Oleh : Bag Ilmu Penyakit Dalam

FK Universitas Sultan Agung

Semarang

2006

• Dispepsia : Sindrom / kumpulan gejala: Nyeri / tak nyaman ulu hati: Mual, muntah: Rasa penuh / cepat kenyang: Kembung & sendawa

• Keluhan bervariasi dlm jenis & intensitasnya• Penyebabnya beragam : organis &

fungsional• Patofisiologinya multi faktorial• Dua dekade terakhir penatalaksanaan

dispepsia berkembang pesat

Dispepsia

Keluhan yang sering pada sindroma dispepsia adalah berpusat pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan bersifat kronik (periodik/menetap ) :

• Nyeri perut ( abdominal discomfort )• Rasa pedih di ulu hati• Mual, kadang sampai muntah• Nafsu makan berkurang• Rasa cepat kenyang• Perut kembung• Rasa panas di dada dan perut• Regurgitasi• Banyak mengeluarkan gas masam dari perut

Data Dispepsia di Indonesia

Dari Endoskopi di RS - RS :

• Dispepsia fungsionil ± 60%

• Esofagitis Refluks 10% - 20%

• Tukak peptik 10% - 15%

• Keganasan lambung & duodenum

2% - 5%

Penyakit SCBA

• Tukak peptik• Gastritis• Keganasan• Gastropareis

Obat - obatan

• OAINS• Teofilin• Digitalis• Antibiotik

Hepatobillier

• Hepatitis• Kolesistitis• Kolelitiasis• Keganasan

Sistemis

• DM• Penyakit tiroid• Gagal Ginjal• Kehamilan• IHD

Pankreas

• Pankreatitis• Keganasan

Penyebab dispepsiaOrganik

Dispepsia fungsionil : 3 sub tipe

• Kriteria Roma II (2000) : tipe reflux tidak dimasukkan

• Dispepsia Tipe Ulkus

– Nyeri uluhati

– Waktu perut kosong + malam hari

– Berkurang setelah makan/ antasid

• Dispepsia tipe dismotilitas :

– Tak nyaman uluhati

– Rasa penuh/ cepat kenyang

– Kembung, mual/ muntah

• Dispepsia tipe Campuran :

– Keluhan tidak khas

• Lama dispepsi 12 minggu

• Tak termasuk Irritable Bowel Syndrome

Rome II Subgroups for Functional DyspepsiaSubtype Predominant Symptom

Ulcer-like

Dysmotility-like

Nonspesific

Pain in upper abdomen

Discomfort, fullness, early satiety, bloating, nausea

No predominant symptom

Overlap syndromes ( not primarily dyspepsia, if main symptom )

Gastroesofageal reflux disease

Irritabel Bowel syndrome

Biliary tract disease

Heartburn, acid regurgitation

Pain relieved with defecation

Right upper quadran abdominal pain

Patofisiologi Dispepsia Fungsional1. Inflamasi• Sensitifitas terhadap asam lambung• Gastritis H. pylori• Reflux empedu

2. Kelainan motilitas lambung• Terlambatnya pengosongan lambung/ hipomotilitas lambung• Gangguan relaksasi fundus/ distensi antrum• Disritmia gaster

3. Hipersensitivitas visceral• Meningkatnya respon terhadap rangsang psikokimia spt

distensi, kontraksi, asam, empedu.

4. Faktor psikososialGejala yang berhubungan dengan depresi, kecemasan, dan kelainan psikosomatis.

Patofisiologi Dispepsia : Tergantung penyakit dasarnya

TUKAK PEPTIKKetidakseimbangan faktor agresif

Kortikostiroid Alkohol

Merokok H. Pylori OAINS

HCLPepsin

HCLPepsin

HCLPepsin

HCLPepsin

HCLPepsin

HCLPepsin

HCLPepsin

MukusHCO3

MukusHCO3

MukusHCO3

MukusHCO3

MukusHCO3

MukusHCO3

MukusHCO3

Fosfolipid

Aliran darah

Integritas epitel

Prostaglandin

Resusitasi sel

Faktor agresif

H+ H+ H+

PATOFISIOLOGI DISPEPSIA FUNGSIONAL

• Patofisiologi multifaktoral• Faktor yang diduga berpengaruh

Inflamasi / Infeksi H.P

• HP (+) : 50%• Mediator proinflamasi reseptor lokal & SSP

Sekresi HCL lambung

• Sekresi HCL Basal & puncak = populasi normal• Sensitifitas mukosa terhadap HCL

Dismotilitas lambung

• 25%-50% disp. fung• Perlambatan pengosongan lambung• Ggn koordinasi antroduodenal

