Hipertensi dan diabetes tipe 2: hal keluarga.Dokter dapat melakukan untuk meningkatkan kontrol darah.

Observational Study

BackgroundPrevalensi usia standar pasien dengan diabetes tipe 2 di Kanada meningkat

21% 2003-2007 relatif terhadap 6,2% secara keseluruhan [1] Sebagian besar pasien dengan diabetes juga memiliki tekanan darah tinggi. Faktor risiko tinggi untuk penyakit jantung yang bisa diperbaiki. Langkah-langkah dasar sebelum studi ini, 78,7% pasien dengan diabetes tipe 2 dalam keluarga, di provinsi Maritim telah didiagnosa dengan tekanan darah tinggi [2] menggunakan sphygmomanometers. Kantor Pendidikan ini lebih tinggi dibandingkan dengan Kanada lainnya (63%) [3] Namun, mirip dengan kedua (75,8%) [4] Sebagai pasien hipertensi dan diabetes secara signifikan meningkatkan risiko. morbiditas dan mortalitas kardiovaskular [5].

Meskipun pengobatan yang efektif ada untuk sebagian besar pasien dengan hipertensi, diabetes tipe 2 yang tidak mencapai tekanan darah target mereka. Dasar Sebelumnya, hanya 27,1% pasien sebagai tujuan (<130/80) [2] dalam 13-36% yang dilaporkan dalam penelitian lain dalam pengaturan masyarakat sasaran [10/06].

Tinjauan literatur mengungkapkan berbagai pasien, dokter dan faktor sistem kesehatan yang berkontribusi terhadap keberhasilan atau kegagalan dalam mencapai tujuan yang ditargetkan BP sebanyak usia pasien [4,11-17] dan seks [4,11. , 13,16,18-20] dan usia dokter [12] dan jenis kelamin [12.14] tidak memperbaiki sistem kesehatan, seperti akses ke rencana asuransi obat telah disebut oleh dokter sebagai fasilitator kunci. perawatan pasien dengan diabetes [21], tapi itu juga tidak setuju dengan tindakan pada bagian dari dokter individu. Di antara alasan yang paling sering dikutip untuk kontrol yang buruk dari tekanan darah pada penderita hipertensi adalah kurangnya pengobatan yang memadai, dengan panggilan untuk pendekatan yang lebih proaktif [22,23] informasi dasar. Kami telah menunjukkan bahwa pasien yang telah menerima rata-rata 2,5 obat untuk menurunkan tekanan darah [2] menemukan bahwa hampir 2,9 diperlukan untuk mencapai tujuan kurang dari 130/80 dalam studi Amerika [18].

Literatur tidak memberikan panduan yang jelas untuk tim kami delapan komunitas dokter keluarga telah mengumpulkan informasi dasar tentang proses untuk memusatkan perhatian mereka pada pasien, bukan pada tekanan darah. tujuan Dengan dukungan rekan-rekan saya di universitas, mereka mulai studi untuk mengidentifikasi karakteristik pasien dan penyedia yang terlibat dalam mencapai tingkat tekanan darah pada pasien dengan diabetes tipe 2 dalam praktek. Menurut masyarakat umum Artikel ini akan menjelaskan karakteristik yang penting dan membuat rekomendasi untuk meningkatkan perhatian dalam praktek kantor.

Methods Ini diikuti studi cross-sectional, yang termasuk baik observasi dan survei

komponen transmisi dilakukan dalam keluarga dokter praktek dan perawat praktisi dalam praktek keluarga jaringan penelitian maritim di tiga provinsi di Kanada Timur. Studi ini pertama kali disetujui oleh Komite Etika Penelitian lembaga kami. (CD-2004-221); Disetujui enam penelitian etika dewan berikutnya yang memiliki yurisdiksi atas praktek yang berpartisipasi. Informasi untuk tahap penelitian kami dikumpulkan antara Januari 2008 dan Juni 2010. Semua peserta menandatangani formulir informed consent.

