TUGAS MANDIRI BLOK PENYAKIT & KELAINAN JARINGAN LUNAK RONGGA MULUT

SKENARIO 2NAMA: GHEA AMBARSETANPM: 1112013012

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS YARSITAHUN 2014/2015SASARAN BELAJAR

LO 1 Memahami dan Menjelaskan LeukemiaLI 1.1 DefinisiLI 1.2 KlasifikasiLI 1.3 EtiologiLI 1.4 PatogenesisLI 1.5 PemeriksaanLI 1.6 Diferential DiagnosisLO 2 Memahami dan Menjelaskan Leukimia pada Rongga Mulut

LI 2.1 Gambaran Klinis

LI 2.2 Derajat Keparahan

LI 2.3 Perawatan

LI 2.4 Prognosis

LO 3 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam mengenai Darah yang Keluar dari Tubuh (Najis/Tidak Najis)

LO 1 Memahami dan Menjelaskan LeukemiaLI 1.1 DefinisiNeoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa nadi.1Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoietik yang ditandai dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel leukemik. Hal ini disebabkan oleh proliferasi tidak terkontrol dari klon sel darah immatur yang berasal dari sel induk hematopoietik. Sel leukemik tersebut juga ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial seperti limpa, hati dan kelenjar limfe.2LI 1.2 KlasifikasiLeukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel, baik menurut maturitas sel maupun turunan sel. Berdasarkan maturitas sel, leukemia dibedakan atas akut dan kronik. Jika sel ganas tersebut sebagian besar immatur (blast) maka leukemia diklasifikasikan akut, sedangkan jika yang dominan adalah sel matur maka diklasifikasikan sebagai leukemia kronik. Berdasarkan turunan sel, leukemia diklasifikasikan atas leukemia mieloid dan leukemia limfoid. Kelompok leukemia mieloid meliputi granulositik, monositik, megakriositik dan eritrositik.3

LI 1.3 Etiologi Leukemia Akuta) Leukimia Mielositik Akut (LMA)Disebut juga Leukemia Granulositik Akut (LMA) atau Leukimia Non Limfositik Akut (LNLA).4 Faktor yang menyebabkan predisposisi LMA diantaranya benzene, paparan ion radiasi, trisomi 21, dan kemoterapi. Patogenesisnya adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel seri mieloid terhenti pada sel muda menyebabkan akumulasi sel blast di sumsum tulang sehingga terjadi gangguan hematopoiesis dan terjadilah sindrom kegagalan sumsum tulang.5

b) Leukemia Limfositik Akut (LLA)Faktor yang menyebabkan hampir sama dengan LMA. Patogenesis yang sering terjadi adalah kelainan sitogenetika. Hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor yang mempunyai peranan penting dalam mengontrol progresi siklus sel. Gejala dan tanda yang muncul diantaranya adalah anemia, anoreksia, nyeri tulang dan sendi, demam dan banyak keringat, infeksi, perdarahan (kulit, gusi, otak, saluran cerna), hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, massa di mediastinum.6Dalam pemeriksaan biasanya didapatkan sel darah putih umumnya meningkat, tetapi bisa juga normal atau rendah, limfositosis, jumlah trombosit, netrofil, dan sel darah merah rendah. Sumsum tulang biasanya hiperseluler disertai adanya infiltrasi limfoblas. Tetpai perlu juga dilakukan tes sitogenetik dan imunotyping.6

Leukemia Kronika) Leukemia Mielositik Kronik (LMK)Leukemia ini disebabkan oleh kelainan kromososm Philadelphia, yaitu translokasi resiprok antara lengan panjang kromosom 9 dan 22 kelainan kromosom ini mempengaruhi sel induk hematopoietik dan karenanya terdapat pada garis sel mieloid, serta beberapa garis limfoid. Tanda yang muncul berupa leukositosis hebat tanpa gejala infeksi, splenomegaly, cepat lelah, lemah badan, demam yang tak terlalu tinggi, keringat malam, tidak ditemukan anemia (tapi ditemukan pada beberapa kasus). Leukosit dan trombosit naik sedangkan Hb normal atau rendah.4

