LAPORAN KASUS

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2016

1

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M.A

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 53 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jalan Purwosari III RT 4 RW 3 Tambak Rejo

Semarang

No. CM : 128 40 62

Ruang : B. Izzah 1

Tanggal Masuk : 27 April 2016

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset 3 bulan yang lalu, setiap hari makin berat

Lokasi dada

Kronologis pasien muncul sesak saat aktivitas berjalan,

terbangun karena sesak

Kuantitas sesak hilang timbul, saat aktivitas dan tidur

Faktor yang memperberat dan memperingan sesak

hilang saat istirahat& setengah duduk

Keluhan penyerta nyeri dada sebelah kiri dan batuk.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+)

Trauma (-)

DM (-)

Alergi (-)

Penyakitjantung (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

RiwayatHipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayatalergi (-)

Riwayatpenyakitjantung (-)

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pegawai swasta

ANAMNESIS SISTEMIK

Umum : Lemas (+)

Kulit : Gatal (-), Luka di kaki (-),Ikterik (-),pucat (-)

Kepala : NyeriKepala (-), benjolan(-)

Mata : pandangankabur (-), matamerah (-),

konjungtiva anemi (-)

Telinga : Gangguanpendengaran (-), berdenging

(-),sekret(-)

Hidung : mimisan (-), sekret (-)3

Mulut : sariawan(-), gusiberdarah(-), bibirkering&

pucat(-)

Tenggorokan : nyeritelan (-), suaraserak (-)

Leher : tegang(-),kaku(-),pembesarankelenjar (-/-)

Dada :batuk (+), dahak (-), darah (-), sesak (-)

Jantung : nyeri dada (+), berdebar-debar (+)

Sistempencernaan : mual (-), muntah(-) , nyeriperut di daerah

epigastrium (-)

Sistemmusculoskeletal: nyerisendi(-),nyeripinggang (-)

Sistemsaraf : nyerikepala (-)

Ekstremitas :kesemutan (-), kaku (-),cekot-

cekot(-),bengkak (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

KesanUmum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : Tekanan Darah = 150/110 mmHgNadi = 92x/menit RR = 29x/menitSuhu = 36,20C

Kulit : warnasawomatang(+), turgor baik, ikterik (-) Kepala : mesocephal Leher : simetris, pembesaranKGB (-/-), deviasitrakea(-), JVP

meningkat (-) Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Hidung : sekret (-) Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguanpendengaran (-) Tenggorokan : nyeritelan (-), T1 – T1,hiperemis (-)

4

Mulut : bibirkering (-),sianosis (-), sariawan (-),lidahkotor (-) Thorax

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIORSTATIS Hiperpigmentasi (-), , massa

(-), radang (-). Hemitoraks kanan-kiri. ICS Normal

Hiperpigmentasi (-),, massa (-), radang (-). Hemitoraks kanan-kiri. ICS Normal

DINAMIS Pergerakan hemitoraks dextra- sinistraRR: 29 kali/ menit

Pergerakan hemitoraks dextra- sinistraRR: 29 kali/ menit

PALPASI Nyeri tekan (-), massa (-), Stem fremitus kanan-kiriICS melebar (-)

Nyeri tekan (-), massa (-), Stem fremitus kanan-kiriICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru dextra dan sinistra

Sonor di seluruh lapang paru dextra dan sinistra

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, ronki (-)

Suara dasar vesikuler, ronki (-)

Jantung

Inspeksi :iktuskordisterlihat, perkembangan dada simetris, tidak

ada bantuan otot pernafasan, tidak ada jejas, jenis pernafasan dada

Palpasi :iktuskordisteraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium

(-), stem freminus normal

Perkusi :

batasatasjantung : ICS IIlineastrenalissinistra

pinggangjantung : ICS IIIlinea parasternal sinistra

kananjantung : ICS V lineasternalis dextra.

kiribawah : ICS VIsinistra linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi :

5

Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2

Katuptrikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2

Katuppulmonal : murmur sistolik

Katup mitral : S3 gallop

HR :88 kali/menit, reguler

Abdomen

Inspeksi:

simetris, permukaan rata, kulitwarnasawomatang, sikatrik (-),

pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-).

Auskultasi:

Peristaltik= 5 x/menit, bising usus meningkat

Palpasi

nyeri tekan epigastrium (-).

Perkusi

timpani seluruhlapang abdomen, pekaksisi (-),pekakalih (-),

undulasi (-), Ascites (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Hepar :

pekak (+)

Liver span dextra8 cm, liver span sinistra 5 cm

Hepatomegali (-)

Lien :

troube space perkusi timpani

Splenomegali (-)

Ascites (-), pekakalih (-), pekaksisi (-)

6

Nyeriketokcostovertebra (-)

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akraldingin -/- -/-

Reflekfisiologis +/+ +/+

Reflekpatologis -/- -/-

Kekuatanotot 5/5 5/5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Ritme: reguler

Irama: sinus

Frekuensi: 1500/17= 88 BPM

Axis Lead 1 R-S= +

AVF: R-S= -

Hipertrofi di V5 R> 27 kotak kecil (LVH)

T inverted di V1 – V3

7

Kesan LAD dan LVH

E. DATA ABNORMAL

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Sesak nafas • Nyeri dada

sebelah kiri• Batuk

• suspek pembesaran jantung

• bising jantung• ictus cordis

teraba di ICS VI linea axillaris anterior

• EKG

F. Rencana penyelesaian masalah

1. IP. DX

RO thorax

Lab darah rutin

2. IP MX

Tanda vital

Keadaan umum

3. IP TX

Captopril 12,5 mg 3x1

Furosemid 40 mg 2x1

4. IP EX

Aspek klinis

Tirah baring, tidur dengan kepala 45 derajat

Mengurangi aktivitas yang berat

8