Subjects Potensi peserta mencakup semua pasien dari praktek, masing-masing dengan

diagnosis diabetes tipe 2 dan tekanan darah tinggi yang dapat mengerti bahasa Inggris, mampu memberikan persetujuan, dan diharapkan akan tersedia untuk tindak lanjut. selama lebih dari setahun Pasien dilibatkan jika mereka memiliki pengukuran tekanan darah yang diambil dengan BpTRU terbaru mereka ™ dalam waktu enam bulan untuk berhubungan dengan tekanan pada survei pasien. Karena obat obat antihipertensi adalah salah satu variabel dalam penelitian kami, hanya pasien yang memakai obat yang dimasukkan dalam analisis.

Data sources and measures Informasi yang diterima dari tiga sumber: catatan medis pasien, survei itu

sendiri berhasil mengirim ke setiap pasien dan survei selesai oleh masing-masing penyedia layanan ukuran berpartisipasi (memprediksi potensi. variabel hasil) dari semua sumber disutradarai oleh modifikasi dari Zen pola pikir penggunaan pelayanan kesehatan [24] dan meliputi berbagai pasien individu (populasi) sifat dan konteks dan faktor-faktor yang. jasa (Tabel 1).

Data klinis yang berhubungan dengan diagnosis dan pengelolaan diabetes tipe 2 dan tekanan darah tinggi yang telah diekstrak dari catatan medis setiap pasien. Karakteristik pasien pada tingkat pribadi serta karakteristik predisposisi (umur, jenis kelamin) dan faktor yang berkaitan dengan identifikasi kebutuhan untuk menilai durasi diabetes dan hipertensi, pengaturan klinis. Target (HbA1C sama atau kurang dari 7,0% LDL-Chol <2,5 mmol / L dan rasio total Chol Chol HDL <4,0) [25], keadaan fungsi ginjal dan indeks co-morbiditas. Menggunakan catatan medis dari pelayanan kesehatan diwakili oleh kekerasan obat untuk menurunkan tekanan darah. Untuk setiap pasien, rincian yang terkait dengan penggunaan obat antihipertensi diresepkan hari ini diambil pada saat perekaman tekanan darah diekstraksi. Kelas antihipertensi termasuk dalam petunjuk CHEP [26,27] yang digunakan dalam perhitungan resep obat "kekerasan" melalui adaptasi dari metode yang dijelaskan untuk pertama kalinya oleh Menard et. al, [28] sebentar untuk setiap pasien pada jumlah total yang ditetapkan untuk masing-masing obat untuk menurunkan tekanan darah dibagi dengan batas atas kisaran jumlah yang efektif untuk hipertensi, seperti yang ditunjukkan dalam. 2006 Kompendium Farmasi dan makanan [29] Ringkasan "intensitas" skor untuk masing-masing obat dihitung kemudian.

Hasilnya adalah Status menarik atau kesehatan dinilai oleh tekanan darah tekanan darah sasaran (SBP) untuk target dan tekanan darah diastolik (DBP), yang menargetkan pembaca BP diambil dari catatan medis pasien adalah langkah terakhir yang diambil. robot oscillometric (BpTRU ™) Baca BpTRU ™ untuk mengikuti protokol untuk mesin menggunakan rata-rata dari dua bacaan di lima. Tekanan darah target didefinisikan sebagai kurang dari 130/80 mmHg sesuai dengan petunjuk CHEP [26,27] Rincian data klinis.

