Malaria BeratA. PendahuluanMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa, genus plasmodium dan merupakan salah satu penyakit infeksi terpenting yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas mencapai 1 juta kematian di seluruh dunia.1,2 Infeksi malaria dapat berlangsung akut atau kronik, tanpa komplikasi atau mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Plasmodium yang sering dijumpai ialah Plasmodium vivax (malaria tertiana, benign malaria) dan Plasmodium falciparum (malaria tropika, malignant malaria), sementara Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale sangat jarang.3

B. EtiologiMalaria berat disebabkan oleh protozoa, genus plasmodium (Plasmodium falciparum) yang dapat mengancam jiwa. Manifestasi klinis infeksi Plasmodium falciparum ate disebabkan oleh tahap aseksual parasit yang berkembang di dalam sel-sel darah merah. Penyakit ini dimulai dengan demam dan sering muntah. Pada anak-anak, kondisi ini dapat memburuk dengan cepat selama 1-2 hari, dapat terjadi komplikasi, dimana komplikasi yang paling umum di antaranya adalah koma (malaria serebral) atau penurunan tingkat kesadaran, ketidakmampuan untuk duduk atau minum, kejang, anemia berat, gangguan pernapasan (karena asidosis) dan hipoglikemia. 4,5

C. EpidemiologiMemasuki milineum ke-3, infeksi malaria masih merupakan problem klinis bagi negara tropis/subtropis, berkembang maupun yang sudah maju. Diperkirakan terjadi 200-300 juta kasus malaria baru dan 1-3 juta penduduk dunia meninggal pertahunnya. Infeksi malaria dapat berlangsung akut atau kronik, tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemikyang dikenal sebagai malaria berat.3Di daerah yang transmisi penyakitnya tinggi, risiko malaria falciparum berat terbesar terjadi pada anak-anak dan pengunjung (dari segala usia) daripada daerah non endemik. Di daerah lain, malaria berat lebih merata di semua kelompok umur. Risiko meningkat pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, pada pasien dengan HIV / AIDS, dan pada orang yang telah mengalami splenektomi.6Area penularan malaraia berat : High transmission area: daerah endemis, hiperendemis, atau panas di mana tingkat prevalensi P. falciparum parasitemia adalah lebih dari 50% sepanjang tahun pada anak usia 2 9 tahun. Di daerah ini, hampir semua orang terkena terinfeksi terutama pada akhir bayi atau anak usia dini. Moderate transmission area: daerah mesoendemic di mana tingkat prevalensi P. falciparum parasitemia adalah 11-50% selama sebagian besar tahun antara anak-anak usia 29 tahun. Prevalensi maksimum malaria terjadi di masa kanak-kanak dan remaja. Low transmission area: daerah hiperendemis di mana prevalensi tingkat P. falciparum parasitemia adalah 10% atau sebagian besar pada anak usia 2-9 tahun. Infeksi malaria dan penyakit dapat terjadi pada frekuensi sama rendah pada usia berapa pun.

D. PatogenesisPenelitian pathogenesis malaria berat terutama malaria serebral berkembang pesat. Selama perkembangan intra-erythrocytic aseksual dan seksual P. falciparum, berbagai proses molekuler berkontribusi dalam perubahan sel-sel darah merah yang terinfeksi maupun tidak terinfeksi, akan tetapi bagaimana mekanisme masih belum diketahui dengan jelas. Limpa, yang menyaring eritrosit (sel darah merah) berperan penting dalam spektrum yang luas dari manifestasi klinis malaria, khususnya anemia.2,4 Fokus utama dalam pathogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matang ke dalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesa malaria berat. Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya faktor-faktor yang berperan dalam malaria berat antara lain :a. Faktor parasit, antara lain meliputi intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian halnya dengan virulensi parasit.b. Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi, dan imunologi.Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan di daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.2Pada mekanisme patogenesitasnya, setelah sporozoit dilepas sewaktu anopheles menggigit manusia, selanjutnya akan masuk ke dalam sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah (rupture) dan selanjutnya merozoit akan menginvasi eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer yang menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoaderen, roasseting dan sekuestrasi. Skizon yang matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endothelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.2 E. Manifestasi KlinisInfeksi malaria dapat menyebabkan disfungsi organ vital dan bahkan dapat menyebabkan kematian. Malaria berat ditandai dengan manifestasi klinis disfungsi organ vital, diantaranya adalah : Gangguan kesadaran (koma). Lesu, kelemahan yaitu umum sehingga pasien tidak mampu untuk duduk, berdiri atau berjalan tanpa bantuan. Kejang lebih dari dua episode dalam 24 jam. Gangguan pernapasan (napas asidosis). Edema paru akut dan sindrom gangguan pernapasan akut. Kolaps sirkulasi atau syok, tekanan darah sistolik