LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 1 JUNI – 28 JUNI 2015

TUNA RUNGU WICARA

Oleh :

I Gusti Kade Putri Ayu Rahma Sandevi, S.Ked

105070107111042

Pembimbing :

dr. Ahmad Dian, SpTHT-KL

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

1

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 5 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Ds. Wonosari RT 02 RW 03, Kec. Tutur, Pasuruan

No. Register Poli : 1122xxx

Tgl. Pemeriksaan : 8 Juni 2015

Keluarga:

Ibu Perkawinan ke-1, umur 20 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

Ayah Perkawinan ke-1, umur 25 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

2. ANAMNESIS

Keluhan utama : Belum bisa bicara

Anamnesa Khusus : (heteroanamnesa :Ibu) (anak ke-2)

Pasien dikeluhkan oleh ibunya belum bisa bicara seperti anak seusianya

sampai berusia 5 tahun dan hanya bisa bicara satu kata (ma ma). Jika

dipanggil tidak menoleh, pendengaran terkesan kurang, kontak dengan

penderita mudah, selain itu perhatian cukup.

Tumbuh kembang penderita dikatakan terlambat oleh orang tua, tidak

seperti bayi lainnya. Riwayat sakit kejang (-), panas tinggi (-), dan

trauma(-). Penderita belum pernah mendapat terapi sebelumnya.

2

Riwayat kehamilan ibu : Ibu menyatakan tidak menderita penyakit

selama hamil, tidak pernah jatuh dengan perdarahan jalan lahir dan

tidak ada usaha untuk menggugurkan kandungannya. Pada saat

kelahiran usia kehamilan ibu cukup bulan, lahir spontan, langsung

menangis, lahir tanpa kelainan. Riwayat penyakit dahulu gondongen

(-), cacar air (-). Riwayat trauma (-). Riwayat keluarga keluarga

dengan gangguan pendengaran (-). Riwayat alergi makanan (-), obat

(-). Riwayat opname (-)

Prenatal:

Ibu: Sakit : (-)

Perdarahan pervaginam : (-)

Usaha pengguguran : (-)

Obat / pijat : (-)

Natal/Perinatal:

Kelahiran: Usia kehamilan : Genap bulan

Cara lahir : Spontan

Segera Menangis : (+)

Sianosis : (-)

Berat badan lahir : 1900 gram

Ikterus : (-)

Kelainan bawaan lain : (-)

Post natal:

Perkembangan motorik:

Angkat kepala 3-4 bln : (-)

Tengkurap 3-4 bln : (-)

Ngoceh mama 6-8 bln : (+)

Duduk sendiri 6-8 bln : (+)

Berjalan 12-14 bln : (-)

Mengucap 1 kata 12 bln : (-)

3

Mengucap 6 kata 24 bln : (-)

Mengucap 300 kata 3 tahun : (-)

Berbahasa 3-5 tahun : (-)

Kejang : (-)

Panas tinggi : (-)

Congek kanan/kiri : (-/-)

Penyakit lain : (-)

Kesan Hiperaktif : (-)

Anamnesis Keluarga:

Perkawinan keluarga : (-)

Keluarga tuli kanan/kiri : (-)

Anamnesa Umum Telinga

Kanan Kiri

Gatal - -

Korek - -

Nyeri - -

Bengkak - -

Otore - -

Tuli + +

Tinitus - -

Vertigo -

Mual -

Muntah -

Keluhan lain -

Hidung

Kanan Kiri

Rinore - -

Buntu - -

4

Bersin

Dingin/lembab

Debu rumah

-

-

-

Berbau - -

Mimisan - -

Nyeri hidung - -

Suara sengau -

Keluhan lain -

Tenggorok

Sukar menelan -

Sakit menelan -

Trismus -

Ptyalismus -

Rasa ngganjal -

Rasa berlendir -

Rasa kering -

Keluhan lain -

Laring

Suara parau -

Afoni -

Sesak nafas -

Rasa sakit -

Rasa ngganjal -

Keluhan lain -

3. STATUS PRAESENS Status Generalis

Keadaan umum : cukup Parese/paralisa : -

Kesadaran : compos mentis N. fasialis : tidak dievaluasi

Gizi : cukup Sesak napas : -

5

Tensi : - Sianosis

Stridor inspiratoir

: -

: -

Nadi : 104 x/menit Retraksi

Frekuensi nafas

Suhu badan

Anemia

Muntah

Kejang

Nistagmus

: 22 x/menit

: -

: -

: -

: -

Suprasternal

Interkostal

Epigastrial

Thorak: Jantung

Paru

Abdomen

: -

: -

: -

: tidak dievaluasi

: tidak dievaluasi

: tidak dievaluasi

4. STATUS LOKALIS THT

Telinga

Kanan Kiri

Pembengkakan retroaurikuler - -

Fistula auris congenital - -

Nyeri tekan - -

Meatus akustikus eksternus:

