Nama: Indra Pramayogi

Tanggal :

Jam Datang : Jam Pulang :

A. Peran dalam Agen PerubahanPeran sebagai : Karu/Katim/Pelaksana ( coret yang tidak sesuai )Peran individu dalam project hari ini :Kegiatan yang dilakukan (tulis dan bagaimana hasilnya)Kegiatan :- Mengikuti serah terima operan- Melaksanakan asuhan dan pendokumentasian keperawatan- Melaksanakan tugas yang diberikan oleh Ka. Tim- Melaksanakan ronde bersama kepala ruangan dan Ka. Tim- Melaksanakan perawatan sesuai SAK

Hasil dan Evaluasi :- Pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan belum cukup optimal- Sudah mampu mengikuti operan/ronde keperawatan dengan cukup baik- Melaksanakan perawatan perawatan sesuai dengan prosedur SAK

B. Peran dalam Pengelolaan Ruangan

Tanggal :

Peran sebagai : Pelaksana/Katim (coret yang tidak sesuai)

Nama Anggota :

Identifikasi Masalah hari ini terkait Man, Methode, Materil dan Machine (5M), sesuai dengan peran

masing – masing.

1. Kekuatan

Kerja

Man

a. Tenaga Keperawatan

Tenaga kerja (Perawat Pelaksana) berjumlah 3 orang terdiri dari karakteristik sebagai berikut :

LEMBAR KERJA HARIAN MAHASISWA

(manusia) a. Spesifikasi

No. Spesifikasi Bedah Total

12.

3..

Perawat Pelakasana Tim APerawat Pelaksana Tim BPerawat Pelaksana Tim A+Tim B

1 orang

1 orang

1 orang

1 orang

1 orang

1 orang

Total 3 orang 3orang

b. Pendidikan

No. Pendidikan Bedah umum

1. S1 Keperawatan 1 orang

4. Total 1 orang

Hubungan perawat dengan pasien

Interaksi perawat-pasien, terjadi saat perawat melakukan tindakan keperawatan langsung, seperti: saat perawat mengganti alat tenun, mengganti balutan, menyuntikan obat, memasang infuse, dan memasang kateter. Hubungan juga terjadi ketika melakukan asuhan keperawatan tidak langsung seperti ketika melakukan operan, pengecekan jumlah pasien dll. Namun lebih sering berinteraksi dengan pasien pada saat operan shift pagi karena lebih banyak tindakan yang harus dilakukan.

Perawat berkomunikasi dengan pasien pada saat melakukan tugas keperawatan secara rutin, seperti saat mengganti alat tenun, mengganti balutan, dan menyuntikkan obat. Selebihnya komunikasi terjadi saat pasien membutuhkan bantuan perawat, seperti memperbaiki infus yang macet dan mengganti cairan infus yang habis.

Hubungan perawat dengan perawat

Proses komunikasi berjalan dengan baik, pengambilan keputusan dilakukan dengan musyawarah dan komunikasi berjalan dua arah, jika keadaan mendesak keputusan diambil oleh kepala ruangan.

Serah terima tugas atau timbang terima (operan) dilakukan oleh perawat shift sebelumnya dengan shift berikutnya sesuai tim. Dalam serah terima ini juga dibicarakan mengenai informasi-informasi terbaru yang perlu diketahui oleh perawat, termasuk rencana tindakan yang sedang dan akan dilakukan.

2 Method

(metode)

Metode keperawatan yang digunakan adalah metode tim. Metode tim belum terlaksana dengan optimal terlihat dari

operan yang dikarenakan perawat pelaksana terbatas. Keterbatasan tenaga kerja sehingga waktu untuk melakukan

perawatan kepada pasien menjadi hanya sebatas jika ada tindakan pada pasien dan tidak sesuai dengan kriteria tingkat ketergantungan pasien bahwa yang total care seharusnya dikunjungi oleh perawat 2,5 jam/shift, intermediate care 2 jam, minimal care 1 jam/shift

Pengisian buku laporan dinas sama lengkapnya antara shift pagi, sore, dan malam. Buku laporan berisi keadaan umum pasien, pemenuhan KDM, terapi, tindakan yang sudah dan yang akan dilakukan pada shift berikutnya.

Buku laporan Diagnosa dibagi menjadi Sistem urologi, Orthopedi, Syaraf dan Umum

3. Marketing Ruang Bedah Umum ruang 8 saat ini merupakan ruang perawatan bedah umum laki-laki kelas 3 dengan sistem pembayaran Jamkesmas/SKTM,dan umum..