b) Leukemia Limfositik Kronik (LLK)Penyebab dari leukemia ini adalah abnormalitas kromosom, onkogen, dan retrovirus. Kebanyakan LLK tidak menunjukkan gejala (asimptomatik). Pada pasien dengan gejala, paling sering ditemukan limfadenopati generalisata, peurunan berat badan, dan kelelahan. Gejala lain meliputi nafsu makan dan penurunan kemampuan olahraga, demam, keringat malam. Pada akhhirnya akan mengalami limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali. Pneumonia, ikterus obstruktif, disfagia, edema ekstrimitas bawah. Pada hasil lab didapatkan peningkatan absolut limfosit.4

LI 1.3 EtiologiPenyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu :8 GenetikAdanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconis Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis. Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy. Saudara kandungDilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran . Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi. Faktor LingkunganBeberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ANLL. VirusDalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata . Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia . Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dk.

Bahan Kimia dan Obat-obatanPaparan kromis dari bahan kimia ( misal : benzen ) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen.

LI 1.4 Patogenesis9Proliferasi sel blast dari leukositProduksi eritrosit dan platelet tergangguAnemia dan trombositopeniaMempengaruhi sistem retikuloendotelialGangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah terjadi infeksiSebagai manifestasi tampak gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi organ sistemsyaraf pusatGangguan nutrisi dan metabolisme serta depresi sumsum tulangPenurunan kadar leukosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringanTerjadi pembesaran hati, limfe, nodus limfe dan nyeri persendian sebagai manifestasi darileukemia

LI 1.5 Pemeriksaan10a) Hitung darah lengkap complete blood cell (CBC). Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki memiliki prognosis paling baik; jumlah lekosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.b) Pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusatc) Foto toraks untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum.d) Aspirasi sumsum tulang. Ditemukannya 25% sel blas memperkuat diagnosis.e) Pemindaian tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan tulang.f) Pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukemik.g) Jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan.LI 1.6 Diferential DiagnosisAdapun diagnosis banding untuk penyakit Leukemia: 11 Limfositosis, limfadenopati, dan hepatosplenomegali yang berhubungan dengan infeksi virus dan limfoma Anemia aplastik

LO 2 Memahami dan Menjelaskan Leukimia pada Rongga Mulut LI 2.1 Gambaran Klinis Acute Myelogenous (Non Lymphocytic) Leukemia/ AML Perdarahan gingiva, ulserasi oral, dan masalah pembesaran gingiva. Manifestasi oral utama pada pasien leukemia di bawah pengobatan termasuk mukosa pusat sebagai anemia sekunder, odontalgia, ulserasi pada palatum, perdarahan gingiva, gingivitis, petechiae, ekimosis, palatum keras, palatum lunak, lidah, dan tonsil.12 Chronic Myelogenous Leukemia/ CML Fase yang cepat dan blast crisis, menyerupai leukemia akut. Pada acute phase atau blast phase, tampilan klinis yang paling umum adalah demam, lemah, lelah, anorexia, hilangnya berat badan, splenomegaly, anemia, dan infeksi. Pada blast phase sering terdapat sel darah merah yang immature (lebih dari 30%) di dalam darah dan sumsum tulang. CML jarang memiliki menunjukan tampilan klinis di oral.12 Acute Lymphocytic/ Lymphoblastic Leukemia/ ALLGejala leukemia akut yaitu gejala seperti flu, nyeri tulang, nyeri sendi, atau keduanya, yang disebabkan oleh ekspansi sumsum ganas. Hasil kegagalan sumsum dalam trombositopenia, dimanifestasikan sebagai petechia pada kulit dan pendarahan pada palatum posterior dan perdarahan gingiva, infiltrasi gingiva oleh sel-sel leukemik, dan ulserasi gingiva akibat infeksi oleh oral flora normal dalam pengaturan neutropenia. Jika tidak diobati, leukemia akut akan menjadi agresif, dengan kematian yang terjadi dalam 6 bulan atau kurang.12 Chronic Lymphocytic Leukemia/ CLL Manifestasi oral jarang dan umumnya terkait dengan pendarahan. Insidensi lesi oral meningkat setelah kemoterapi. Lesi oral yang paling umum adalah exfoliative cheilitis, dan infeksi herpes dan Candida, diikuti lesi hemorrhagic.12LI 2.2 Derajat Keparahan Leukemia Akut13a) L1Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak menyerang anak.b) L2Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan dengan L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa.c) L3Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa sel Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk.