Ekstrak dapat ditemukan di koran dilaporkan sebelumnya dalam tahap pertama dari penelitian [2] untuk pasien yang tidak biasanya ditemukan dalam catatan medis diperoleh langsung dari mereka dengan menggunakan kuesioner yang dikembangkan untuk penelitian ini. Para eksekutif yang disurvei melalui surat dan dengan cara koreksi Dillman [30] Setiap pasien berhak menerima paket dimulai dengan informasi pribadi surat pada kuesioner penelitian dan amplop kembali pos. Pengunjung membayar Berikut peringatan dikirim kepada siapa pun yang tidak merespon dalam waktu lima minggu setelah undangan awal. Jelajahi bahan dikirim ke pasien yang telah dikirim dari kantor untuk layanan mereka. Survei pasien meminta informasi tentang karakteristik pasien (karakteristik predisposisi untuk menyediakan sumber daya yang diperlukan dalam persepsi) dan perilaku kesehatan. (Penggunaan layanan kesehatan, Kesehatan Pribadi) (Tabel 1) untuk membantu dalam penangkapan beberapa data yang digunakan untuk menentukan skala andal dimasukkan obat skala warna Morisky kepatuhan secara manual. Metrik Laporan mengikuti menilai kepatuhan pengobatan pada pasien dengan hipertensi [31] dan alat yang digunakan untuk menilai penyakit co-dikembangkan oleh EA Bayliss untuk memperkirakan jumlah kondisi komorbiditas dan penyakit. beban yang dirasakan dari kondisi ini ("Indeks komorbiditas") [32].

Akuntansi pengelompokan pasien dalam praktek di mana penyedia di tiga provinsi informasi kontekstual terkait dengan operasi dan bahwa mereka beroperasi dalam sistem yang dikumpulkan melalui survei dikirim ke provider. Setiap berpartisipasi dengan cara survei pasien tunggal. Dalam sebuah survei terhadap penyedia layanan untuk menanggapi permintaan dari penyedia, dan informasi praktis. Setelah analisis awal, statistik deskriptif, model regresi digunakan untuk menilai hubungan bivariat antara variabel, potensi minyak mentah dan semua menarik. Hal ini diikuti dengan analisis multivariat pemodelan linear hirarkis (HNLM) digunakan untuk menjelaskan pengelompokan pasien terkait dengan layanan. Memprediksi bahwa p besar ≤ 0,2 dalam analisis bivariat yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam hierarki pemodelan multivariat. Analisis hirarkis untuk peramalan semua lereng acak atau konstan dan regresi dalam proporsi yang diinginkan.

Langkah Manual untuk peningkatan perkiraan pemodelan individu. Tingkat perkiraan pasien individu (level 1) diuji pertama, diikuti oleh penyedia konteks dan prediksi sistem (level 2) prediksi dianggap signifikan secara statistik dalam model akhir dengan nilai p ≤ 0,05.

Results Secara keseluruhan, 656 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dari studi ini

dan diminta untuk menyelesaikan survei dikelola sendiri. Dari pasien ini telah 588 menyelesaikan survei, pasien memiliki tingkat respon dari 89,6% responden delapan belas dikeluarkan dari analisis karena tidak ada informasi sensitif seperti informasi survei dari penyedia layanan lengkap. atau obat antihipertensi mereka tidak ditentukan. Hal ini mengakibatkan sebuah studi dari 570 untuk analisis, 570 pasien telah direkrut dari 27 penyedia mewakili berbagai dokter keluarga (n = 25) dan praktisi perawat (n. = 2) dari pengaturan perkotaan dan pedesaan dan jenis praktek dan metode pembayaran (Tabel 2), hanya 11 atau 1,9% dari pasien yang terlibat dalam praktek keperawatan. Kebanyakan pasien (67,2%) yang diamati di hampir semua pasien yang telah didekati untuk berpartisipasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien yang diobati setiap usia, jenis kelamin, tekanan darah atau intensitas pada obat penurun tekanan darah sasaran. Setiap karakteristik pasien dirangkum dalam Tabel 3 Keseluruhan 54,4% untuk tujuan keseluruhan BP (SBP baik dan DBP) 62,1% 79,3% Tujuan adalah SBP tujuan dan DBP.