Persepsi viseral lambung

• Abnormal• Balon intra gaster nyeri pada inflasi < N

Diet

• Faktor pencetus• Asam, asinan, kopi, alkohol

Psikis

• Stress akut / kronis• Pencetus

Faktor-faktorPatofisiologi

Dispepsia fungsional

Definisi

Diskontinuitas mukosa, bersifat fokal di infiltrasi oleh sel radang disertai nekrosis koagulasi, mencapai kedalaman muskularis mukosae atau lebih.

disebut tukak peptik :Terletak pd SMBA yg bersentuhan dgn asam lambung & pepsin (esofagus, lambung & duodenum diatas lig treitz)

Erosi

Tukak akut

Tukak kronik

Mukosa

Muskularis

SubMukosa

Serosa

Jaringanparut

Tukak peptik, digambarkan suatu erosi, suatu tukak akut dan kronik.Tukak akut dan kronik keduanya dpt mengikis seluruh dinding lambung

Tukak sering terjadi disekitar mucosal junction :

• Esofago – gastric junction• Corpus – antrum junction• Gastro – duodenal junction

PatofisiologiA. Sekresi asam lambung

a. Sekresi asam basalb. max acid outputc. Sekresi asam nokturnald. Sensitivitas thd gastric secretagoguese. Sekresi asam lambung akibat terpacu makanan

B. Peran Helicobacter Pylori (HP)C. Peran mucosal barrierD. Peran faktor eksogen

1. Aspirin & NSAID2. Merokok

Dapatan Klinik :1. Keluhan & tanda2. Cara menegakkan diagnosis

DIAGNOSIS

• Gastroskopi (Endoskopi SCBA)

• Biopsi

Klasifikasi Forrest (modified)

Ia Spurting, perdarahan arterial

Ib Perdarahan oozin

II Lesi disertai visibel vessel stump

IIa Lesi yg ditutupi bekuan darah blm stabil (sentinel)

IIILesi yg bersih, tanpa stigmata perdarahan

Komplikasi

1. Perdarahan2. Perforasi3. Gastric outlet obstruction4. Penetrasi5. Keganasan6. Sindroma post-gastrektomi

Endoskopi Ulkus Peptik

Penatalaksanaan Dispepsia

Tujuan pengobatan dispepsia

• Mengatasi keluhan

• Mempercepat penyembuhan

• Mencegah kekambuhan tukak

• Mencegah komplikasi

Exclude by history; biliarypain, irritable bowel, reflux

Treatment Trial :7. Prokinetic6. Antisecretory therapy8. Duration < 2-4 weeks

If < 2-4 weeks :Dietary advise and observeReview current medication

1. Alarm features ?2. Strong fear of serious disease ?3. NSAID’s ?4. Age > 45 years ?

DYSPEPSIA

Investigate :5. Endoscopy

11. Dysmotility like : Prokinetics12. Ulcer like : Anti secretary13. Non specific : Prokinetic or antisecretory

9. Locally validatedH. Pylori test (ulcer test)

Eradication therapy Failure

Treat appropriately

Structural disease e.g Ulcer, cancer, oesophagitis

SUCCESS

Failure14. Change to anotherClass therapy ?SUCCESS

Follow up Failure

Failure or relapse after early response

15. Specialist referral

Prokinetic = PREPULSID

10. Negative

Positive

Yes

Primary Management of New Onset Uninvestigated Dyspepsia Asia-Pacific Region

No

Evaluation after 4 weeks

Final evaluation after 8 weeks

Pengobatan Tukak peptik tanpa komplikasi

• Suportif : Nutrisi Keseimbangan asam basa & elektrolit Perbaikan KU

• Prinsip Menghambat/ menghilangkan faktor

agresif Meningkatkan/ menambah faktor

defensif

Usaha menghambat / menghilangkan faktor agresif

• Menghindari faktor risiko : stress

• Menghentikan pemasukan bahan agresif

• Obat-obat mengurangi asam lambung

Obat-obat mengurangi asam lambung

• Antasid : mengikat asam lambung

• Antimuskarinik : pirenzepin

• Antagonis reseptor H2 (H2RA) : simetidin,

ranitidin, famotidin, roksatidin, nizatidin

• Proton Pump Inhibitor (PPI)

