PRESENTASI KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN

HIDROPNEUMOTORAKS SINISTRA E.C TB PARU

Oleh :

DIAH NAHDLIANA G99141136

TATAS BAYU MURSITO G99141016

Pembimbing

dr. Soebandrijo, Sp. B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. L

No RM : 01284564

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kebumen, Jawa Tengah

II. Anamnesis

Keluhan utama :

Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan sesak nafas yang sudah dirasakan ± 1½ bulan

SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba, lebih berat pada dada sebelah kiri, terus

menerus dan tidak dipengaruhi cuaca, aktifitas, maupun perubahan posisi,

mengi (-), keluhan sesak ketika berbaring disangkal, terbangun malam hari

karena sesak disangkal. Pasien biasa tidur dengan menggunakan 1 bantal..

Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk sejak ± 1½ bulan yang lalu, dahak

(+) warna putih jernih, kadang batuk bercampur bercak darah. Saat ini batuk

berkurang, darah (-), demam (-), keringat malam hari (+), penurunan berat

badan (+) 3 kg dalam 1 bulan, penurunan nafsu makan (+). Mual (-), muntah

(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Oleh karena keluhan tersebut awalnya pasien memeriksakan diri ke

RSUD Kebumen (13/11/2014 – 22/12/2014). Di sana dilakukan

pemasangan WSD, namun paru-paru tetap tidak mengembang. Kemudian

pasien dirujuk ke RSUD Margono Purwokerto (22/12/2014 – 29/12/2014),

di pasang continous suction namun paru tetap tidak mengembang. Sehingga

pada akhirnya pasien dirujuk ke RSDM.

2

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat OAT sebelumnya : disangkal

Riwayat mondok : Bulan

November di RSUD

Kebumen selama 39 hari,

bulan Desember di RSUD

Margono Purwokerto selama

7 hari

Riwayat batuk lama sebelumnya : (+) sejak ± 1½ bulan yang

lalu

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat pengobatan paru 6 bulan : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok : (+) selama 8 tahun sebanyak 20

batang setiap hari, IB= 8 x 20 =

160 (IB ringan)

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat pemakaian kayu bakar : disangkal

Riwayat pekerjaan : petani

3

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang petani. Saat ini pasien tinggal bersama

istrinya. Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi biasa dengan nasi dan

lauk pauk. Pasien saat ini dirawat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

III. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Mata : penglihatan berkurang (-)

2. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)

3. Telinga : keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri

di telinga (-).

4. Mulut : bibir kering (-)

5. Leher : benjolan (-)

6. Pernafasan : sesak nafas (+), batuk berdahak putih jernih

(+), batuk bercak darah kadang-kadang (+)

7. Kardiovaskuler : mudah berdebar debar (-)

8. Pencernaan : mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+),

berat badan turun (+), BAB darah (-)

9. Genitourinaria : BAK terganggu (-)

10. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

11. Ekstremitas bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

1. Airway :

Bebas

2. Breathing :

I: Pengembangan dada kanan > kiri, RR 22x/ menit reguler,

terpasang WSD, jejas (-)

P : Fremitus kanan > kiri, nyeri (-/-), krepitasi (-/-)

P : Sonor / Hipersonor

A : SDV (+/ menurun), ST (-/-)

4

3. Circulation :

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit.

4. Disability :

GCS E4V5M6

Reflek cahaya (+/+)

Pupil (3mm/3mm)

Tidak ada lateralisasi

5. Exposure :

Suhu 36,7 oC

Jejas (-)

2. Secondary Survey

1. Keadaan umum : Tampak sesak, gizi kesan kurang

2. Kulit : Sawo matang, sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), petekie

(-), turgor baik

3. Kepala : Mesocephal, jejas (-)

4. Mata : Pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva

pucat (-/-), conjunctiva bleeding (-/-), sklera

ikterik (-/-)

5. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

6. Hidung : Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-),

keluar darah (-/-)

7. Mulut : Maloklusi (-), gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah

(-)

8. Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

9. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

5

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

bising (-)

Pulmo Anterior

Inspeksi :Pengembangan dada kanan > kiri, RR 22x/ menit

reguler, terpasang WSD, jejas (-)