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak lemah

Kesadaran :Kualitatif : ComposmentisKuantitatif : GCS 15 E4 M6 V5

Tanda-Tanda Vital : TD : 120/80 mmHgN : 70 x/menitR : 23 x/menitS : 35,9 o C

Antopometri :Berat badan sebelum sakit : 30kgBerat Badan sekarang : 29 kgTinggi Badan : 115 cm

Sistem Respirasiinspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi dalam mukosa hidung, bunyi nafas vesikuiler, tidak ada polip, batuk (-), R : 23 x/menitpalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus, pengembangan dada kanan dan kiri simetris.perkusi : Terdengar suara resonan pada paru kanan dan kiriauskultasi : Tidak ada suara tambahan seperti ronchi, whezing

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi : Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, Palpasi : CRT <2-3 detik, nadi teraba kuatPerkusi : HipersonorAuskultasi : Bunyi jantung reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

Sistem Pencernaan Inspeksi : Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi pada mukosa, gigi utuh, mual (-), stomatitis (-), tidak ada caries gigi, reflek menelan baik,Auskultasi : Bising usus 9x /menitPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar tidak teraba, abdomen lembek, tidak ada nyeri tekan pada abdomenPerkusi :Tidak ada pembesaran hati dan limfa

Sistem PerkemihanInspeksi : genetalia normal, bersihPalpasi : Blast teraba lembut, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.

Sistem Persyarafan- Nervus I : klien dapat membedakan rangsangan bau-bauan (minyak kayu putih dan minyak wangi)- Nervus II : lapang pandang normal, klien dapat mengenali gambar jarak 30 cm- Nervus III/ IV/VI: pergerakan kedua bola mata dapat bergerak kesegala arah- Nervus V : klien mampu mengunyah dengan baik- Nervus VII : wajah simestris, klien mampu menggerakan otot wajah dngn baik- Nervus VIII : fungsi pendengaran kanan dan kiri baik- Nervus IX : pada saat menelan tidak ada keluhan- Nervus X : fungsi menelan baik

- Nervus XI : klien mampu menggerakan bahu, leher dan kepala dengan baik- Nervus XII : klien mampu menggerakan lidahnya dengan baik

Sistem Integumeninspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit tidak tampak keringpalpasi : Tidak ada benjolan dan lesi, turgor kulit baik < 3detik

Sistem Muskuloskeletalinspeksi : mobilitas terbatas, ADL dibantu, pergerakan minimal, terdapat luka fraktur femur sinistra, terpasang bidai dan traksi 3 kgpalpasi : pada ekstremitas atas tidak ada deformitas dan bawah ada deformitas, tonus otot lemah pada kaki sinistraperkusi : reflek patela (-), reflek babinski (-) pada kaki sinistra

Kekuatan otot 5 5 5 2

Perencanaan Penyelesaian Masalah terkait masalah yang ditemukan : (dapat didahului dengan analisa SWOT : (termasuk rencana pembagian tugas, rencana kegiatan harian dan rencana pemecahan masalah yang ditemukan)

- Pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan yang belum optimal

Matrix of External Factors Evaluation

Critical Success Factors Bobot Peringkat

Skor Ket

1. Kekuatan

- Sudah ada media untuk pendokumentasian tindakan

keperawatan

0,5 3 1,5

- Tindakan keperawatan sudah terlakasana dengan cukup

baik

0,2 4 0,8

- Status pendidikan Ka.Tim sudah S.Kep 0,3 4 1,2

Jumlah 3,5

2. Kelemahan

- Anggota Tim belum sepenuhnya menyadari untuk

melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan.

0,5 3 1,5

- Kinerja belum optimal 0,2 3 0,6

- Kuantitas perawat pelaksana yang terbatas 0,3 2 0,6

Jumlah 2,7

Jumlah S-W = 3,5 – 2,7 = 0,8

Matrix of External Factors Evaluation

Critical Success Factors Bobot Peringkat Skor Ket

3 Peluang

- Penambahan wawasan untuk bekal yang akan

datang apabila di tunjuk sebagai Ka.Ru/Ka.Tim

0,4 4 1,6

- Sebagai pengalaman baru 0,3 4 1,2

- Adanya gambaran tentang menejemen ruangan 0,3 5 1,5

keperawatan.

Jumlah 4,3

4 Ancaman Bobot Peringkat Skor Ket

- Peningkatan tuntutan dan kebutuhan masyarakat

terhadap pelayanan yang berkualitas yang akan

datang.

