TUJUAN · Web viewSURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIANGKAT MELALUI INPASSING/PENGANGKATAN...
Transcript of TUJUAN · Web viewSURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIANGKAT MELALUI INPASSING/PENGANGKATAN...
SURAT PERNYATAAN BERSEDIADIANGKAT MELALUI INPASSING/PENGANGKATAN PERTAMA/PERPINDAHAN JABATAN*)
KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANANTELAH MENDUDUKI JABATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Pangkat / Gol : ......................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................................................
Menyatakan bersedia di inpassing/pengangkatan pertama/perpindahan jabatan *) ke dalam Jabatan Fungsional
Pengawas Farmasi dan Makanan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,Pimpinan Unit Kerja,
Nama JelasNIP
Tempat, Tanggal , Bulan, TahunYang membuat pernyataan
Materai 6000
Nama JelasNIP
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN
1
Unit kerja : ..................................... tanggal ...........................s/d .......................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................
Telah melakukan kegiatan Pengawasan Farmasi Dan Makanan sebagai berikut :
NO
URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN
MAKANAN TANGGAL SATUAN HASIL
JUMLAH VOUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
BUKTI FISIK
Kode Kegiatan1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7
DST
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, tahunAtasan langsung
Nama jelasNIP
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Unit kerja : .................................... .tanggal ...........................s/d .......................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
2
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................
NOURAIAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL
JUMLAH VOUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
BUKTI FISIK
Kode Kegiatan1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7
dst Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, tahunAtasan langsung
Nama jelasNIP
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
Unit kerja : ..................................... tanggal ...........................s/d .......................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
3
Unit Kerja : ......................................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Kerja : ......................................................................................................
Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut :
NOURAIAN KEGIATAN
PENUNJANG TANGGAL SATUAN HASIL
JUMLAH VOUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA KREDIT
BUKTI FISIK
Kode Kegiatan1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7
dst Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, tahunAtasan langsung
Nama jelasNIP
PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN
Nomor : .....Masa Penilaian Tanggal .....
INSTANSI : Badan Pengawas Obat dan Makanan
A. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Jenis kelamin :
6.Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya:
4
7. Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8. Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan :
9. Masa Kerja GolonganLama :
Baru :
10. Unit Kerja :
B. PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / Gelar.
2) Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengawasan
farmasi dan makanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
B. Pengawasan Farmasi dan Makanan
C. Pengembangan Profesi
JUMLAH
2. UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN JABATAN : .......................................PANGKAT :
..............................................DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA
TMT : ..................................................
Ditetapkan di : ..........................................Pada tanggal : ..........................................a.n ..................................................................
Nama Jelas NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :Kepala BKN up. Deputi Bina Pengadaan, Kepangkatan, dan Pensiun Tembusan disampaikan kepada :1. Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;2. Pimpinan Unit Kerja Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
5
PENETAPAN ANGKA KREDIT PERPINDAHANJABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN
Nomor : .........................................Masa Penilaian Tanggal ..........................................
INSTANSI : Badan Pengawas Obat dan MakananA. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Jazari Alfaridi
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg : F826
4 Jenis kelamin : Laki-lak
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : masi
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I, III/b /01 Oktober 2011
8 Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan : Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja GolonganLama : 13 tahun 07 bulan
Baru : 4 tahun 07 bulan
10 Unit Kerja : Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Bandar
6
Lampung
B. PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA BARU JUMLAH PERPINDAHAN
1
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / Gelar.
2)Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengawasan farmasi dan makanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
B. Pengawasan Farmasi dan Makanan
C. Pengembangan Profesi
JUMLAH
2UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan ................... Pangkat .................... Ke Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan ..................... Pangkat/Golongan ................... Dengan Angka Kredit ......................TMT Jabatan : ..................................................
Ditetapkan di : ..........................................Pada tanggal : ..........................................a.n ..................................................................
