DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KESADARAN MENURUN PADA ANAK NAHDHIYYAH

Penurunan kesadaran pada anak merupakan kedaruratan yang dapat mengancam jiwa dan membutuhkan diagnosis dan penatalaksanaan cepat. Tujuan utama penatalaksanaan adalah mencegah kerusakan otak lebih lanjut. DEFINISI Kesadaran adalah tanggap atau jaga akan diri dan lingkungan secara spontan. Kesadaran terdiri dari 2 aspek, yaitu : 1) Aspek bangun (wakefullness) ; diatur oleh fungsi otonom vegetatif otak yang bekerja akibat adanya stimulus ascenden dari tegmentum pontin, hipothalamus posterior dan thalamus (ascending reticular activating system, ARAS ). 2) Aspek tanggap (awareness) diatur oleh neuron kortikal dan proyeksi timbal baliknya dengan inti-inti subkortikal. Tanggap membutuhkan bangun, tetapi bangun dapat terjadi tanpa harus tanggap. Sadar adalah keadaan tanggap akan lingkungan dan tanggap akan diri dalam lingkungan tersebut. Orang yang tanggap secara normal akan diri dan lingkungannya disebut sadar penuh (fully alert). Keadaan tidak tanggap atau tidak berorientasi penuh tapi mampu terjaga atau bangun dengan normal disebut confused. Delirium adalah bentuk agitasi comfused. PENILAIAN DERAJAT KESADARAN Penilaian derajat kesadaran kualitatif Meskipun terdapat skala numerik yang bermanfaat dalam keseragaman peringkat kesadaran, masih dibutuhkan penialaian derajat kesadaran kualitatif, seperti letargi, obstundasi, stupor dan koma.

Letargi ; merupakan penurunan kesadaran yang paling ringan, pende rita letargi seperti mengantuk dan tidak mampu bertahan bangun kecuali dengan rangsangan seperti rangsang verbal, visual atau sakit.Keadaan ini sering disebabkan gangguan metabolik dan keracunan. Obstundasi ; merupakan penurunan kesadaran ringan-sedang dengan berkurangnya perhatian terhadap lingkungan dan reaksi terhadap rangsang yang lambat.

1

Stupor ; adalah keadaan penderita seperti tidur dalam dengan sedikit atau tanpa gerakan spontan dan hanya mengerang atau bereaksi menghindar yang tidak sesuai dengan perangsangan kuat dan berulang. Koma ; adalah keadaan penderita yang tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan kuat, baik taktil, visual, verbal atau lainnya. Koma merupakan keadaan tidur dalam patologik akibat disfungsi ARAS baik di batang otak atau kedua hemisfer serebri.Penilaian derajat kesadaran kuantitatif Skala yang paling dikenal dan paling banyak digunakan adalah Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale atau GCS). GCS yang asli sebenarnya ditujukan untuk menilai koma pada trauma kepala dan sebagian tergantung pada respon verbal sehingga kuurang sesuai diterapkan pada bayi baru lahir, bayi dan anak kecil. Oleh karena itu diajukan beberapa modifikasi untuk anak. Anak dengan kesadaran normal mempunyai nilai 15 pada GCS, nilai 12-14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai 9-11 berkorelasi dengan koma moderat sedangkan nilai dibawah 8 menunjukkan koma berat. Penilaian GCS pada anak : Tabel 1 Tanda Buka mata Skala koma Glasgow-modifikasi anak Spontan Spontan Terhadap perintah Terhadap suara Terhadap rangsang Terhadap rangsang nyeri nyeri Tidak ada Tidak ada Terorientasi Bingung Disorientasi Kata-kata tidak tepat Suaratidak dimengerti Tidak ada Respon motorik Mengikuti perintah Sesuai usia, terorientasi, ikuti obyek, senyum sosial Menangis tapi dapat dibujuk Rewel, tidak kooperatif, tanggap lingkungan Rewel,tangis persisten, dapat dibujuk tidak konsisten Tangis tak terbujuk, tak tanggap lingkungan, gelisah, agitasi Tidak ada Skala koma Glasgow Nilai 4 3 2 1 5 4 3 3 2 1 6 5 4 3

Respon verbal

Mengikuti perintah, gerakan spontan Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri Menghindar nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal Fleksi abnormal terhadap nyeri terhadap nyeri

2

Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal terhadap nyeri terhadap nyeri Tidak ada Tidak ada Total PATOFISIOLOGI Komponen yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran adalah :

2 1 15

Normotermia relatif Adekuatnya aliran darah dan pasokan substrat energi (oksigen dan glukosa) Bersih dari toksin (sisa produk metabolik), racun dan bahan bahan infeksiusMekanisme pasti mempertahankan kesadaran masih belum jelas, tetapi tampaknya ada 2 struktur utama yang paling berperan, yaitu:

Articular activating system-ARAS ; merupakan kumpulan neuron yang tersebar dan tidak berbatas tegas yang terletak dalam formatio retikularis menyebar mulai dari batang otak, otak tengah, hipothalamus dan talamus. Korteks serebriKesadaran merupakan hasil interaksi kompleks antara korteks serebri dan ARAS. Koma hanya akan terjadi pada penyakit atau keadaan yang mengakibatkan disfungsi korteks bilateral, disfungsi ARAS atau kedua-duanya. Suatu lesi pada satu belahan otak baru dapat menimbulkan gangguan kesadaran bila pada sisi lain terdapat lesi juga atau telah terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang menekan belahan otak sisi lain atau batang otak. Sebaliknya, suatu lesi di batang otak akan dapat segera menimbulkan koma. PENYEBAB Penyebab gangguan kesadaran secara praktis dikelompokkan sbb :

Penyebab struktural ; biasanya menyebabkan penekanan atau disfungsi ARAS Penyebab medikal atau toksik-metabolik ; meyebabkan disfungsi umum kedua hemisfer serebriKarena lokasi ARAS bertumpangtindih dengan jaras yang mengatur refleks cahaya pupil dan gerak bola mata konjugat, maka utuhnya refleks tersebut pada penderita menunjukkan fungsi ARAS yang normal dan gangguan kesadarannya mungkin akibat gangguan di kedua hemisfer serebri. Penyebab tersering gangguan kesadaran

3

Tabel 2 Struktural Trauma : perdarahan intrakranial, contusio, diffuse axonal injury Neoplasma Vaskuler : Onfark otak,perdarahan, malformasi arteriovenous, trombosis arterial atau venous,stroke Infeksi fokal : abses, serebritis Hidrocefalus Kejang Medikal Infeksi : Meningitis bakterialis, ensefalitis, riketsia, protozoa,Infestasi cacing Inflamasi : Ensefalopati sepsis, vaskulitis, demielitis, acute demyelinating ensefalomielitis,intususepsi, Sklerosis multipel Hipoksik-iskemik : syok, gagal jantungparu, tenggelam Kelainan metabolik : sarkoidosis, hipoglikemia, gangguan cairan-elektrolit, asidosis dll Nutrisi : defisiensi tiamin, defisiensi piridoksin, asam folat Toksin eksogen : obat-obatan, logam berat Ensefalopati hipertensif Psikogen

Penyebab tersering gangguan kesadaran menurut umur Tabel 3 Bayi Infeksi Metabolik Inborn error Kejang Kekerasan Anak Toksin Infeksi Kejang Intususepsi Kekerasan/Trauma Toksin Trauma Psikiatrik Kejang Remaja

EVALUASI DIAGNOSIS Riwayat klinis Riwayat klinis sangat penting untuk mencari etiologi penurunan kesadaran . Riwayat klinis yang penting untuk penanganan pasien dapat digali simultan dengan penanganan kedaruratan yang meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing), dan sirkulasi darah (circulation) harus dilakukan secara cepat dan cermat. Riwayat penyakit yang penting termasuk awitan gejala neurologis (bertahap atau mendadak), gejala neurologis yang mendahului (kelemahan, sakit kepala,kejang dll), trauma, obat-obatan, tinja berdarah dan child abuse. Penyakit jantung atau neurovaskuler perlu dipertimbangkan sebagai penyebab penurunan kesadaran akut. Koma yang didahului kantuk atau ketidakstabilan memberi dugaan tertelannya obat-obatan atau toksin pada anak yang sebelumnya sehat. Riwayat4

demam atau sakit akhir-akhir ini memberi dugaan infeksi akut atau penyulit infeksi. Anak dengan PJB dapat mengalami abses atau infark serebri. Riwayat sakit kepala berat, muntah, gangguan visus mungkin menunjukkan adanya peningkatan TIK pada hidrosefalus atau neoplasma. Pemeriksaan fisik dan neurologis Pada prinsipnya, pemeriksaan fisikimum tid ak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan neurologis dan dapat dikerjakan secara simultan. Pemeriksaan fisik umum dan neurologisini meliputi : Tanda vital dan pola napas Derajat kesadaran Pemeriksaan saraf kranialis Pemeriksaan motorik, meliputi postur, aktifitas motorik spontan, dan respon terhadap rangsang 5. Pemeriksaan sistemik lainnya yang dilakukan secara sistematik Tanda vital Pemeriksaan tanda vital sangat membantu untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar Tabel 4 Tekanan darah Tinggi y Peningkatan TIK y Perdarahan subarachnoid y Intoksikasi y Amfetamin y Antikolinergik y Simpatomimetik Rendah y Syok spinal y Kegagalan adrenal y Keracunan y Narkotika y Sianida y Sedatif atau hipnotik Laju dan irama nadi/denyut jantung Tidak teratur y Amfetamin y Antikolinergik y Trisiklik y Digitalis Lambat y Beta blocker y Narkotik Cepat y Alkohol y Amfetamin y Teofilin 1. 2. 3. 4.