Hiperemi

Edema

Penyempitan

Furunkel

Fistel

Sekret, sifat

Granulasi

Polip

Kolesteatoma

Foetor

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Membran timpani:

N/retraksi/bomban

Warna

Reflek cahaya

Perforasi

N

Putih

↓

-

N

Putih

↓

-

6

Pulsasi

Tes fistula

Gambar:

-

-

-

-

-

Hidung

Kanan Kiri

Deformitas -

Hematoma -

Krepitasi -

Nyeri, di -

Rinoskopi anterior

Vestibulum

Kavum nasi:

Luas

Mukosa

Massa

Sekret

Konka

Septum

Fenomena palatum molle

Gambar:

N

N

N

-

-

N

N

-

N

N

N

-

-

N

N

-

Rinoskopi posterior Tidak dievaluasi

Transiluminasi Tidak dievaluasi

7

Tenggorok

Palatum molle N

Uvula N

Tonsil

Hiperemi

Detritus

Kripta melebar

T1/T1

-

-

-

Arkus anterior N

Arkus posterior N

Faring

Edema

Granula

Hiperemi

Lendir

Gambar:

-

-

-

-

Laringoskopi indirek Tidak dievaluasi

5. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

a. BOA ( Behavioral Observation Audiometry )

Trompet besar (250 Hz) -

Genderang (500-600Hz) -

Trompet kecil (1700 Hz) -

Bola pencet (2000 Hz) -

Icik-icik bulat (3000 Hz) -

Icik-icik gepeng (3500 Hz) -

8

b. VRA ( Visual Reinforcement Audiometry )

250 Hz 90 dB

500 Hz 90 dB

1000 Hz -

2000 Hz -

4000 Hz 90 dB

c. Timpanometri

Timpanogram Kanan Kiri

Volume 0,66 0,81

9

Compliance 0,21 0,09

Pressure 14 -27

Gradient 0,07 0,03

Reflex Akustik - -

Tipe As As

d. ABR ( Auditory Brainstem Response )

Kesimpulan :

Telinga kanan : gelombang V tidak dapat diidentifikasi

hingga intensitas 100 dB

Telinga kiri : gelombang V tidak dapat diidentifikasi

hingga intensitas 100 dB

6. RESUME Identitas

10

An. A / Laki-laki / 5 tahun / Ds. Wonosari RT 02 RW 03, Kec. Tutur,

Pasuruan / Islam / 1122xxx

Anamnesis

Keluhan utama: Belum bisa bicara

• Pasien dikeluhkan oleh ibunya belum bisa bicara seperti anak seusianya

sampai berusia 5 tahun.

• Pasien hanya bisa bicara satu kata (ma ma).

• Pendengaran terkesan kurang, kontak nonverbal dengan keluarga dan

orang lain masih mudah, dengan taraf perhatian cukup.

• Usia kehamilan : cukup bulan, lahir spontan, langsung menangis.

• Berat badan lahir : 1900 gram.

• Duduk sendiri 6-8 bulan

• Ngoceh ma ma 6-8 bulan

• Tumbuh kembang penderita terlambat tidak seperti bayi lainnya.

Pemeriksaan:

Status Generalis

Keadaan umum : cukup, compos mentis

Tensi : tidak diperiksa

Nadi : 104 x/menit

RR : 22 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Telinga : tuli +/+, reflek cahaya ↓ / ↓

Hidung : dalam batas normal

Tenggorok : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

- Audiometry : Tuli sensorineural D/S sangat berat.

- Timpanometri : tipe AS → kekakuan rangkaian tulang pendengaran

(otosklerosis).

7. DIAGNOSIS

11

Tuli Sensorineural D/S Sangat Berat (Tuna Rungu Wicara)

8. RENCANA

Rencana Diagnosis

- ASSR (Auditory Steady State Respon)

Rencana Terapi

- Pemasangan alat bantu mendengar D/S→ jika tidak membantu

disarankan implan koklea

- Terapi bicara

- Bimbingan orangtua

Rencana monitoring

- Kontrol pendengaran 3 bulan lagi

Rencana Edukasi

- Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit pasien,

faktor resiko serta penatalaksanaannya

- Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai prognosis penyakit

pasien

- Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai pentingnya

dukungan mental dari keluarga dan lingkungan terdekat kepada

pasien

9. PROGNOSIS

Fungsi Pendengaran, komunikasi dan sosialisasi tergantung

penatalaksanaan.

12