Nama Jelas NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :Kepala BKN up. Deputi Bina Pengadaan, Kepangkatan, dan Pensiun Tembusan disampaikan kepada :5. Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;6. Pimpinan Unit Kerja Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;7. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;8. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
7
BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDITNOMOR : ...............................................................
Pada hari ini ……………s/d hari ……… tanggal ………. s/d ……….. yang bertanda tangan di bawah ini sesuai
dengan surat Keputusan Kepala ……....................…… Nomor :…….............................…. Tanggal ……................
……… tentang pengangkatan Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Badan POM/ Sekretariat Utama/ Balai
Besar/ Balai POM *) telah melakukan penilaian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka
kredit terhadap :
KETERANGAN PERORANGAN
Nama :
NIP/ Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Tertinggi :
Pangkat / Gol ruang / TMT :
Jabatan Fungsional PFM :
8
Unit Kerja :
Hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
*) coret yang tidak perlu
Tempat, TanggalKetua Tim Penilai Tim Penilai I
Nama Jelas Nama JelasNIP NIP
PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT
NAMA :JAB/PANG/GOL :N I P :UNIT :
NO PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian Tanggal Juli - Desember 2010
ANGKA KREDIT MENURUTBEDAPJ.
PENGUSUL TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan :
1) Pendidikan Formal dan mencapai gelar/ijazah
2)Pendidikan dan latihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan kedinasan
b. Pengawasan
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH
9
JUMLAH 1 + 2 0.000 0.000 0.000
Penjelasan Perbedaan :
CONTOH SURAT LAPORAN KEGIATAN PENILAIAN ANGKA KREDIT TIAP SEMESTER
Nomor : .........................................................................Lampiran : Satu BerkasPerihal : Laporan Semester ... Tahun ... Pelaksanaan
Tugas Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan Di ...............................................
Yth. Sekretaris UtamaMelalui Biro Umum c.q Bagian Pengembangan PegawaiDi Jakarta
Dengan ini kami sampaikan Laporan Semester Pelaksanaan Tugas Tim Penilai, Semester ..... Tahun .............. sebagai berikut :
1. Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan per ( ...................)
2. Daftar Usul penetapan Angka Kredit2.1 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam
penilaian/penelitian terdiri dari2.2 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima
sebelum semester pelaporan2.3 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima
dalam semester pelaporan2.4 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai
dinilai dan diteruskankepada Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredi
2.5 Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan3. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan
diterbitkan Penetapan Angka Kredit 4. Proses Kenaikan Pangkat/Pembebasan
=
=
=
=
==
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
10
Sementara/Pemberhentian1.1 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang naik
pangkat per (.......)1.2 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang tidak naik
pangkat1.3 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang diberi
Nota Peringatan1.4 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang
dibebaskan sementara1.5 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang
diberhentikan(Daftar Terlampir)
2. Hal lain yang perlu disampaikan
=====
=
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Demikian kami laporkan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
Tempat, TanggalMengetahui,Pimpinan Unit Ketua Tim Penilai
Nama Jelas Nama JelasNIP NIP
11
CONTOH SURAT KETERANGAN LEMBUR
KOP SURATSURAT KETERANGAN LEMBUR
Nomor: ...............................
Kepala/Pimpinan unit, menerangkan bahwa penugasan berdasarkan Surat Tugas Nomor: .........................
Tanggal ........................... Hal ................... dilaksanakan dengan tambahan jam lembur dengan
pertimbangan ............................, serta dirinci sebagai berikut:
No. Nama Pengawas Farmasi dan Makanan Jabatan Peran
Realisasi LemburKeterangan
Tanggal Jumlah (Jam)
1 2 3 4 5 6 71. 2. 3.
dst.
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun)Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
12
CONTOH SURAT KETERANGAN PENGESAHAN DOKUMEN HASIL PENUGASAN
KOP SURATSURAT KETERANGAN LEMBUR
Nomor: ...............................