Tabel 4 merangkum hasil akhir analisis multivariat dan menunjukkan berbagai signifikansi prediksi dalam tekanan target, tidak ada predisposisi atau karakteristik pribadi / keluarga pasien berkorelasi secara signifikan. kunci untuk mencapai tekanan darah secara keseluruhan. Kedua, menilai kebutuhan (Durasi diagnosis hipertensi, status fungsi ginjal) dan tiga praktik kesehatan pribadi. (Salt asupan kepatuhan, BP pemantauan diri) berkorelasi secara signifikan. Dibandingkan dengan pasien yang telah didiagnosis dengan tekanan darah tinggi selama lima tahun terakhir, yang berusia 5-10 tahun pada saat diagnosis tekanan darah tinggi lebih mungkin untuk. Akses ke keseluruhan BP target (aneh rasio yang disesuaikan [AOR] = 1,62; 95% confidence interval [CI] = 1,07-2,44) kemungkinan lebih rendah dari mencapai target BP dikaitkan dengan. pasien telah didiagnosis dengan penyakit ginjal dibandingkan dengan mereka dengan status yang jelas dan fungsi ginjal (AOR = 0,48; 95% CI = 0,33-0,69) diet rendah garam dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih besar. Untuk mencapai target BP (AOR = 1,74; 95% CI = 1,25-2,41), kepatuhan yang rendah untuk rejimen pengobatan. (Sebagai lawan tinggi) melaporkan pada Morisky skala kepatuhan pengobatan dikaitkan dengan kemungkinan lebih rendah dari mencapai target BP (AOR = 0,29; 95% CI = 0,09-0,86), seperti pasien. diri memeriksa BP mereka (sering dibandingkan dengan tidak ada AOR = 0,51; 95% 0,33-0,79).

Faktor signifikan terkait dengan mencapai SBP tujuan, termasuk karakteristik predisposisi (umur), yang merupakan faktor penting dalam evaluasi. (Status fungsi ginjal) dan Kesehatan Pribadi (BP kepatuhan pengobatan dan pemantauan diri), semua yang terkait dengan peluang gol SBP lebih rendah lebih dari 75 tahun dikaitkan dengan tingkat. Wakil menurunkan untuk mencapai tujuan itu serta diagnosis pasien dengan penyakit ginjal secara terbuka dengan kepatuhan pengobatan rendah dan pemantauan sendiri sering mengomentari tekanan darah mereka.

Keberhasilan DBP dikaitkan secara signifikan dengan usia dan jenis kelamin (predisposisi yang) mengontrol kepadatan rendah lipoprotein kolesterol (LDL-chol) (suatu keharusan dalam evaluasi) dan asupan garam. (Praktek kesehatan pribadi) perempuan kemungkinan bahwa dua dari gol DBP adalah laki-laki (AOR = 2,09; 95% CI = 1,03-4,25), sedangkan pasien di atas usia 65 tahun dan lebih tua. tiga kali lebih mungkin sebagai pasien <55 tahun juga dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih besar untuk mencapai DBP mengontrol pasien dengan LDL-Chol (AOR = 1,68; 95% CI = 1,14-2,49) dan. Mereka yang melaporkan makan diet rendah garam (AOR 2,35; 95% CI 1,49-3,70).

Faktor-faktor kontekstual yang berhubungan dengan sistem atau penyedia layanan (level 2), tidak menambah secara signifikan untuk model multivariat final. Namun, ada variabilitas yang signifikan dalam tujuan BP lebih adil digunakan, pendekatan multi-level. Diskusi 570 pasien dimasukkan dalam analisis ini, 54,4% memiliki keberhasilan dan tujuan SBP DBP (<130/80) lebih tinggi dari 27,1% dilaporkan di dasar sebanding dan sebuah studi besar di Kanada yang juga. pengukuran yang digunakan BpTRU ™ (50,3%) [7] dua penjelasan potensial untuk ini bisa menjadi salah satu) perawatan yang tepat sesuai dengan petunjuk CHEP [35,36] dan 2) penggunaan mesin. otomatis, yang membantu menurunkan tekanan darah untuk memaksa Coat Putih [37,38] Sisa diskusi akan fokus pada tiga faktor kunci yang ditemukan dari penelitian kami dapat berpotensi. diselesaikan oleh intervensi dari seorang pekerja hipertensi kesehatan. Laporan pasien dengan kepatuhan yang rendah dan self-monitoring tekanan darah kurang mungkin untuk berhasil dalam level target keseluruhan tekanan darah pada pasien dengan makan rendah. garam lebih mungkin Faktor-faktor ini dipengaruhi oleh berbagai penyedia layanan kesehatan.