Palpasi : Fremitus raba dinding dada kanan > kiri, krepitasi

(-/-)

Perkusi : Sonor / Hipersonor

Auskultasi : SDV (+/ menurun), ST (-/-)

Pulmo Posterior

Inspeksi : Pengembangan dada kanan > kiri, RR 22x/ menit

reguler, jejas (-)

Palpasi : Fremitus raba dinding dada kanan > kiri, krepitasi

(-/-)

Perkusi : Sonor / Hipersonor

Auskultasi : SDV (+/ menurun), ST (-/-)

10. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

11. Genitourinaria : BAK darah (-), BAK nanah (-)

12. Ekstremitas : akral dingin (-/-) oedem (-/-), CRT < 2”

V. ASSESSMENT I

Hidropneumothoraks sinistra e.c TB Paru

VI. PLAN I

1. Mondok rumah sakit

2. Cek laboratorium darah

3. Foto rontgen thoraks PA+Lateral

6

4. Cek sputum BTA 3x + kultur

5. Terapi lain mengikuti bagian paru :

- O2 3 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- RHZE 450/300/1000/1000

- N Acetil sistein 3x1

- Vitamin B6 1x100mg

Pemeriksaan Laboratorium ( 2 2 Januari 201 5 ) di RSUD Dr.Moewardi

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 12.5 g/dL 10.5 – 12.9

Hematokrit 35 % 33 – 41

Leukosit 10.0 ribu/µl 5.5 – 17,0

Trombosit 382 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 4.36 juta/µl 4,10 – 5,30

Golongan Darah B

HEMOSTASIS

PT 11.5 mg/dl 10.0 – 15.0

APTT 24.6 mg/dl 20.0 – 40.0

INR 0.850 mg/dl

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg Nonreactive Nonreactive

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah

Sewaktu

142 mg/dl 60-140

Kreatinine 0.3 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 19 mg/dl <50

ELEKTROLIT

Natrium Darah 136 Mmol/L 136-145

7

Kalium Darah 2.7 Mmol/L 3.3-5.1

Chlorida Darah 102 Mmol/L 98-106

Pemeriksaan Foto Thoraks PA +Lat ( 28 Januari 2015)

Hasil :

Cor : CTR tidak valid dinilai, kesan normal

Pulmo : Tampak honey comb appearance dengan konsolidasi infiltrate di

sekitarnya pada parahiler-paracardial kiri, tampak cavitas pada suprahiler kiri

Sinus costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul

Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiaphragma kanan scalloping, kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang baik

Tampak terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi costae 5

posterior kiri

Kesimpulan :

Giant Bula kiri

Infected bronkhiektasis

8

Efusi pleura kiri

Terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi costae 5 posterior

kiri

Pemeriksaan CT Scan Thorax Polos (28 Januari 2015)

9

Hasil :

-Tampak gambaran avaskuler yang cukup besar di apex paru kiri dengan cairan

pada batas bawah (bula)

-Tampak gambaran ground glass appearance di bawahnya dengan banyak

fibrokalsifikasi disertai bulatan kecil-kecil

-Tampak pembesaran nodus limphaticus di daerah hillus

-Hepar masih tampak bebas

Kesan :

KP lama, aktif dengan destroyed lung (bula cukup besar di apex kiri)

Pemeriksaan Sputum Gram dan BTA (Selasa, 30 Desember 2014)

Pengecatan Gram

Hasil :

Ditemukan kuman gram positif coccus, leukosit 30-40 /LPB, epithel 0-1 LPB

Pengecatan BTA

Hasil :

S : Negatif , P: Negatif, S: Negatif

VII. ASSESSMENT II

Hidropneumothoraks sinistra e.c TB paru

VIII. PLAN II

1. Observasi KU

2. Pertahankan WSD

3. Kultur cairan pleura

4. Terapi lain mengikuti bagian paru :

- O2 3lpm

- Diet TKTP 1700Kkal

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

- RHZE 450/300/1000/1000

- N Acetil sistein 3x1

10

- Vitamin B6 1x100mg

5. Pro Thoracotomy dan decorticasi

6. Conference BTKV dan paru pre operasi

11