Kepala/Pimpinan unit, menerangkan bahwa penugasan berdasarkan Surat Tugas tersebut di bawah ini
telah selesai dilaksanakan, dengan hasil kegiatan sebagai berikut:
No. Urut
Surat TugasUraian kegiatan
Dokumen Hasil (sebutkan nomor, tanggal, dan judul
dokumen hasil)Nomor Dan Tanggal
1 2 3 41 2 3 4 5
dst,
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun)Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
13
FORMAT SURAT USULAN PENGANGKATAN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN:
.......................KOP SURAT........................
Nomor : .........................................................................Lampiran : .........................................................................Perihal : Pengusulan Pengangkatan ke Dalam Jabatan
Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan
...... , .............. 20xxYth. Sekretaris UtamaMelalui Biro Umum c.q Bagian Pengembangan PegawaiDi Jakarta
Dalam rangka memenuhi kebutuhan formasi Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan pada
Direktorat/Pusat/Balai Besar/BalaiPOM di ..................*), bersama ini kami mengajukan nama-nama berikut
beserta kelengkapan persyaratannya (terlampir) untuk mendapatkan persetujuan pengangkatan ke dalam
Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan.
Berdasarkan penilaian dan pertimbangan kami, nama-nama tersebut dinilai cakap untuk diangkat dalam
Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan dan telah sesuai dengan kebutuhan
formasi serta ketersediaan anggaran untuk pembayaran tunjangan jabatannya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
*) : coret yang tidak perlu
14
DAFTAR NAMA PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DIUSULKAN UNTUK DIANGKAT KE DALAM
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANANDirektorat/Pusat/Balai Besar/Balai POM di ..................*)
No. Nama NIP Pangkat Gol. Ruang
TMT Pangkat Jabatan Pendidikan
Formal Sertifikasi JFA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengangkatan Pertama / Perpindahan / Pengangkatan Kembali
1
2
3
4
5
6
dst
Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
16
DAFTAR USULAN NAMA PEGAWAI NEGERI SIPILYANG AKAN DIUSULKAN UNTUK DIANGKAT DALAM
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN TERAMPIL
No.Nama/Tempat danTanggal Lahir/Jenis
Kelamin
NIP / Nomor Seri KARPEG Jabatan/ TMT
Pangkat/ Gol. Ruang/
TMTPendidikan Masa Kerja Unit Kerja Unit Kerja
TerkecilNilai DP-3
Tahun Terakhir
Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
Diisi No. Urut
Diisi nama, tempat & tgl lahir, dan jenis kelamin PNS sesuai dengan SK pangkat terakhir
Diisi NIP & nomor seri Karpeg sesuai dengan SK pangkat terakhir dan Karpeg
Diisi jabatan & TMT sesuai dengan SK Jabatan & TMT sesuai dengan SK pangkat terakhir
Diisi pangkat, gol. Ruang,
Diisi jenjang pendidikan yang dimiliki dan jurusan sesuai dengan gelar yang diakui secara kedinasan
diisi sesuai dengan masa kerja yang dimiliki
diisi dengan Unit kerja setingkat Eselon II di Pusat dan balai/Besar/ Balai POM
diisi sesuai dengan unit eselon II dan eselon IV
Diisi nilai DP 3 tahun terakhir (Amat Baik, Baik, Cukup, Kurang)
Diisi keterangan yang diperlukan
Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
DAFTAR USULAN NAMA PEGAWAI NEGERI SIPILYANG AKAN DIUSULKAN UNTUK DIANGKAT DALAM
17
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN AHLI
No.Nama/Tempat
danTanggal Lahir/Jenis Kelamin
NIP / Nomor Seri KARPEG
Jabatan/ TMT
Pangkat/ Gol.
