.10 Riwayat Imunisasio Imunisasi dasar (+) BCG, polio, DPT, campak dan hepatitis B

1.2.11 Riwayat Sosial, Ekonomi dan LingkunganOrang tua pasien termasuk golongan ekonomi menengah keatas, Penghasilan ayah Os diperkirakan Rp. 1.500.000/bulan sedangkan ibu os Rp.1.500.000

1.3 ANAMNESIS SISTEMo Cerebrospinal system : Pusing (-), nyeri

kepala (-)o Respiration system : Sesak (-), batuk (+)

5

o Cardiovascular system : DBNo Gastrointestinal system: mual (+), muntah (+),

melena (-), nyeri tekan (+), nafsu makan berkurango Integumen system : turgor kulit baik, CRT

< 2 detik

1.4 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Vital sign

BB : 17 KgNadi : 110 x/menit, regular, isi cukupRespirasi : 24x/menitSuhu : 38,4oC

KepalaBentuk : Normochepal dan simetrisRambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : Sklera ikterik (-/-). Konjungtiva anemis

(-/-), Konjungtiva hiperemis (-/-), Pupil isokor(+/+), refleks cahaya (+/+)

Telinga : Massa (-), nyeri tekan auricular (-)Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum

deviasi (-), sekret (-/-)Mulut : Bibir kering (+), stomatitis (-), faring

hiperemis (-), T1/T2 Gigi : Gigi geligi lengkap

LeherInpeksi : Simetris, trakhea di tengah, benjolan (-)

Pembesaran kelenjar getah bening (-)Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan

kelenjar tiroid Thorax

a) Thorax Anterior-Posterior/ParuInspeksi : Massa (-). Bentuk dan gerak simetris (-)Palpasi : Massa (-). Nyeri tekan (-). ICS tidak melebar

Vocalfremitus normal (Dextra = Sinistra)

6

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru (Dextra = Sinistra)Auskultasi : Vesikuker (+/+), Ronkhi (-/-).Wheezing (-/-)

b) JantungInspeksi : Tidak tampak iktus cordisPalpasi : Tidak teraba iktus cordisPerkusi : DBNAuskultasi : Bunyi jantung murni dan regular

Gallop (-).Murmur (-)

AbdomenInspeksi : Permukaan datarAuskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

Lien tidak teraba, Turgor baik.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Genitalia EksternaTidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitasa. Atas : Oedema (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),

CRT (<2 detik), kekuatan otot 5/5Bawah : Oedema (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-), CRT (<2 detik), kekuatan otot 5/5

Refleks NeurologisFisiologis : DBNPatologis : Tidak ada reflek patologis

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :a.Hematologi: Tanggal 4 Mei 2016

Hemoglobin :15,9 gr% Lk: 14-18

Pr: 12-16

Leukosit : 5200ul (4500-10.700)

7

Hitung jenis o Basofil :0 % (0-1)

o Eosinofil :0 % (1-3)

o Batang :1 % (2-6)

o Segmen :62 % (50-70)

o Limposit :20% (20-40)

o Monosit :17% (2-8)

Eritrosit : 5,7 ul Lk: 4.6-6.2

Pr: 4.2-6.4

Hematokrit : 45 % Lk: 40-54

Pr: 38-47

Trombosit : 50.000 ul (159-400)

MCV :79 fi (80-96)

MCH :24 pg (27-31)

MCHC :31 g/di (32-36)

1.6 RESUMEDemam 4 hari dari hari jumat pagi jam 06.00 WIB. Demam dirasakan

naik turun tidak disertai menggigil dan kejang. Pasien juga mengeluhkan mual disertai muntah 3 kali SMRS, isi makanan, os mengaku lemas, nafsu makan menurun. Tanda – tanda perdarahan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Px.Fisik : T : 38,4 C

Px.Lab:Trombosit : 50.000 ulMCH : 24 pgMCHC : 31 g/di

1.7 DIAGNOSIS KLINISDengue Fever

1.8 DIAGNOSIS DIFFERENTIALo Demam typoido DHFo Chukungunya

1.9 RENCANA PENGELOLAAN

8

Planing DiagnosaPemeriksaan darah rutin serial untuk pemantauan hemokonsentrasi dan penurunan jumlah trombosit, pemeriksaan serologis hari ke-5

Planing Terapi

Medikamentosa:IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth

NonmedikamentosaIstirahat total (Bed rest)Banyak makan lunak dan banyak minumKontrol ke poli anak 3 hari kemudian edukasi

Planing monitoringObservasi tanda klinis dan tanda – tanda vital

1.10 FOLLOW UP04-04-2016

S O A P

Demam naik turun, mual (+), muntah (+) 2x, batuk (-), pilek (-), pusing (+), nyeri perut (+), lemas (+)

BB : 17 Kg

RR : 34x/menit

HR : 128x/menit

T : 370C

Px. Laboratorium

Hb: 15,9

Leukosit: 5.200

Eritrosit : 57

Hematokrit: 45

Trombosit: 50.000

Obs.Febris hari ke 5 e.c Typoid fever

IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth

9

05-05-2016

Demam naik turun, mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (+), pusing (+), lemas (+)

BB : 17 Kg

RR : 28x/menit

HR : 122x/menit

T : 36,60C

Px. Laboratorium

HB : 14,3

Leukosit : 6600

Hematokrit: 41

Trombosit: 42000

Typoid fever

IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Ctho Besok Cek

ulang DR, IgG, IgM

06-05-2016

Demam naik turun, mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu makan sudah tidak ada keluhan, lemas (+)

BB: 17kg

Rr: 28x/m

N: 95x/m

T: 36oC

Px. Laboratorium

HB : 11,0

Leukosit : 4.300

Hemotokrit: 31

Trombosit: 86000

Dengue feve IgG : (+)

Dengue Fever IgM: (+)

Dengue Fever

IVFD RL XV gtt/menitInj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth

Besok Cek ulang DR

07-05-

2016

Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, pusing (-), nyeri perut (-), lemas sudah berkurang, nafsu makan sudah bagus .

N : 90x/mRr: 24x/mT : 36oC

Px. LaboratoriumHb : 11,4Leukosit : 5.600Hematokrit : 31Trombosit : 108.000

Dengue Fever

IVFD RL XV gtt/menit

Inj. Ondansentron 2x1 AmpInj. Ranitidin 2x1/2 AmpParacetamol Syr 3x1/2 Cth

1.20 PROGNOSIS

10

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

11