Leukemia kronis13a) Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai AML dengan diferensiasi minimal .b) M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi )Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1 .c) M2 ( Akut Myeloid Leukemia )Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi granulosit matang berjumlah lebih dari 10 % . Jumlah sel leukemik antara 30 90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah mielosit dan promielosit .d) M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadang-kadang berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu . Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation ( DIC ) dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini.e) M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )Terlihat 2 ( dua ) type sel, yakni granulositik dan monositik , serta sel-sel leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda.f) M5 ( Acute Monocytic Leukemia )Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.g) M6 ( Erythroleukemia )Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara nukleus dan sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar .h) M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit.

LI 2.3 Perawatan14`Langkah pertama dan yang terpenting dalam penatalaksanaan pasien dengan penyakit keganasan darah adalah mendeteksi adanya temuan klinis dan riwayat yang berkaitan dengan adanya leukemia. Dokter gigi harus bertanya dan memeriksa pasien untuk petunjuk diagnosis seperti kepucatan, limfadenopati, petekieae, ekimosis, pembesaran gingiva, hilangnya berat badan, dan batuk. Adanya tanda klinis atau gejala yang berhubungan dengan leukemia membutuhkan rujukan segera ke dokter yang ahli.Setelah diagnosis dibuat, dokter gigi harus mengkonsultasikan sebelum melakukan perawatan gigi kepada dokter yang ahli atau onkologis. Selama konsultasi, dokter gigi harus memastikan setiap tahapan penyakit dan terapi, maupun progonisnya. Pasien dalam tahapan akut atau blast crisis tidak boleh menerima perawatan dental rutin. Perawatan darurat harus paliatif dan melindungi terhadap infeksi antibiotic spectrum luas. Ektraksi harus ditunda. Bahkan, prosedur pulpektomi dan insisi dan prosedur drainage, dengan analgesic dan antibiotic inravena, harus tersedia. Mengetahui secara lengkap jumlah sel darah pasien, hematocrit, kadar hemoglobin, dan jumlah platelet wajib diketahui sebelum perawatan gigi. Ketika kondisi di bawah kendali, ketidaknyamanan pasien dapat diminimalisir dengan cara menghilangkan sumber iritasi (contoh, faraktur restorasi atau fraktur gigi, oral appliances, dan gigi yang erupsi sebagian). Penyakit mulut harus dikurangi atau dieliminasi jika memungkinkan, sebelum kemoterapi dimulai.Selama fase pre-induksi dari perawatan, pasien leukemia harus melalui pemeriksaan klinis untuk menetapkan informasi dasar. Kepentingan kebersihan mulut, kebutuhan pencegahan infeksi, dan komplikasi oral kemungkinan penyakit pasien dan kemoterapi harus ditekankan. Debridement dan fluoride treatment gigi geligi harus dilakukan di awal sebelum induksi kemoterapi. Setelah konsultasi dengan onkologis, lesi karies yang besar harus ditangani tanpa restorasi sementara. Seluruh lesi insipient harus diperbaiki. Pulpektomi, perawatan saluran akar, dan ekstraksi harus dilakukan untuk mencapai kemungkinan kesehatan mulut terbaik sebelum myelosuppression terjadi.Selama tahap aktif atau tahap induksi kemoterapi, pasien akan mengalami neutropenia dan rentan sekali terhadap infeksi. Perawatan dental rutin tidak boleh dilakukan; namun gigi geligi pasien dapat diusap dengan sponge atau kain basah, dan pemerikasaan ekstra oral harus dilakukan untuk mengamati kesehatan pasien dan untuk memperkuat intruksi kebersihan mulut dan rekomendasi diet. Lalu, area ulserasi harus dibersihkan secara perlahan dengan kain kasi yang dicelupkan dengan sodium bikarbonat dan saline. berkumur, dengan air hangat untuk meminalisir nyeri dan sensitivitas jaringan. Unflavored viscous lidocaine and dyclonine hydrochloride syrup dapat diresepkan. Ulser yang persisten dapat menjadi lebih dalam dan sangat sakit, asupan makanan menjadi terbatas dan pasien dapat terkena infeksi sekunder. Topical anti microbial agents (contoh, chlorhexidine), acyclovir intra vena, dan sodium fluoride 1% dapat diberikan untuk mencegah jalan masuk infeksi bakteri dan virus.Perawatan dental yang mendesak dapat dilakukan ketika jumlah granulosit kembali normal, umumnya 14 sampai 21 hari setelah inisiasi terapi mielosupresif.Hemorrage merupakan komplikasi yang signifikan dari kemoterapi dan radiasi akibat dari trombositipenia. Kondisi ini paling sering muncul sebagi oozing yang intermiten dari gingiva atau ulserasi akibat mukositis. Faktor-faktor lokal seperti teknik menyikat yang tidak benar, trauma mastikasi, kondisi periodontal, hilangnya gigi, dan fraktur gigi meningkatkan kemungkinan pendarahan. Iritan lokal yang jelas harus dihilangkan dan penekanan langsung untuk membatasi dan mengontrol pendarahan.Selama tahap pemeliharan dan tahap remisi terapi medis, perawatan dental rutin dapat dilakukan, setelah konsultasi ahli. Rencana perawatan harus berdasarkan pada kemampuan pasien untuk mencapai homeostasis, maupun pada keseluruhan prognosis. Oral profilaksis dan intruksi kebersihan mulut harus dilakukan secara sering.LI 2.4 PrognosisKebanyakan pasien LLA dewasa dapat mencapai remisi tapi tidak sembuh dengan kemoterapi saja, dan hanya 30% yang bertahan hidup lama. Kebanyakan pasien yang sembuh dengan kemoterapi adalah usia 15-20 tahun dengan faktor prognostik baik lainnya. Harapan sembuh untuk pasien LLA dewasa lainnya tergantung dari terapi yang lebih intensif dengan transplantasi sumsum tulang.11

