TUGAS MATA KULIAH

EKONOMI KESEHATAN

MAKALAH ASURANSI KESEHATAN

Oleh :

1. dr. Dian Islami NIP.2. Ines P

PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

2013

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Asuransi

Pengertian asuransi dari berbagai sumber hukum dan pakar :

a. Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992

tentang Usaha Perasuransian

Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan

mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan

menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada

tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan

yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang

mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa

yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang

didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang

dipertanggungkan.

b. Menurut Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) pasal 246

Asuransi atau pertanggungan adalah suatu persetujuan, dimana

penanggung mengikat diri kepada tertanggung, dengan mendapat premi,

untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak

diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena

peristiwa yang tidak diketahui lebih dahulu.

c. Menurut Gnatius Rusman

Pengertian asuransi ditinjau dari segi ekonomi adalah suatu sarana

yang ada didalam masyarakat untuk mengalihkan suatu risiko yang

belum pasti terjadi dengan biaya yang sekecil-kecilnya yaitu berupa

premi yang relatif murah untuk mendapatkan hasil yang maksimal yaitu

suatu kepastian apabila risiko tersebut terjadi.

d. Breider dan Breadles (1972)

Asuransi adalah upaya untuk memberikan perlindungan terhadap

kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian

ekonomi

e. Herman Darmawi (2006)

Definisi asuransi dapat dilihat dari berbagai sudut pandang, yaitu

pandangan ekonomi, hukum, bisnis, sosial, dan matematika. Tidak ada

satu definisi yang bisa memenuhi masing-masing sudut pandang

tersebut.

Menurut sudut pandang ekonomi, asuransi merupakan suatu

metode untuk mengurangi risiko dengan jalan memindahkan dan

mengkombinasikan ketidakpastian akan adanya kerugian keuangan

(finansial). Jadi, berdasarkan konsep ekonomi, asuransi berkenaan

dengan pemindahan dan mengkombinasikan risiko.

Menurut sudut pandang hukum, asuransi merupakan suatu kontrak

(perjanjian) pertanggungan risiko antara tertanggung dengan

penanggung. Penanggung akan berjanji akan membayar kerugian yang

disebabkan risiko yang dipertanggungkan kepada tertanggung.

Sedangkan tertanggung membayar premi secara periodik kepada

penanggung. Jadi, tertanggung mempertukarkan kerugian besar yang

mungkin terjadi dengan pembayaran tertentu yang relatif kecil.

Menurut sudut pandang bisnis, asuransi adalah sebuah perusahaan

yang usaha utamanya menerima atau menjual jasa, pemindahan risiko

dari pihak lain, dan memperoleh keuntungan dengan berbagi risiko

(sharing of risk) di antara sejumlah besar nasabahnya. Selain itu,

asuransi juga merupakan lembaga keuangan bukan bank, yang

kegiatannya menghimpun dana (berupa premi) dari masyarakat yang

kemudian menginvestasikan dana itu dalam berbagai kegiatan ekonomi

(perusahaan).

Menurut sudut pandang sosial, asuransi didefinisikan sebagai

organisasi sosial yang menerima pemindahan risiko dan mengumpulkan

dana dari anggota-anggotanya guna membayar kerugian yang mungkin

terjadi pada masing-masing anggota tersebut. Karena kerugian tidak

pasti akan terjadi pada setiap anggota, maka anggota yang tidak pernah

mengalami kerugian dari sudut pandang sosial merupakan penyumbang

terhadap organisasi. Hal itu berarti kerugian setiap anggota dipikul

bersama.

Menurut sudut pandang matematika, asuransi merupakan aplikasi

matematika dalam memperhitungkan biaya dan faedah pertanggungan

risiko. Hukum probabilitas dan teknik statistik dipergunakan untuk

mencapai hasil yang dapat diramalkan.

2.2 Prinsip Asuransi

Syarat risiko yang dapat diasuransikan terbagi menjadi dua yaitu dari

sudut pandang perusahaan asuransi dan sudut pandang kepentingan

tertanggung.

a. Dari sudut pandang Perusahaan Asuransi:

1. Jumlah objek pertanggungan harus memenuhi syarat kuantitas

maupun kualitas

2. Kerugian yang terjadi harus secara kebetulan dan bersifat tidak

disengaja

3. Kerugian yang terjadi harus dapat ditentukan dan diukur

4. Kerugian tidak mencakup hal-hal yang sangat membahayakan atau

bencana besar.

b. Dari sudut pandang Kepentingan Tertanggung:

1. Potensi kerugian harus cukup kuat, sehingga perlu ada jaminan

perlindungan

2. Kemungkinan kerugiannya tidak terlalu tinggi.

Berikut ini adalah prinsip dasar dari asuransi secara umum:

Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi,

yaitu insurable interest, indemnity, subrogation, utmost good faith,

proximate cause, dan contribution.

a. Insurable interest

Adalah hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu

hubungan keuangan antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan

diakui secara hukum. Jadi, dapat dikatakan jika memiliki kepentingan

atas obyek yang diasuransikan apabila pihak tertanggung menderita

kerugian keuangan atau seandainya terjadi musibah yang menimbulkan

kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini

memungkinkan pihak tertanggung mengasuransikan harta benda atau

kepentingan tertanggung. Apabila terjadi musibah atas obyek yang

diasuransikan dan terbukti bahwa pihak tertanggung tidak memiliki

kepentingan keuangan atas obyek tersebut, maka pihak tertanggung tidak

berhak menerima ganti rugi.

