Pertanyaan #4 : Jika pasien pada perntanyaan 1 memiliki kreatinin serum 5 mcg/dL, apakah dosis muatan digoksin yang diestimasi akan berbeda ? Untuk beberapa tahun , fungsi ginjal diasumsikan hanya mempengaruhi klirens digoksin. Namun, sejumlah penelitian menunjukan bahwa pasien dengan kreatinin yang menurun akan memiliki volume distribusi digoksin yang menurun pula. Hubungan antara volume distribusi (V), konmsentrasi plasma (C), dan jumlah obat dalam tubuh dijelaskan dengan persamaan dibawah ini :

Pada pasien yang uremia, digoksin diasumsikan dipindahkan dari kompartemen jaringan. Sebagai hasilnya, C bernilai lebih tinggi dan V bernilai lebih kecil.

Ada beberapa kontroversi tentang signifikansi perpindahan digoksin pada jaringan ini. Konsentrasi digoksin dalam miokard pada berbagai kadar digoksin plasma yang diberikan lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang bukan uremia. Akibatnya, beberapa darinya menyatakan bahwa tidak adanya perubahan dalam dosis muatan merupakan hal yang diperlukaan. Hampir semua klinisi saat ini mengasumsikan bahwa lebih tinggi konsentrasi digoksin maka semakin besar efek obat, baik efek terapeutik maupun toksik. Oleh sebab itu, mereka biasanya menargetkan konsentrasi digoksin pada pasien gagal ginjal yang sama atau lebih rendah daripada konsentrasi untuk pasien dengan fungsi ginjal normal. Namun, banyak klinisi tidak memahami bahwa volume distribusi cenderung akan berkurang pada pasiengan dengan disfungsi ginjal yang signifikan dan oleh sebab itu, klinisi tidak selalu membuat pengurangan awal yang tepat dalam dosis muatan digoksin.Karena sangat sedikit digoksin terikat pada protein plasma (hanya sekitar 10%) , perubahan pada konsentrasi plasma terapeutik yang diinginkan tidak cenderung dihasilkan dari poemindahan protein plasma [lihat bagian I : Konsentrasi Plasma Yang Diinginkan (C): ikatan protein]. Ada beberapa cara untuk mengestimasi volume distribusi digoksin pada pasien dengan fungsi ginjal menurun, dengan menggunakan persamaan yang sering digunakan dalam menghitung kisaran nilai klirens kreatinin yang lebih luas, terutama pada orang dewasa muda dengan fungsi ginjal yang baik.VDigoksin(L) = (3,8L/Kg)(Berat dalam Kg) + (3,1)(ClCr dalam mL/menit)Persamaan ini digunakan untuk pasien tertentu; oleh sebab itu, ClCr yang diestimasi harus dinyatakan dalam mL/menit untuk pasien tersebut. Volume distribusi digoksin pada pasien uremik dapat bervariasi. Karena alasan ini, nilai yang diperoleh dari persamaan ini dan dosis muatan yang dihitung harus dipertimbangkan hanya sebagai estimasi.Dengan menggunakan persaan tersebut, klirens kreatinin pasien ditentukan sekitar 3.5, klitrens kreatinin pasien ditentukan sekitar 20mL/menit. Perlu diperhatikan kita mengasumsikan pasien tidak menerima semua jenis dialysis karena dialysis tidak berlaku pada persamaan tersebut.

= 17,5 mL/menit atau 20 mL/ menitDengan menguunakan nilai ini dalam persamaan tersebut, volume distribusi yang diestimasik akan menjadi 328 L. VDigoksin (L) = (3,8 L/Kg)(Berat dalam Kg) + (ClCr dalam mL/menit)= (3,8 L/Kg)(70Kg) + (3,1)(20 mL/menit)= (266 L)(62 L)= 328 LJika volume distribusi diasumsikan sekitar 330 L (seperti yang dihitung dari persaamaan tersebut), dosis muatan oral yang diestimasikan dengan menggunakan persamaan [ ] akan menjadi 375 mcg jika konsentrasi digoksin yang diinginkan adalah 0,8 mcg / LDoaia muatan = == = 377 mcg atau 375 mcgSekali lagi, dalam pertanyaan I, S dan F diasumsikan masing-masing bernilai 1 dan 0,7. Dosis muatan total harus dibagi dan diberikan seperti yang dijelaskan dalam pertanyaan 2. Sekali lagi, dosis muatan harus dibagi sehingga respon pasien dapat dievaluasi diantara masing-masing dosis muatan parsial. Hal ini dilakukan untuk berjaga-jaga terhadap kemungkinan bahwa volume distribusi pasien lebih kecil dari pada yang diantisipasi atau pasien lebih sensitive terhadap efek farmakologis daripada yang diharapkan. Seseorang juga harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa volume distribusi mungkin jauh lebih besar dari dosis yang diharapkan dan dosis tambahan mungkin harus diberikan untuk mencapai konsentrasi plasma atau efek farmakologis yang diinginkan.Harus ditegaskan bahwa pendosisan pada tujuan akhir terapeutik adalah umum dilakukan pada pasien dengan fibrilasi atrial yang tujuan akhir terapeutik adalah peningkatan blockade nodus AV dan penurunan laju ventricular. Namun, pasien dengan CHF lebih sulit untuk dievaluasi, dan hal ini sangat jarang meningkatkan dosis muatan melebihi jumlah awal yang ditargetkan dan pada kebanyakan kasus gagak jantung, dosis muatan digoksin mungkin tidak tepat. Tentu saja, baik pada fibrilasi atrial ataupun CHF, jika toksisitas diamati, proses pemberian dosis muatan akan dihentikan.