LAPORAN KEGIATAN LUAR DOKTER MUDA PSIKIATRI

STATUS MINICEX DOKTER MUDA Tgl Pemeriksaan: 7 Februari 2013Pembimbing

: dr Cok Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJNama Dokter Muda : Cokorda Agung Dalem Pemayun (0702005175)Identitas Pasien:

Nama

: I N M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 41 tahun

Tingkat Pendidikan : SMAStatus Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan

: Operator HotelAgama

: Hindu

Suku bangsa

: Bali

Alamat

: Jl. Dukuh Sari Gg 9A No.4, Sesetan, Denpasar

Tanggal Pemeriksaan: 14 Januari 2013

Baru/Ulangan

: BaruAnamnesisKeluhan Utama : Tidak bisa tidur

Autoanamnesis

Pasien datang ke poliklinik RSUP sanglah pada pada hari senin, tanggal 7 Februari 2013 ditemani oleh istrinya. Pasien merupakan rujukan dari poliklinik Jantung Rumah Sakit Surya Husada. Pasien datang dengan keluhan utama sulit tidur. Keluhan ini mulai dirasakan sejak 15 hari yang lalu. Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun-bangun saat tidur. Pasien mengaku sulit tidur tersebut dikarenakan pasien sangat memikirkan dan khawatir tentang penyakitnya, disamping itu juga pasien akan mengalami keluhan lemas akhir- akhir ini. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Saat diwawancara pasien mengenakan baju berkerah warna coklat dan celana pendek selutut berwarna biru dongker. Wajah pasien terlihat kusam dan rambut terlihat tipis namun tersisir rapi. Perawakan pasien tidak terlalu tinggi, tidak terlalu gemuk dan kulit berwarna sawo matang. Selama wawancara pasien seringkali terdiam sendirinya sambil melihat ke arah meja pemeriksaan dengan tatapan kosong. Namun ketika dipanggil dan diajak bicara pasien langsung melihat kearah pemeriksa sambil mengatakan iya dok. Selama wawancara pasien mau menjawab semua pertanyaan pemeriksa dengan baik namun dengan suara pelan. Pasien dapat menjawab dengan benar nama, umur, alamat, serta hari dan tanggal pemeriksaan, pasien juga dapat mengenali dimana pasien berada saat ini serta dapat menjawab waktu wawancara dengan benar. Ketika ditanyakan tentang bagaimana perasaan dan sikap pasien terhadap penyakitnya, pasien mengatakan merasa sedih ketika teringat penyakit jantung yang dialaminya. Pasien juga mengatakan hal tersebut menyebabkan dirinya tak dapat bekerja seperti dulu lagi, pasien juga menanyakan pada pemeriksa Apakah saya bisa sembuh dok? Saya takut seperti kakek saya yang meninggal muda karena penyakit jantung. Setelah itu pasien langsung kembali terdiam dan melihat kea rah meja pemeriks sambil menyilang jari-jari kedua tangannya sambil menghela nafas.Pasien mengatakan setelah dirinya didiagnosis menderita penyakit jantung, pasien sangat merasa terpukul. Dikatakan kakeknya meninggal pada usia muda karena penyakit jantung, oleh karena itu pasien sebelumnya sangat takut mendapati penyakit yang sama seperti kakeknya. Setelah kematian kakeknya pasien mengaku mengalami perubahan besar. Pasien yang dulunya perokok mengaku langsung berhenti dan mencoba untuk hidup sehat. Pasien mengaku sangat rutin olah raga dan tidak merokok lagi. Pasien sempat berkata-kata Kenapa ya saya bisa sakit seperti ini padahal saya sudah sangat menghindarinya dengan rajin berolahraga dan tidak merokok, tapi tetap saya kena, mungkin nasib saya akan sama seperti kakek saya dok? dengan roman wajah yang sedih. Pasien bertanya lagi Apakah mungkin saya akan berumur panjang dengan keadaan sakit yang seperti ini dok?. Kalau ada caranya saya bisa seperti dulu saya akan melakukannya dok.