LO 3 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam mengenai Darah yang Keluar dari Tubuh (Najis/Tidak Najis)15Keabsahan shalat bergantung pada terpenuhinya beberapa persyaratan. Satu di antaranya suci dari najis, baik badan pakaian maupun tempat. Kesucian ini dituntut sebagai perwujudan sikap taaddub kepada Allah Swt. Dalam surat al-Mudattsir: 4 Ia berfirman: Artinya: Dan pakaianmu sucikanlah (QS. Al-Mudattsir: 4) Pengertian najis sebagai dijelaskan dalam al-Fiqh al-Manhaji adalah segala sesuatu yang dianggap kotor yang bisa mencegah sahnya shalat (kullu mustaqzar yamnaus shihhas shalat) .Berangkat dari definisi ini, tidak semua yang nampak kotor secara otomatis dihukumi najis seperti debu. Dalam menentukan benda yang najis dan suci tidak bisa dengan akal dan perasaan semata. Tetapi harus berpegang dengan dalil naqli.Para ulama sepakat (ijma atau konsensus) bahwa darah termasuk barang najis. Pendapat tersebut didasarkan dari Al-Quran surat Al-Anam. 145 sebagai berikut:Artinya: katakanlah, Tiada aku peroleh dalam wahyu yang di wahyukan kepadaku, sesuatu yang diharamkan bagi orang yang hendak memakannya, kecuali kalau makanan itu bangkai, atau darah yang mengalir atau daging babi. karena sesungguhnya semua itu kotor atau binatang yang disembelih atas nama selain Allah (QS. Al-An,am:145) Selain darah, termasuk benda najis adalah urine, kotoran manusia atau hewan, bangkai dan lain-lain.Seperti yang difahami bersama bahwa salah satu karakteristik agama Islam adalah mudah untuk dilaksanakandan tidak memberatkan (alyusr wa adamul haraj, al-samhah was sahlah). Karakteristik ini juga terlihat pada masalah najis, kaitannya dengan kebersihan shalat.Dengan alasan kesulitan dihindari (li masyaqqatil ihtiraz), para ulama dalam kitab-kitab fiqih mengklasifikasikan najis menjadi dua: yaitu najis yang diampuni atau dimaafkan (al-mafuw) dan tidak diampuni (ghairul mafuw) najis kategori pertama tidak mencegah sahnya shalat.Darah, salah satu benda najis, ada yang diampuni dan ada yang tidak diampuni. Dalam hal ini fuqaha secara kuantitatif membagi darah menjadi dua: sedikit dan banyak. Darah dalam jumlah sedikit dengan alasan susah dihindari diampuni oleh syara.Terdapat beberapa menyangkut ukuran yang dipakai untuk menentukan banyak sedikitnya darah. Pendapat yang paling kuat mengatakan bahwa masalah tersebut dikembalikan pada anggapan masyarakat menganggap bahwa darah tersebut sedikit maka dihukumi sedikit, sebaliknya jika menganggap banyak maka dihukum banyak. Menurut pendapat ini juga, kadar najis yang sulit dihindari dianggap sedikit, sedangkan yang mudah untuk dihindari dihukumi banyak.Sebagian ulama lain membuat standar yang jelas, misalnya satu hasta (adz-zhira), satu tapak tangan, seukuran kuku dan lain-lain. Jika melebihi ukuran kuku, menurut pendapat yang disebut terakhir, termasuk kategori banyak. Kalau kurang berarti sedikit. Semua pendapat ini boleh diikuti.Darah yang berasal dari badan kita sendiri akibat menderita luka, atau penyakit kulit yang lain diampuni meskipun jumlahnya banyak (Al-Iqna.78), tetapi dengan tiga persyaratan. Pertama, bukan karena ulah kita sendiri (tidak disengaja). Kedua, tidak melampaui tempatnya, dalam artian tidak melewati anggota tubuh dimana luka tersebut berada. Maksudnya, jika luka terdapat dalam betis sampai paha. Kalau luka di tangan, tidak sampai ke pundak. Ketiga, darah tersebut tidak bercampur dengan benda lain.Karena diampuni, maka darah yang keluar dari luka tidak mencegah sahnya shalat. Dan orang yang mempunyai luka bisa melakukan shalat seperti pada umumnya.