0,5 4 2,0

- Peningkatan jumlah pasien yang belum

diimbangi dengan kuantitas jumlah perawat

0,5 4 2,0

Jumlah 4,0

Jumlah O-T = 4,3- 4,0 = 0,3

Analisis SWOT

- Kinerja Ka. Tim dalam melakukan penilaian terhadap perawat pelaksana masih belum optimal.

S-W +1

0,8

+1 +1 O-P

0,3

-1

Intervensi keperawatan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI

1. Gangguan rasa nyaman:

Nyeri s/d perubahan fragmen tulang, luka pada jaringan lunak, pemasangan traksi kulit dan bidai, stress, dan cemas

INDEPENDEN:

a) Mengkaji karakteris-tik nyeri : lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan meng- gunakan skala nyeri (0-10)

b) Mempertahankan im- mobilisasi (back slab)

c) Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka.

d) Menjelaskan seluruh prosedur di atas

KOLABORASI:

e) Pemberian obat-obatan analgesik (Novalgin)

a) Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat me- nentukan jenis tindak annya.

b) Mencegah pergeser- an tulang dan pe- nekanan pada jaring- an yang luka.

c) Peningkatan vena return, menurunkan edem, dan me- ngurangi nyeri.

d) Untuk mempersiap- kan mental serta agar pasien berpartisipasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan.

e) Mengurangi rasa nyeri

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya luka fraktur dan terpasang traksi kulit seberat 3 kg. INDEPENDEN:

a) Kaji tingkat im- mobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi ter- sebut.

b) Mendorong parti- sipasi dalam aktivitas

a) Pasien akan mem- batasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak pro- posional)

b) Memberikan ke- sempatan untuk me- ngeluarkan energi, memusatkan per- hatian, meningkatkan perasaan

rekreasi (menonton TV, membaca kora, dll ).

c) Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak.

d) Membantu pasien dalam perawatan diri

e) Auskultasi bising usus, monitor kebiasa an eliminasi dan menganjurkan agar b.a.b. teratur.

f) Memberikan diit tinggi protein , vitamin , dan mi- neral.

KOLABORASI :

g) Konsul dengan bagi- an fisioterapi

mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial.

c) Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk me- ningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, men- cegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan.

d) Meningkatkan ke- kuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam me- ngontrol situasi, me- ningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.

e) Bedrest, penggunaan analgetika dan pe- rubahan diit dapat menyebabkan penurunan peristaltik usus dan konstipasi.

f) Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB (20 - 30 lb).

Catatan : Untuk sudah dilakukan traksi.

g) Untuk menentukan program latihan.

3. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosa, dan pengo- batan sehubungan dengan kesalahan dalam pe- nafsiran, tidak familier dengan sumber in- formasi.

INDEPENDEN:

a) Menjelaskan tentang kelainan yang muncul prognosa, dan harap- an yang akan datang.

b) Memberikan dukung an cara-cara mobili- sasi dan ambulasi sebagaimana yang dianjurkan oleh bagi- an fisioterapi.

c) Memilah-milah aktif- itas yang bisa mandiri dan yang harus dibantu.

d) Mengidentifikasi pe- layanan umum yang tersedia seperti team rehabilitasi, perawat keluarga (home care)

e) Mendiskusikan tentang perawatan lanjutan.

a) Pasien mengetahui kondisi saat ini dan hari depan sehingga pasien dapat menentu kan pilihan.

b) Sebagian besar fraktur memerlukan penopang dan fiksasi selama proses pe- nyembuhan sehingga keterlambatan pe- nyembuhan disebab- kan oleh penggunaan alat bantu yang kurang tepat.

c) Mengorganisasikan kegiatan yang diperlu kan dan siapa yang perlu menolongnya. (apakah fisioterapi, perawat atau ke- luarga).

d) Membantu meng- fasilitaskan perawa- tan mandiri memberi support untuk man- diri.

e) Penyembuhan fraktur tulang kemungkinan lama (kurang lebih 1 tahun) sehingga perlu disiapkan untuk perencanaan perawatan lanjutan dan pasien koopratif.