Pola napas

5

Pola napas abnormal mencerminkan gangguan neurologis yang berat. Pola napas dapat pula digunakan untuk memperkirakan lokasi kelainan meskipun tidak selalu pasti. Pola pernapasan disertai dengan penurunan fungsi susunan saraf pusat Tabel 5 Cheyne stokes : pola napas apnea disertai hiperpnea secara teratur bergantian Menggambarkan gangguan serebral bilateral atau deinsefalon Hiperventilasi : Asidosis metabolik, hipoksia dan keracunan Gngguan di daerah midpons dan midbrain Apneuristik : Berhentinya inspirasi dalam waktu yang lama Kelainan di pons atau medula Ataksik : Pola napas tidak teratur Kelainan pada medula Hipoventilasi : Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)

Ukuran dan reaksi pupil Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistem syaraf simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis). Serabut simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut parasimpatis berasal dari midbarain. Lesi di midbrain mempengaruhi serabut simpatis dan parasimpatis sehingga pupil terfiksasi di tengah dan terjadi konstriksi pupl yang tidak reakti f. Keterlibatan saraf otak III menyebabkan dilatasi pupil yang terfiksasi. Pint point pupil ditemukan akibat lesi di daerah pontin. Ensefalopathi met abolik, intoksikasi gultamat atau barbiturat , dan lesi di daerah diensefalon menyebabkan pupil mengecil (konstriksi) tapi tetap memberikan respon terhadap cahaya. Refleks bola mata pada pasien dengan penurunan kesadaran dinilai dengan Doll s eye movement (DEM) dan dengan tes kalori. DEM dikatakan baik bila bola mata bergerak berlawanan dengan arah gerakan kepala. Hal ini berarti batang otak dalam kondisi baik. Pada tes kalori, air es dialirkan pada membran timpani yang intak, jika batang otak baik maka mata akan bergerak ke arah telinga yang dirangsang. Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan kesadaran Tabel 6 Dilatasi pupil Satu sisi : tumor, ancaman herniasi, pasca kejang, atau lesi di saraf otak III Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis, atau syok akibat perdarahan Konstriksipupil Menetap : kelainan pons dan gangguan metabolik Reaktif : kelainan medula oblongata dan gangguan metabolik6

Midsized pupil Menetap : herniasi sentral Gerakan bola mata Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi lesi batang otak Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati, gfraktur kompresi tulang tengkorak, peningkatan tekanan intrakranial, dan meningitis di daerah pons

Evaluasi tingkat gangguan kesadaran juga perlu ditentukan dengan menilai respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerakan bola mata, dan pola pernapasan, sbb : Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf pusat Tabel 7 Tingkat gangguan kesadaran Kedua korteks Talamus Respon motorik Pupil Gerak bola mata Pernapasan

Withdrawl Dekortikasi

Miosis, reaktif Fiksasi tengah

Spontan, konjugasi gerakan horisontal di Spontan, konjugasi gerakan horisontal

Cheynestokes Cheynestokes

Midbrain

Dekortikasi atau Tidak reaktif deserebrasi Deserebrasi Pint poin pupil

Ke lateral (kerusakan CheyneN III) stokes Ke medial Biot (kerusakan N VI)

Pons

Medula oblongata

Hipotoni, fleksi

Miosis dan Tidak terdapat Ataksik dapat terjadi gerakan bola mata sindrom horner

Peningkatan tekanan Intrakranial Hanya sedikit gejala absolut peningkatan tekanan intrakranial, yaitu edema papil,ubun-ubun besar menonjol, dan hilangnya pulsasi pembuluh vena di retina, namun ketiga gejala ini sering tak terlihat pada peningkatan tekanan intrakranial akut. Pada anak yang semula sehat, tiba-tiba pingsan ( GCS 80% Sirkulasi pertahankan tekanan arteri >70

Pemeriksaan kadar glukosa, elektolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Hiperventilasi, mannitol 0,5 0,1gr/kgBB Bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi berikan tiamin (100 mg) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa < 60 mg/dl Nalokson diberikan 0,8 mg/kgBB/jam IV jika terdapat overdosis narkotika Bilas lambung dengan activated charcoal bila dicurigai keracunan obat

CT Scan / MRI kepala bila dicurigai ada kelainan struktural

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap

Pertimbangkan : EEG, pungsi lumbal

10

Gb 2

11

12

13

14

15

16

Kesimpulan Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran berdasarkan besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, pola napas, dan respon motorik. Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. Evalusi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya berdasarkan etiologi. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanj utnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Guideline for the management of child aged 0-18 years with a decreased conscious level. The paediatric accident and emergency research group. 2008. Available at: www.nottingham.ac.uk/paediatric 2. Pudjiadi, antonius H, dkk. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. IDAI. 2011 3. Komisi Resusitasi Pediatrik. Koma. Dalam : Kumpulan Materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut. UKK-Pediatrik Gawat Darurat. IDAI. 2002-2003 4. Passat Jimmi. Datang tidak sadar, apa yang harus dilakukan?. Dalam : Pediatric Neurology and Neuroemergency in Daily Practice. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-UI. Jakarta. 2006. Hal 43 - 61

18