- Omeprasol - Rabeprasol

- Lansoprasol - Esomeprasol

- Pantoprasol

Nama Obat Aluminum & magnesium hidroksida

Mekanisme kerja

Menetralkan asam secara local, dpt mengabsorbsi pepsin & garam aluminium dpt menambah sekresi mucus

Dosis Dewasa

Diberikan sebelum dan sesudah makan dan sebelum tidur x 15 – 45 cc (30 cc) setiap 3 – 6 jam atau 1 – 3 jam

Kontra Indikasi

Hipersensitif terhadap Alumunium dan Magnesium

Interaksi obat

Menurunkan efektifitas terhadap Fluoroquinolon, Kortikosteroid, Benzodiazepin , dan penotiazinMemperkuat efek dari sulfonilurea , quinidine dan levodopa

Ibu Hamil Keamanan pd ibu hamil hati2

Efek samping Diare , berinteraksi dgn digitalis, kinidin, INH, barbiturat & salisilat , Kemasan tablet & cairan ( absorbsi lebih baik )

Precaution Tidak boleh diberikan pd Hiperfosfatemia , Hipokalemi, gagal ginjal

CH2SCH2CH2NHCNHCH3

N – C N

N

NH CH3

Imidazol

CH2SCH2CH2NHCNHCH3

CHNO2

NCH2 O

Furan

H3C

H3C

Ranitidine

Simetidine

CH2SCH2CH2NHCNHCH3

N – C N

N

NH CH3

Imidazol

CH2SCH2CH2NHCNHCH3

CHNO2

NCH2 O

Furan

H3C

H3C

Ranitidine

Simetidine

Nama Obat Cimetidin

Mekanismekerja

Memblokir kerja histamin pd reseptor H2 dari sel parietal dgn perkataan lain memblokir pengeluaran asam oleh sel parietal . Inhibisi ini bersifat reversible

Dosis

Inj bolus cimetidine 300-400 mg tiap 6 jam.Injeksi bolus cimetidine intravena 300-400 mg tiap 4-6 jam pd hari pertama masuk RS dilanjutkan peroral melalui pipa nasogastrik. Pipa nasogastrik ditutup selama ± 30 menit setiap kali pemberian.Infus cimetidine 100 mg/jam

EfekSamping

Menggangu klirens dari obat lain : diazepam, klordiazepoksid, teofilin, warfarin, adrenergik bloker dll .Ginekomastia, Impotensi bila dosis , pusing, diare, rash, mialgia, bradikardi Pansitopeni & neutropeni

Precaution

Hati2 pd penderita gagal ginjal & usia lanjut dpt timbulkan konfusio mental, somnolen, letargi, halusinasiPada hati terjadi kenaikan transaminase, bahkan dpt timbul hepatitis Penghentian mendadak dpt terjadi tukak kekambuhan

Kontra indikasi

Hipersensitif terhadap cimetidin

Nama Obat Ranitidin ( Zantac ) – H2 antagonis

Mekanisme Kerja

Hampir sama dgn cimetidin , >potensial 8 kali bila diberikan IV & 4 kali bila diberikan peroral

Dosis

Injeksi bolus ranitidine 50 mg tiap 6-8 jam.Inf ranitidine 0,125 mg/Kg BB/jam utk 12 jam.Injeksi bolus ranitidine 50 mg, diikuti dgn infus 1-2,5 mg/jam.Injeksi bolus ranitidine 0,5 mg/Kg BB, diikuti dgn infus 0,25 mg/Kg BB/jam

Efek Samping

Tergolong rendah daripada antagonis reseptor H2 terdahulu. Seperti gatal di kulit , pusing & sakit kepala Pada wanita menorrhoe , hiperprolaktenemia Pada pria : impotensi , diare , somnolen