Setelah itu pasien ditanyakan apakah pernah melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat olrh orang lain, pasien menjawab tidak pernah dok. Kemudian ditanyakan lagi apakah pernah mendengarkan suara yang tidak dapat didengar orang lain, pasien juga menjawab tidak pernah. Kemudian ditanyakan apakah pernah mendengar bisikan aneh yang tidak dapat didengar orang lain, pasien menjawab tidak pernah.Saat ini pasien mengatakan bahwa dirinya tidak enak makan. Terkadang pasien hanya makan 2-3 sendok makan. Pasien mengatakan sempat beberapa hari hanya makan 2x dalam sehari karena tidak merasa lapar. Pasien mengatakan akhir-akhir ini jarang mandi pagi. Pasien mengatakan saya malas dok, jugaan saya sedang cuti saat ini. Sulit tidur juga dikeluhkan oleh pasien. Pasien mengatakan saat ini biasanya baru bisa tidur diatas jam 12 malam dan jika sudah tertidur sering sekali terbangun pada jam 4 pagi dan kemudian tidak bisa tidur. Pasien mengaku biasanya dia tidur pada jam 11 malam dan terbangun jam 6 pagi. Pasien mengatakan kesulitan tidurnya dikarenakan dirinya sempat khawatir tentang kesehatannya ini. Pasien mengatakan jika sudah terbangun sulit untuk tidur lagi dan pasien hanya bengong dan memikirkan tentang penyakitnya. Kelebihan tidur tidak pernah dialami pasien, pada siang hari pasien juga tidak tidur.

Pemeriksa kemudian mengatakan pad pasien akan memberikan beberapa pertanyaan yang harus dijawab dan pasien menyetujuinya. Pasien mampu menyebutkan tiga nama benda yaitu kertas, pulpen dan meja. Beberapa saat kemudian pemeriksa menanyakan kembali nama benda-benda tersebut dan pasien dapat mengulanginya dengan benar. Saat ditanya hasil pengurangan 100-7 yaitu 93, 93-7 yaitu 86 pasien menjawab lebih lambat dan seterusnya pasien dapat menjawab dengan benar meskipun beberapa hitungan pasien menjawab lebih lambat. Pasien mampu melanjutkan peribahasa berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke tepian dengan benar. Ketika ditanyakan persamaan dan perbedaan buah melon dan bola basket, pasien mengatakan persamaannya adalah sama-sama bulat dan bednya melon itu buah dan bola basket itu alat olah raga.Saat ini pasien bekerja di hotel four season yang terletak di daerah jimbaran sebagai operator hotel. Namun dikatakan saat ini pasien sedang cuti selama seminggu karena mengaku memerlukan wakti untuk mengembalikan semangatnya. Pasien mengeluhkan kelelahan sepanjang hari yang menyebabkan dirinya sangat tidak konsentrasi dalam bekerja. Pasien juga mengatakan sepertinya saya sudah tidak bisa bekerja sebaik dulu lagi dengan kondisi seperti ini dok . Pasien mengatakan sering kali mendapat tekanan dari seniornya karena pekerjaannya dianggap kurang maksimal padahal menurut pasien dirinya sudah melakukan pekerjaannya sebaik mungkin bahkan menurutnya dirinya sudah melakukan dengan baik, sehingga pasien terus menerus mencoba untuk memperbaikinya setiap hari.

Ketika ditanyakan tentang kepribadiannya sebelum sakit, pasien menjawab saya adalah seorang yang ingin segala yang saya lakukan terbaik dok, agar tidak mengecewakan. Sering kali rekan-rekan saya mengatakan pada saya bahwa pekerjaan saya sudah baik tidak perlu terlalu menghiraukan teguran senior tapi saya tetap mencari kekurangan saya agar dapat memberikan yang lebih baik dari sebelumnya. Ketika ditanya apakah ada perasaan ragu-ragu yang berlebih pasien menjawab saya rasa tidak dok.Kemudian pemeriksa menanyakan apakah pasien tahu alas an dan harapan dirinya dikonsulkan ke bagian psikiatri. Pasien menjawab saya sangat tidak merasa nyaman dengan kondisi ini. Saya ingin kembali bersemangat seperti dulu lagi. Kata dokter di RS Surya saya akan lebih baik jika sudah menemui bagian psikiatri. Pasien juga mengatakan bahwa sangat mengharapkan dapat segera membaik agar dapat kembali bekerja karena harus mengatasi permasalahan ekonomi kelurganya, apalagi anak-anaknya harus bersekolah.

