16/6/2014 uin-malang.ac.id/registrasi/cetak_surat_pernyataan_3.php

http://uin-malang.ac.id/registrasi/cetak_surat_pernyataan_3.php 1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SALMAN AL FARIS

NIM : 14310043

Fakultas / Jurusan : HUMANIORA / BAHASA DAN SASTRA ARAB

Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 27 Januari 1997

Asal Sekolah : SMAS AN NUR BULULAWANG, KAB. MALANG

Alamat Asal : Jalan Muharto 5B / 340, Malang

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk melengkapi kekurangan persyaratan validasi heregistrasi sebagai

Mahasiswa Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang sampai batas akhir bulan Desember 2014, syarat

kelengkapan tersebut di atas adalah sebagai berikut :

a) ............................................................................................................................................................................

b) ............................................................................................................................................................................

c) ............................................................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila sampai batas waktu yang telah ditentukan tidak

bisa memenuhi kelengkapan tersebut diatas, maka saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon mahasiswa dari

Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang.

Materai

6.000,-

Malang, 16 Juni 2014

Yang membuat pernyataan,

SALMAN AL FARIS

Catatan :

Kekurangan kelengkapan validasi calon mahasiswa baru dikumpulkan di Bagian Akademik Lantai 3 Kantor Pusat UIN

Maliki Malang (di Gedung Ir. Soekarno)