Hasil kami sesuai dengan penelitian lain yang melaporkan hubungan antara kepatuhan minum obat dan kontrol tekanan darah. Dalam sebuah studi oleh Casson et al., Ketidakpatuhan dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah ketika pasien telah dimonitor selama 18 bulan [39] Morris, dkk. Hal ini melaporkan bahwa pasien yang tidak dapat pegangan sistolik lebih tinggi tekanan darah diastolik dan dibandingkan dengan pasien murid [40] dan metaanalisis dari enam studi oleh DiMatteo et al, menunjukkan bahwa pasien yang patuh obat tekanan darah. tinggi tiga kali kemungkinan memiliki tekanan darah kontrol yang lebih baik secara keseluruhan daripada pasien yang non-partisan, [41] dalam studi asli untuk menentukan obat Morisky mematuhi Skala, 75% pasien melaporkan. kepatuhan terhadap tekanan darah tinggi mereka di bawah kontrol yang memadai, dibandingkan dengan 47% pasien melaporkan kepatuhan rendah [31] meninjau strategi untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan, hipertensi ditemukan. satu-satunya intervensi telah menjadi superior dari orang lain. Disarankan bahwa pasien merupakan pusat untuk pasien mengatasi hambatan khusus untuk strategi terbaik untuk meningkatkan kepatuhan terhadap obat untuk tekanan darah tinggi [42] Berbagai langkah-langkah yang dapat diambil. digunakan dalam perawatan primer yang telah terbukti efektif dalam meningkatkan

kepatuhan: mengurangi jumlah dosis harian [43] untuk menulis dan memastikan bahwa pasien memahami rejimen pengobatan [44. ] rumah [45] atau diri sendiri, [46] pemantauan dan penggunaan obat-obatan dengan lebih sedikit efek samping [47] Hal ini juga telah menunjukkan apoteker dapat mengurangi SBP [48] dan sebuah penelitian terbaru telah dilaporkan. dokter keluarga percaya bahwa lebih komunikasi dengan apoteker tentang kepatuhan meningkat [49] Tabel strategi bermanfaat yang telah diposting di web oleh Chep http://hypertension.ca/chep. / therapytables / # tabel 5.

Penelitian lebih lanjut dapat memperjelas yang strategi ini adalah yang paling efektif dalam meningkatkan kepatuhan dan mengurangi tekanan darah. Asosiasi pemantauan diri dari tekanan darah dengan kesempatan yang lebih rendah untuk mencapai tekanan darah tujuan yang berbeda, banyak literatur tentang topik, Bray et al laporan pemantauan 25 percobaan acak terkontrol diterima. diterbitkan pada tahun 2009, yang termasuk self-monitoring dan manajemen diri intervensi tekanan darah [50] Dua belas dari mereka studi. cointervention Dengan pemantauan diri; Sampel penelitian termasuk pasien dengan kesehatan profesional seperti perawat atau apoteker kunjungan rumah atau kontak telepon telemetri Mereka menyimpulkan bahwa pemantauan diri. "Menurunkan tekanan darah dengan jumlah kecil tapi signifikan" [50] Kemudian, McManus et al, menunjukkan. telemonitoring Dan manajemen diri (Selfmonitoring Positif diri titrasi Keio menurunkan tekanan darah) adalah efektif dalam mengontrol tekanan darah, sistolik [51] Bosworth et al melakukan uji coba secara acak, yang termasuk self-monitoring adalah lengan dari. penelitian Mereka menemukan bahwa pemeriksaan diri dikombinasikan dengan intervensi perilaku ponsel sempurna. "Untuk meningkatkan kontrol tekanan darah, tekanan darah sistolik dan diastolik BP pada 24 bulan dibandingkan dengan perawatan biasa," tetapi perbedaan dengan pemeriksaan diri sendiri tidak signifikan [52].