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit asma, kencing manis, kejang dan tidak pernah mengalami kecelakaan atau menjalani operasi apapun selama ini. Namun kira-kira pertengahan Desember 2012 pasien mengeluhkan dada kirinya nyeri disertai jantung berdebar dan sesak nafas setelah pasien pulang kerja. Langsung diperiksakan oleh pasien karena tidak tahan. Di RS Surya Husada dilakukan wawancara dan pemeriksaan oleh dokter jaga. Dan dari hasil rontgen dada didapatkan pembesaran jantung serta kelainan ritme jantung dari EKG dan didapatkan bahwa pasien mengalami penyakit hipertensi dan Angina stabil. Saat itu pertama kalinya pasien mengetahui tekanan darahnya tinggi dan disarankan untuk rajin control dan minum obat karena penyakitnya tergolong serius.Pasien dulunya pernah memiliki kebiasaan merokok maupun minum kopi sejak berumur 21 tahun. Tapi dikatakan tidak sampai satu bungkus dan minum kopi hanya pagi hari. Namun setelah kematian kakeknya kakeknya saat pasien berumur 25 tahun pasien memutuskan berhrnti merokok dan minum kopi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.

Kegiatan pasien sebelum sakit adalah bekerja pada pagi hari dari jam 8 sampai jam 4 jika shift pagi, setelah itu pasien berolah raga dan santai dirumah bersama keluarganya. Namun semenjak dikatakan sakit pasien mengaku tidak ada semangat dan energy sehingga merasa kelelahan sepanjang hari.Heteroanamnesis (Istri Pasien)

Wawancara dengan istri pasien dilakukan di Poliklinik Jiwa RSUP Sangah. Saat ditanya bagaimana keadaan suaminya sekarang, istrinya menjawab saat ini suami saya berubah dok sejak dikatakan sakit jantung. Istri pasien mengatakan suaminya adalah orang yang rajin dan ulet bekerja bahkan dirumah suaminya sangat menginginkan yang terbaik untuk keluarganya. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya adalah orang yang keras kepala. Sebenarnya istrinya sudah menyarankan suaminya untuk memeriksakan diri ke dokter beberapa bulan yang lalu, tapi suaminya terus mengatakan tidk apa-apa, palingan cuma kecapean.

Saat ditanyakan apakah suaminya pernah seperti ini sebelumnya, istri pasien menjawab tidak. Istri pasien juga mengatakan suaminya sangat memperhatikan kebersihan dan tidak pernah jarang mandi sebelumnya. Dikatakan juga suaminya jarang marah dan tidak pernah mengamuk.

Ketika ditanya apa yang berubah dari suaminya, istrinya menjawab Banyak dok, suami saya sekarang susah tidur, tidak mau mandi pagi, makan sedikit-sedikit dan jarang tersenyum.

Saat ditanya apakah mengetahui tentang masa kecil suaminya. Apakah ada terjadi sesuatu keanehan dari kecil hingga sekarang. Istri pasien menjawab kurang tahu secara pasti tapi dulu sempat cerita-cerita dengan ibu pasien dan dikatakan normal-normal saja.

Pasien dikatakan memiliki 3 orang anak yang masih sekolah. Pasien juga dikatakan anak ke 2 dari 6 bersaudara. Pasien memiliki 3 saudara laki-laki dan 2 perempuan. Saat ini pasien tinggal dengan istri dan anak-anaknya. Orang tua pasien tinggal di Karangasem (kampong halaman) dengan beberapa saudaranya. Dikatakan hubungan pasien dengan keluarganya baik-baik saja dan keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien.

Dalam waktu wawancara pasien Nampak tenang, meskipus sesekali nampak tertunduk dan melihat ke arah meja pemeriksaan, namun kembali akan melihat pemeriksa jika dipanggil.PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA

status present

KU

: Baik

TD

: 120/80 mmHgN

: 84 x/menitRR

: 20 x/menitTax

: 36,5 C stts general

Kepala

: normocephali

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor

THT

: kesan tanangLeher

: pembesaran KGB -/-

Thorax : Cor: S1S2 tunggal regular, murmur tidak ada

Pul: Vesukular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdm

: distensi tdk ada, bising usus normal, hepar lien tdk terabaEks

: hangat + edema

STATUS NEUROLOGISGCS: E4V5M6Kaku kuduk tidak ada

Lateralisasi tidak ada

Tremor dan gerakan involunteer lainnya tidak ada

Motorik: tenaga 555, tonus normal, tropik normal

Reflek fisiologis ++, Reflek patologis

Sensorik: Kedan dalam batas normal

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRIKesan Umum

Penampilan: Kesan fisik tampak wajar, wajah tampak sedikit kusam, berpakaian rapi, rambut tersisir rapi