DAFTAR PUSTAKA1. Reeves, Charlene J et al.Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 20012. Rofinda, Zelly Dia, 2012, Kelainan Hemostasis pada Leukimia, Jurnal KesehatanAndalas, Volume 1, Nomor 2, pp.68..3. Launder TM, Lawnicki LC, Perkins ML. 2002. Introduction to Leukemia and the Acute Leukemias. In: Harmening DM, eds. Clinical Hematology and Fundamental of Hemostasis 4 ed. Philadelphi, FA. Davis Company. P:272-357.4. Price, Sylvia A and Lorraine M Wilson. 2005. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.5. Kurnianda, Johan. 2007. Leukemia Mioblastik Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.6. Fianza, Panji Irani. 2007. Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.7. Rotty, Linda W.A. 2007. Leukemia Granulositik Kronis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.8. Wiernik, Pieter. H. 1985. Leukimias and Lymphomas (Contemporary Issues in Clinical Oncology Vol 4) Churchill Livingstone.9. Suriadi, Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. CV. Sagung Seto, Jakarta.p 17510. Betz, Cecily L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik (Mosbys Pediatric Nursing Referance). Edisi 3. Jakarta : EGC. p. 301-30211. Alkatiri, J., Bakri Syakir. 2007. Resusitasi Jantung Paru. Dalam: Sudoyo, Aru S., dkk (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI12. Greenberg, et all. 2008. Burkets Oral Medicine, 11th ed. India, BC Decker Inc13. Yoshida H., Honda K., Shinkura R., Satoko Adachi, Nishikawa S., et al. 1998 14. Bricker, L, Langlais, P, and Miller, S. 2002. Oral Diagnosis Oral Medicine and treatment Planing, 2nd edition. Canada, BC Deeker Inc 15. Mahfud, Sahal. 2011. Dialog Problematika Umat. Surabaya, Khalista & LTN PBNU