Kontra Indikasi

Hipersensitiv terhadap ranitidin

Interaksi obat

Me efek ketokonazol dan itrakonazol .Merubah dlm serum kadar SF , diazepam

Pada wanita hamil

Biasanya aman tetapi manfaatnya harus lebih banyak dari resikonya

Precatioun

Sesuaikan dosis pd penderita gagal ginjalHindari penggunaan pd penderita dgn sakit hati .Sebabkan : malaise , sakit kepala , insomnia , sedasi & atralgia

H3CO

HN

N

O

S CH2

N

H3C

OCH3

CH2

Omeprazole

HistamineAcetylcholine Gastrin

cAMP ATPCa2+ Ca2+

Protein KinaseProtein Kinase

ActivatedH+/K+ Pump

In gastric vesicle

ActivatedH+/K+ Pump

In gastric vesicle

Basal acid secretionStimulated acid secretion

H+/K+ ATPase OmeprazolX

Proton Pump Inhibitor

Nama obat Omeprazole ( Prilosec )

Dosis 20 mg / hari, single dose

Mekanisme kerja

Menghambat sekresi asam lambung pd proton pump (H+ /K+ - ATPase) pd sel parietal lambung sehingga secara selektif non kompetitif menghambat secara sempurna dalam 24 jam

Efek samping

Hipoklorhidri yg menyebabkan pertumbuhan bakteri Menimbulkan gangguan fungsi hatiInaktifasi enzim duodenum

Kontra indikasi Hipersensitiv terhadap Omeprazole

Interaksi obat

Meningkatkan waktu paruh diazepam, phenitoin & walfarin Me- absorbsi itraconazole, ketokonazle, zat besi & ampicillin ester

Wanita hamil Keamanan selama hamil tidak bisa

Precaution Sebabkan sakit kepala, mual diare & muntah

• Obat pengikat empedu : kolestiramin

• Gastroprokinetik

- Metoklorpropamide- Cisapride

- Domperidone

• Obat eradikasi kuman HP

• Pengobatan psikis

– Terapi dispepsia fungsional tipe dismotilitas diberikan obat-obat prokinetik. Pada dasarnya obat ini mempunyai efek perifer pada sistem saraf enterik, meningkatkan neurotransmitter acetylkolin, atau menghambat reseptor dopamin perifer, sehingga fungsi motorik otot polos dan motilitas saluran cerna membaik. Sebagian obat mempunyai efek central, misalnya pada pusat muntah di chemo trigger zone (CTZ), sehingga mempunyai efek anti emetik.

– Metoklopropamid: mempunyai efek meningkatkan kadar acetylkolin pleksus mesenterikus sistem saraf enterik, dan menghambat reseptor dopamin perifer dan sentral. Obat ini merangsang kontraksi lambung, memperbaiki motilitas dan pengosongan lambung, serta mempunyai efek anti emetik yang cukup kuat. Obat ini dapat melewati sawar otak, secara sentral mempunyai efek samping parkinsonisme (20%).

– Domperidon: obat ini tergolong antagonis reseptor dopamin perifer, dan relatif tidak melewati sawar otak sehingga efek samping sentral tidak terjadi. Karena masih dapat mencapai pusat muntah, obat ini mempunyai efek anti emetik yang cukup baik. Pemberian awal obat ini akan mempercepat pengosongan lambung.

– Cisaprid: obat ini merupakan agonis reseptor hidroksitriptamin (HT), terutama bekerja pada pleksus mesenterikus sistem saraf enterik, dengan meningkatkan jumlah acetylkolin di ujung saraf cholinergik post ganglioner. Obat ini dapat mengurangi pengosongan lambung yang terlambat. Efek samping obat ini berupa arythmia jantung.

– Eritromisin: obat ini mempunyai efek prokinetik karena mempunyai ciri sebagai agonis motilin. Eritromisin akan mengikat reseptor motilin yang terdapat di otot polos antrum dan duodenum, dan selanjutnya akan memperbaiki interdigestif, mengosongkan lambung dari residu makanan yang tersisa.

– Akarbose: pemberian obat yang tergolong inhibitor disakaridase dapat memperbaiki gejala bila diberikan bersama sukrosa cair. Obat ini tidak mempengaruhi pengosongan lambung tetapi menghambat pemecahan sukrosa dan zat tepung dalam lumen usus, sehingga osmolaritas dalam lumen tidak meningkat yang akan mencegah pergeseran cairan plasma ke dalam lumen.