Prilaku dan aktifitas motorik: tenang saat pemeriksaanSikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak verbal dn visual cukup

Kesadaran: Tingkat kesadaran jernih

Mood/Afek: Sedih/Appropriate

Proses pikir: Bentuk pikir: Logis realis

Arus pikir: Koheren

Isi pikir: Preokupasi terhadap penyakitnya

Pencerapan: Halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada

Sensorium dan kognitif

Orientasi

: Baik

Daya nilai

: Baik

Daya wicara

: Lancar, nada suara baik dan dimengerti

Daya Ingat

: Baik

Konsentrasi dan perhatian: Baik

Pikiran Abstrak

: Baik

Intelegensia

: Sesuai tingkat pendidikan (tamat SMA)

Dorongan Instingtual

Insomnia: Ada (Tipe Campuran)

Hipobulia: Ada

Raptus

: Tidak Ada

Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

Tilikan : 6RESUME

INM, Laki-laki, 41 tahun, tamant SMA, pegawai swasta, menikah, suku bali, beralamat di denpasar datang dengan keluhan utama tidak bisa tidur. Dalam wawancara pasien tampak tenang, kooperatif dan kontak verbal maupun visual cukup. Dari wawancara didapatkan mood pasiendalam keadaan sedih dan didukung oleh roman muka pasien. Dalam wawancara pasien berkali-kali mengeluhkan tentang penyakit jantung yang dialaminya. Dari data yang didapat dari pasien dan istrinya di dapat kesimpulan bahwa pasien memiliki ciri kepribadian anankastik, hal tersebut ditunjukkan dari kebiasaan pasien yang selalu ingin memberikan segala hal dengan sempurna serta dikatakan oleh istri pasien bahwa suaminya sangat keras kepala dan kaku. Keadaan organik yang berhubungan dan sekaligus menjadi encetus paa kasus ini adalah penyakit jantung hipertensi dan angina stabul. Selain itu pasien mendapat tekanan dari senior di kantornya dan beban beban keuangan keluarga yang dipikulnya sendiri karena istrinya tidak bekerja. Saat ini pasien sedang cuti bekerja karena merasa sedih, hilang semangat dan lelah sepanjng hari sehingga konsentrasi dan perhatian saat bekerja menurun. Pasien juga pesimis terhadap kesembuhan penyakitnya. Selain itu pasien memiliki gangguan tidur, nafsu makan yang menurun serta mengalami penurunan dalam perawatan diri. Semua gejala tersebut diakui berlangsung sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.DIAGNOSIS BANDING

1. Episode Depresi berat tanpa gejala psikotik2. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F 41.2)3. Gangguan PenyesuaianDIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I

: Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F.32.2)

Axis II

: Ciri kepribadian Anankastik

Axis III: Penyakit jantung Hipertensi dan Angina stabil

Axis IV: Masalah ekonomi dan pekerjaan

Axis V

: GAF 60-51 (saat ini), 80-71 (setahun terakhir)

USULAN TERAPI

1. Rawat jalan

2. Fluoxetine 1x20 mg (pagi)

3. Clobazam 1x10mg (malam)

4. Psikoterapi suportif dan edukasi pasien serta keluarga

USULAN PEMERIKSAAN

Tes Psikometri: Warterg test, House man tree test, tes mengarang

Test Lab

: DL, SGOT/SGPT, BUN, SC

PROGNOSIS1. Diagnosis = Episode Depresif Berat tanpa Gejaa Psikotik (F.32.2) = Baik2. Riwayat Keluarga = Ada = Baik

3. Dukungan Keluarha = Ada = Baik

4. Perjalanan Penyakit = Ada = Baik

5. Kepribadian = Anankistik = Baik

6. Stresor = Jelas = Baik

7. Sosial Ekonomi = Menengah Kebawah = Buruk

8. Penyakit Organik = Ada = Baik

9. Insight = 6 = Baik

Dari jumlah kriteria diatas pada kasus ini dapat disimpulkan prognosisnya Dubius Ad Bonam yaitu mengarah ke baik.PAGE 8