Ruang/ TMT
Pendidikan Riwayat Jabatan Nilai DP-3 Tahun
TerakhirKet.Formal
(Jenjang / Jurusan) Struktural Teknis Fungsional
Unit Pengawasan
Unit Kerja Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Diisi No. Urut
Diisi nama, tempat & tgl lahir, dan jenis kelamin PNS sesuai dengan SK pangkat terakhir
Diisi NIP & nomor seri Karpeg sesuai dengan SK pangkat terakhir dan Karpeg
Diisi jabatan & TMT sesuai dengan SK Jabatan & TMT sesuai dengan SK pangkat terakhir
Diisi pangkat, gol. Ruang,
Diisi jenjang pendidikan yang dimiliki dan jurusan sesuai dengan gelar yang diakui secara kedinasan
Diisi pendidikan struktural yang pernah diikuti
Diisi pendidikan & pelatihan teknis fungsional yang pernah diikuti
Diisi periode pengalaman jabatan/ pekerjaan (mulai... s.d. ....) pada unit pengawasan
Diisi periode pengalaman jabatan/pekerjaan (mulai... s.d. ....) pada unit kerja lainnya di luar unit pengawasan
Diisi nilai DP 3 tahun terakhir (Amat Baik, Baik, Cukup, Kurang)
Diisi keterangan yang diperlukan
Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
18
FORMAT SURAT USULAN PENGANGKATAN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN:
.......................KOP SURAT........................
Nomor : .........................................................................Lampiran : .........................................................................Perihal : Pengusulan Pengangkatan ke Dalam Jabatan
Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan melalui Perpindahan Jabatan dengan Perlakuan Khusus
...... , .............. 20xxYth. Sekretaris UtamaMelalui Biro Umum c.q Bagian Pengembangan PegawaiDi Jakarta
Dalam rangka memenuhi kebutuhan formasi Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan pada
Direktorat/Pusat/Balai Besar/BalaiPOM di ..................*), bersama ini kami mengajukan nama-nama berikut
beserta kelengkapan persyaratannya (terlampir) untuk mendapatkan persetujuan pengangkatan ke dalam
Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan melalui perpindahan Jabatan dengan
perlakuan Khusus.
Berdasarkan penilaian dan pertimbangan kami, nama-nama tersebut dinilai cakap untuk diangkat dalam
Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan dan telah sesuai dengan kebutuhan
formasi serta ketersediaan anggaran untuk pembayaran tunjangan jabatannya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
*) : coret yang tidak perlu
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANANNOMOR: ........................................
TENTANG
19
PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Menimbang : a. Bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan nama-nama dan NIP yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini terhitung mulai tanggal dalam lampiran tersebut telah melaksanakan tugas/kegiatan pengawasan pada bdan Pengaws Obat dan Makanan
b. Bahwa PNS dengan nama-nama dan NIP yang tercantum dalam lampiran surat ini dianggap cakap dan mampu untuk menduduki Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan;
c. Bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Bersama Kepala BPKP dan Kepala BKN Nomor PER-1310/K/JF/2008 dan Nomor 24 Tahun 2008, dipandang perlu mengeluarkan Keputusan Pengangkatan ke Dalam Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan dan Angka Kreditnya;
mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2012;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010;
5. Keputusan Presiden Nomor 87 tahun 1999;6. Peraturan Presiden nomor 52 tahun 2007;7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
48/KEP/M.PAN/2002;8. Keputusan Bersama Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor HK.00.04.24.02905 dan Nomor 21 Tahun 2002;
9. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 20 tahun 2003;10. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor
KP.04.04.243.1056 Tahun 2003;11. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor
HK.04.1.23.01.12.0560 Tahun 2012.
Memperhatikan Surat Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor: ............ tanggal ......... tentang Surat Persetujuan Pengangkatan ke dalam Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan melalui Perpindahan Jabatan dengan Perlakuan Khusus;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal .................. Pegawai Negeri Sipil dengan nama- nama dan NIP yang tercantum dalam lampiran keputusan ini diangkat ke dalam jabatan dan angka kredit Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli dan Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil sebagaimana tercantum dalam lampiran tersebut.