Studi kami merupakan studi observasional, tanpa intervensi eksplisit untuk pemantauan diri. Data yang disajikan dari survei terhadap pasien menanggapi pertanyaan. "Anda memeriksa tekanan darah Anda di luar kantor dokter Anda?" Tanggapan itu "tidak ada," "kadang-kadang" atau "sering." Mereka yang menjawab "sering" kurang mungkin. tujuan (secara keseluruhan dan SBP), kita harus menentukan berapa banyak pasien disarankan untuk memeriksa dengan dokter atau perawat mereka sebagai bagian dari mereka tidak ada. "Perawatan biasa" atau berapa banyak orang memilih untuk melakukannya sendiri di rumah atau di pengaturan seperti apotek. Tidak ada intervensi struktural co Desain penelitian kami tidak memberikan kami bukti untuk menjelaskan perbedaan jelas dengan literatur sebelumnya. Kami memperkirakan bahwa mereka yang tidak memiliki target mungkin lebih cenderung khawatir tentang tekanan darah mereka diperiksa selama kunjungan kantor. Ini juga mungkin bahwa tidak ada intervensi bersama pemantauan diri sendiri adalah kecil [50] Tidak ada [52] manfaat.

Penemuan pasien melaporkan diet rendah garam kemungkinan menjadi tujuan keseluruhan dan bps diastolik datang sebagai kejutan, dan memberikan dukungan

kepada pedoman saat [27] Ini menunjukkan tawaran yang besar. pelayanan kesehatan akan memusatkan perhatian mereka ketika berhadapan dengan pasien dengan tekanan masih lebih tinggi dari yang diinginkan. Deskripsi membatasi garam pada pijakan yang sama dengan obat mereka harus mengambil menekankan kepada pasien pentingnya keterbatasan ini, kata-kata "resep", terutama pengurangan garam dapat menulis resep untuk obat. Referensi dan diskusi dengan ahli gizi atau pendidikan tentang diabetes konseling tentang diet dan mengurangi natrium akan memastikan bahwa ini akan dianggap sebagai prioritas tinggi oleh pasien.

"Dunia nyata" pengaturan masyarakat praktik kami di daerah pedesaan dan perkotaan dengan berbagai sumber daya yang tersedia dan memberikan dukungan untuk pasien dengan kekuatan dari penelitian ini adalah jumlah kecil. Praktek Akademik (10) hanya menyumbang 8% dari pasien. Tidak ada praktek dengan fokus khusus pada diabetes; Semua orang di dokter perawatan primer yang lebih luas dan praktisi perawat yang tertarik untuk berpartisipasi dalam penelitian. Termasuk survei pasien kami tingkat respon tinggi (89,6%) memperkuat dan meningkatkan nilai data kami. generalisasi Penemuan Kekuatan tambahan adalah penggunaan pemodelan linear hirarkis, yang memungkinkan kita untuk mengendalikan pengelompokan pasien dalam praktek, dan variabilitas antara penyedia.

Salah satu keterbatasan dari penelitian kami adalah bahwa penduduk kurang beragam daripada populasi umum dari Kanada. Beberapa langkah-langkah yang berasal dari survei dikirim selfreported dan mungkin atas atau di bawah pelaporan. Namun, langkah-langkah laporan diri bias umum (Misalnya, usia, berat badan dan status merokok), semua dari penyedia yang tidak juga 8% dari pasien yang menggunakan obat secara teratur untuk informasi yang hilang. Pasien hanya memiliki untuk mengukur ada BpTRU ™ termasuk dalam analisis, dan untuk alasan ini sejumlah kecil pasien yang tidak dapat dimasukkan. Penyedia mereka tidak dapat dibaca karena ukuran dan bentuk lengan BpTRU ™. Ini adalah pasien dengan BMI tinggi "conically" lengan berbentuk.

Conclusions Meskipun banyak faktor telah terbukti berhubungan dengan pencapaian tujuan

tekanan darah, penelitian kami mengidentifikasi dua masalah khusus yang praktisi kesehatan harus fokus pada mengobati pasien yang masih belum di tujuan. Mereka harus fokus pada pembatasan garam mungkin berisi referensi ke strategi gizi dan berpusat pada pasien untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan pengobatan.