– Oktreotid: obat ini tergolong analog somatostatin dapat diberikan untuk mengurangi diare akibat sindroma dumping. Efeknya memperlambat transit, menekan sekresi usus.

– Tegaserod: obat ini tergolong 5HT4 agonist yang parsial. Pemberian tegaserod merangsang reseptor 5HT4, mengaktifkan reflek peristaltik. Tegaserod merangsang pengeluaran neurotransmitter, seperti CGRP (Calcitonin gene-related peptide), substance P, VIP (vasoactive intestinal peptide). Efek pada saluran cerna mempengaruhi kontraktilitas saluran cerna atas maupun bawah, mempercepat pengosongan lambung dan gastrointestinal transit.

Usaha meningkatkan/menambah

faktor defensif

• Sukralfat (Ulsafate)

• Cetraxate

• Bismuth Subsitrat (Denol)

• Prostaglandin E (Misoprostol)

• Teprenon (Purubex)

Pengobatan Tukak peptik dgn komplikasi

Tukak peptik yg berdarah

1. Perbaikan KU dan VS

2. Resusitasi cairan : kristaloid, plasmaexpander, darah

3. Pasang NGT : bilas lambung / 6 jam sampai berhenti

4. Periksa : Hb, HT, trombosit / 6 jam

5. Periksa koagulasi studi, bila terjadi :- Fibrinolisis primer : tranexamic acid- DIC : Heparin

- Faktor pembekuan : berikan FFP

- Defisiensi Vit K : berikan vitamin K

Tindakan khusus

• Pemberian somatostatin/ocreotide

• Hemostatik perendoskopi : Obat : - Adrenalin

- Etoksisklerol - Fibrinogen thrombin

Tindakan : - Heat probe - Laser - Couter listrik

• Embolisasi arteri perarteriografi

Terapi bedah pd Tukak peptik :

Indikasi :

• Setelah dikelola perdarahan tetap masuk

keadaan gawat darurat I / II

• Tukak peptik dengan stenosis pilorus/duodenum

• Tukak peptik dengan perforasi

• Tukak peptik refrakter

Kandung empedu

Vagotomi

Pencegahan rekurensi /Terapi pemeliharaan

• Bila HP (+) : iradikasi HPTerapi eradikasi H pylori• PPI (Omeprazole 20 mg dua kali sehari) +• Clarithromycin 500 mg, amoxicillin 1 gram atau metronidazol

500mg diberikan 2 kali sehari selama 10 hari.

• Penderita dgn pengobatan OAINS :

- diberikan OAINS yang kurang iritatif,

misal kelompok COXIB

- Kombinasi dgn H2RA, PPI, sitoprotektor

• PPI / H2RA jangka panjang (1 th) 1 x / hari

Treatment outcomes

1 Peterson et al, 1993;2 Unge et al, 1992;

3 Weil et al, 1988;4 ACT 10 study, 1996

AmoxicillinAmoxicillin

30%30% (3)(3)

ClarithromycinClarithromycin500mg500mg

54%54% (1)(1)

OmeprazoleOmeprazole

4%4% (2)(2)

54%54% (3)(3)

91%91% (4)(4)

Terapi Iradikasi Helicobacter Pylori (HP)

Bila terapi Iradikasi HP tidak berhasilBila terapi Iradikasi HP tidak berhasil

• Denol 4 x 1 tablet (ac)• Metronidazole 3 x 500 mg• Tetracycline 4 x 500 mg

atau• Amoxycilin 4 x 500 mg

Selama 14 hari

Dilanjutkan dgn Denol sampai 4 minggu

I.

Bila terapi Iradikasi HP tidak Bila terapi Iradikasi HP tidak berhasilberhasil

Penelitian di Malang oleh Suharyono (2001)

30 penderita yg tdk berhasil di Iradikasi dgn kombinasi 3 obat tersebut diatas diberikan :

Fleroxacin 1 x 400 mg

Vitamin C 1 x 1000 mg

Lansoprazole 1 x 30 mg

Selama 14 hr

Keberhasilan Iradikasi 96.6%

II.