KEDUA : .........................................*)
KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
20
Ditetapkan : .............................................pada tanggal : ............................................. KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANANREPUBLIK INDONESIA,
Nama JelasNIP
Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. Inspektur Badan Pengawas Obat dan Makanan3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ....................4. Yang bersangkutan
21
DAFTAR NAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIANGKAT KE DALAMJABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN TERAMPIL/AHLI
No. Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang
TMT Kepang katan Pendidikan Jabatan
Sebelum nyaUnit Kerja
Jabatan Pengawas Farmasi dan
MakananTunjangan
JFA Angka Kredit Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15
Diisi No. Urut
Diisi nama sesuai dengan SK
pangkat terakhir saat pengusu lan
Diisi NIP sesuai dengan
SK pangkat terakhir saat pengusul an
Diisi pangkat & gol ruang sesuai
dengan SK pangkat terakhir saat pengusulan
Diisi TMT pangkat sesuai
dengan SK pangkat
terakhir saat pengusulan
Diisi pendidikan yang dimiliki dan diakui
secara kedinasan
sesuai dengan SK pangkat
terakhir
Diisi jabatan yang diduduki
sebelum diusulkan ke dalam JFA
Diisi unit kerja
sebelum diusulkan ke dalam
JFA
Diisi jabatan Pengawas Farmasi
dan Makanan sesuai dengan
surat persetujuan teknis Kepala BPKP
Diisi besarnya tunjangan JFA sesuai ketentuan
Perpres No. 57 Tahun
2007
Diisi jml AK pendidikan sekolah,
pengawasan, & pengem bangan profesi sesuai dengan surat
persetujuan teknis Kepala BPKP
Diisi nomor dan tanggal surat
persetujuan teknis Kepala BPKP
Kepala/Pimpinan unit
ttd
Nama JelasNIP
22
LEMBAR PENGUJIAN ADMINISTRATIFUSULAN PENGANGKATAN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN
MAKANAN MELALUI PERPINDAHAN JABATAN
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. N I P
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)
5. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6. Unit Kerja
II. PENGUJIAN KELENGKAPAN DOKUMEN
Dokumen YangSeharusnya Disampaikan
Ada**)
TidakAda **) Uraian Dokumen Yang Disampaikan
1. Copy SK Pengangkatandalam Jabatan terakhir
Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Hal :
........................................................... TMT :
........................................................... Catatan : (jika ada)
2. Copy Surat PernyataanMelaksanakan Tugas
Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Hal :
........................................................... TMT :
........................................................... Catatan : (jika ada)
3. Copy SK Kepangkatanterakhir
Nomor : ........................................................... Tanggal: ...........................................................
Kenaikan Pangkat Dari/Ke:................. ............................................................. TMT : ........................................................... Catatan : (jika ada)
4. Copy Ijazah terakhir yang tercantum dalamSK Kepangkatan terakhir
Jenis Pendidikan : ................................................. Nama Lembaga : .................................................. Nomor : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Catatan : (jika ada)
(Apabila ijazah yang tercantum dalam SK kepangkatan terakhir lebih rendah dari copy ijazah yang disampaikan, yang digunakan sebagai dasar adalah sebagaimana tertera pada SK Kepangkatan)
Dokumen YangSeharusnya Disampaikan
Ada**)
TidakAda **) Uraian Dokumen Yang Disampaikan
5. Copy Sertifikat TelahMengikuti/Lulus DiklatPembentukan Pengawas Farmasi dan Makanan
NamaDiklat : ........................................................... Nomor
: ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)
23
6. Copy Sertifikat TelahMengikuti/Lulus DiklatPenjenjangan JabatanPengawas Farmasi dan Makanan
NamaDiklat : ........................................................... Nomor
: ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)
7. Copy DP3 Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Periode: ........................................................... Catatan: (jika ada)
8. Daftar Riwayat Jabatan/Pekerjaan danKepangkatan
Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)
9. Surat PernyataanPejabat Pembina Kepegawaian Pusat/ Daerah atau Pejabat lainminimal eselon II (Pasal8 huruf g)
Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)
10. Surat Keterangan tidakpernah diberhentikan sebagai Pengawas Farmasi dan Makanan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat/ Daerah atau Pejabat lain sekurang-kurangnya setingkat eselon II
Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)
11. Surat PernyataanKesediaan PNS untuk diangkat ke dalam JFPFM
Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)
III. PENGUJIAN PEMENUHAN PERSYARATAN
Uraian Ya**)
Tidak**)
1. Apakah yang bersangkutan berstatus Staf Pengawas/Pejabat FungsionalUmum?
Catatan:
...............................................................................................................................
3. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat pengalaman melaksanakan tugas pengawasan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun?
Catatan:
a. Pengalaman melaksanakan tugas pengawasan selama ..... tahunb. Surat keputusan atau Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari pejabat yang berwenang
minimal eselon II:- Nomor : .............................................- Tanggal : .............................................
4. Apakah pada saat pengusulan pengangkatan yang bersangkutan masih melaksanakan tugas pengawasan ?
Catatan:Surat Tugas pengawasan yang terakhir saat pengusulan pengangkatan:a. Nomor : ............................................. b. Tanggal : .............................................
24
5. Apakah yang bersangkutan tidak pernah diberhentikan sebagai Pengawas Farmasi dan Makanan?
Catatan:Surat Keterangan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat/Daerah atauPejabat lain sekurang-kurangnya setingkat eselon II:a. Nomor : ............................................. b. Tanggal : .............................................
6. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat pendidikan minimal untuk diangkat dalam jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan, yaitu berijazah serendah-rendahnya Diploma III atau sederajat untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil dan berijazah serendah-rendahnya S1/Diploma IV atau sederajat untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli?
Catatan:Pendidikan Terakhir Sesuai SK Kepangkatan : ............................................
7. Apabila yang bersangkutan memiliki ijazah di bawah Diploma III, apakah yang bersangkutan sudah memiliki Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat lulus Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil?
Catatan:Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat lulusPengawas Farmasi dan Makanan Terampil:a. Nomor : ............................................. b. Tanggal : .............................................
8. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat kepangkatan minimal untuk diangkat dalam jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan, yaitu serendah-rendahnya pangkat Pengatur, golongan ruang II/c untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil atau serendah-rendahnya pangkat Penata Muda, golongan ruang III/a untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli?
Catatan:a. Pangkat Terakhir : .................................................. b. TMT Kepangkatan : ..................................................
9. Apakah yang bersangkutan berusia paling tinggi 50 (lima puluh) tahun per tanggal pengangkatan?
Catatan:a. Usia per tanggal pengangkatan dimaksud adalah perhitungan usia sampai batas terakhir
pengangkatan melalui perlakuan khusus, yaitu 31 Desember2009
b. Usia yang bersangkutan : ..... tahun
10. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat bahwa setiap unsur penilaian prestasi kerja dan pelaksanaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaaan (DP3) paling rendah bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir?
Catatan:Unsur penilaian yang kurang dari nilai baik:(diisi apabila terdapat unsur penilaian yang kurang dari nilai baik)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Catatan Lain:
25
IV. KESIMPULAN
Berdasarkan pengujian yang dilakukan, maka atas nama pegawai tersebut diatas DAPAT/TIDAK DAPAT *) diusulkan untuk diangkat ke dalam JFPFM melalui perpindahan jabatan dengan perlakuan khusus pada:
Jabatan : ................................................................
Angka Kredit : ................................................................
Rincian Angka Kredit:
I. Pendidikan Sekolah : ...................................................
II. Angka Kredit Penjenjangan
A. Unsur Utama
1. Pendidikan : -
2. Pengawasan : ...................................................
3. Pengembangan
Profesi : ................................................... B.
Unsur Penunjang : -
Direviu Oleh :
Tanggal & Paraf :
Dibuat Oleh :
Tanggal & Paraf :
*) Coret yang tidak perlu**) Beri tanda √ sesuai hasil pengujian/penelitian
26