ImplementasiNama : No. RM : Umur : Diagnosa : Fraktur Femur Complet Sinistra

No Hari/tanggal Dx Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1. I Mengkaji sebab nyeriR : sekala nyeri 4 ( dari 1 – 10 ) nyeri seperti keram.2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi jumlah pengunjungR : klien merasa nyaman3. Mengajarkan dan menganjurkan teknik relaksasi dengan cara :- klien menarik nafas dalam dan dihembuskan perlahan – lahan- klien dianjurkan mengulanginya R : nyeri berkurang 4. memberikan Novalgin 0,6 cc, Excelase ½ tab, infus Rl 20 gtt/mnt.R : Nyeri berkurang dan tanda – tanda alergi obat ( - ), inflamasi atau radang (-), Melaksanakan obeservasi TTV

S : Klien mengeluh nyeri pada luka fraktur femurKlien mengatakan nyeri menjadi sedikit lebih berkurang.O : - KU lemah - Skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 4 ( dari 1 – 10 ) - Wajah tampak meringisA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

2. II Memberikan aktivitas sesuai kemampuan klien R : klien melakukanya dengan membaca buku ceritaMemberikan klien dengan ROM aktif dan pasif.R : tidak terdapat kekakuan sendiMembantu klien melakukan aktivitas secara bertahapR : klien bisa bergerak walaupun masih dibantu keluaga dan perawat.

S : Klien mengatakan Nyeri bertambah jika banyak bergerakO : KU lemahAktivitas masih dibantu keluarga dan perawatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1 dan 2.

3 III Menjelaskan tentang kelainan yang muncul prognosa, dan harap- an yang akan datang.

R: Klien dan keluarga mengerti dan mampu menjelaskan kembali

Memberikan dukungan cara-cara mobilisasi dan ambulasi sebagaimana yang dianjurkan oleh bagi- an fisioterapi.

R:Klien terlihat kooperatif

Memilah-milah aktifitas yang bisa mandiri dan yang harus dibantu.

Mengidentifikasi pe- layanan umum yang

S: Klien dan keluarga pasien tidak menanyakan lagi tentang,

- Prognosa dan perawatan yang benar.

- Cara pencegahan infeksi- PengobatanKlien mengatakan rumahnya dengan puskesmas (petugas kesehatan)

O: Klien terlihat kooperatif dan mampu menjelaskan kembali apa yang disampaikan oleh perawat

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

tersedia seperti team rehabilitasi, perawat keluarga (home care)

R:kluarga klien mengatakan rumahnya dekat dengan puskesmas

Mendiskusikan tentang perawatan lanjutan.

Keterangan :Untuk karu lebih terkait 5 M : Jumlah sumber daya, alat,metode dll. Secara umum baik secara kuantitas dan kualitas. Untuk Ka.tim termasuk pengkajian kondisi klien secara umum (lengkap ada pada catatan keperawatan di RS tingkat ketergantungan klien).…….............................………………………….............................……………………

Implementasi, kendala dan penyelesaiannya : Menggunakan pendekatan fungsi manajemen: perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, evaluasi dan pengendalian.

1. Melaksanakan fungsi perencanaan

Mengikuti serah terima/operan

Mempersiapkan perlengkapan askep sesuai SOP

Melaksanakan perawatan sesuai dengan SAK

Melaksanakan ronde bersama Ka. Ru dan Ka. Tim

2. Melaksanakan fungsi pengorganisasian

Melaksanakan tugas sesuai dengan system penugasan yang diberikan Ka. Tim dengan penuh tanggung jawab

Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan berdasarkan SAK

Melakukan pelaporan dan pendokumentasian tindakan keperawatan

3. Melaksanakan fungsi pengarahan

Menerima bimbingan, pengarahan dan umpan balik dari Ketua Tim

Evaluasi : terkait hasil dari apa yang telah kita laksanakan1. Perencanaan

- Perawat telah mengikuti operan dengan Ka.Tim- Mempersiapkan pelaksanaan tindakan Ganti Perban untuk Perawatan Luka, dan Injek sesuai SAK- Melakukan pendokumentasian askep

2. Pengorganisasian - Selalu berkoordinasi dengan Ka. Tim atas tuga yang belum dan akan dilakukan- Melaksanakan pendokumentasian askep

3. Fungsi pengarahan- Memberi masukan kepada katim atas renpra-renpra yang dinilai masih belum optimal

Pembahasan :

Fokus masalah, penyelesaian, kendala yang muncul (kaitkan dengan teori – teori manajemen dan kepemimpinan):

- Pelaksanaan pendokumentasian asuhan nkeperawatan yang belum optimal

Penyelesaian masalah:

- Berkoordinasi dengan Ka. Tim tentang tata cara pendokumentasian askep yang benar- Melakukan evaluasi tugas-tugasnya dengan anggota perawat lainnya

Evaluasi diri :

Mendiskukan kembali dengan Ka Tim tentang renpra yang belum atau sudah dilakukan

Mahasiswa

( )

Pembimbing

( )