Pada dasarnya inti dari insurable interest atau kepentingan yang

dapat diasuransikan adalah:

Representasi

ConcealmentsWarranty atau Jaminan

Prinsip Utmost Good Faith

Prinsip Subrogasi

Prinsip Idemnitas

Kapan Insurable Interest harus ada

Insurable Interest

Prinsip adanya kepentingan yang dapat diasuransikan

1. Harus ada kepentingan atas harta benda yang dapat dilimpahkan

kepda orang lain.

2. Harta benda tersebut harus dapat diasuransikan

3. Harus ada hubungan antara tertanggung dengan harta benda tersebut,

yakni: bila harta benda itu rusak atau hilang, tertanggung menderita

kerugian dan bila hak atas harta benda itu hilang, tertanggung

menderita kerugian.

Insurable interest timbul karena adanya kepemilikan, tetapi dapat

juga timbul tanpa adanya kepemilikan, antara lain:

1. Sebagai pengurus atau pelaksana (administrator/executor)

2. Sebagai wali (trustee) atau sebagai penyimpan atas barang lain.

3. Sebagai agen

4. Sebagai pengangkut

5. Sebagai pemilik sebagian (part ownership) atas suatu benda

6. Sebagai pemegang hipotik

b. Indemnity (jaminan atas ganti rugi)

Adalah suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan

kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam

posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian

(KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).

Tujuan ganti rugi adalah mengembalikan tertanggung kepada

posisinya semula seperti sebelum terjadinya kerugian serta

menghindarkan pihak tertanggung dari bangkrut.

c. Subrogation

Adalah pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung

setelah klaim dibayar. Prinsip subrogasi diatur dalam pasal 284 kitab

Undang-Undang Hukum Dagang, yang berbunyi: "Apabila seorang

penanggung telah membayar ganti rugi sepenuhnya kepada tertanggung,

maka penanggung akan menggantikan kedudukan tertanggung dalam

segala hal untuk menuntut pihak ketiga yang telah menimbulkan

kerugian pada tertanggung". Adapun juga pelepasan hak milik yaitu

abandonment dimana barang rusak yang telah diganti menjadi milik

penanggung.

d. Utmost Good Faith

Itikad baik atau utmost good faith adalah suatu tindakan untuk

mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang material

mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun tidak.

Dalam hal ini si penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan

jelas segala sesuatu tentang luasnya syarat dan kondisi dari asuransi dan

si tertanggung juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar

atas obyek atau kepentingan yang dipertanggungkan. Intinya tertanggung

berkewajiban memberitahukan sejelas-jelasnya dan dengan teliti

mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang

diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin

maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi

pertanggungan secara jelas serta teliti. Pasal 251 KUHP menegaskan

apabila penanggung mengetahui kemudian bahwa keterangan dan data

yang diberitahukan oleh tertanggung berbeda dari keterangan dan data

yang sebenarnya, penanggung dapat membatalkan polis.

Adapun masalah-masalah dalam pelaksaan prinsip itikad baik

antara lain adalah:

1. Representasi yaitu pernyataan pendaftar asuransi yang dibuat sebelum

kontrak asuransi ditandatangani

2. Concealments yaitu kesalahan calon tertanggung karena merahasiakan

fakta penting terhadap risiko yang dipertanggungkan, jika hal ini

terjadi maka kontrak asuransi batal.

e. Proximate Cause

Proximate cause adalah suatu penyebab aktif, efisien yang

menimbulkan rantaian kejadian dan menyebabkan suatu akibat tanpa

adanya intervensi yang diawali dan secara aktif oleh sumber yang baru

dan independen. Jadi apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami

musibah atau kecelakaan, maka pertama-tama dicari sebab-sebab yang

aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa

terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan

tersebut. Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian

yang aktif dan efisien adalah: "Unbroken Chain of Events" yaitu suatu

rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus.

f. Contribution

Contribution adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung

lainnya yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama

kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.

Tertanggung dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada

beberapa perusahaan asuransi. Namun bila terjadi kerugian atas obyek

yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi.

2.3 Definisi Asuransi Kesehatan

Pengertian asuransi kesehatan menurut berbagai sumber hukum dan pakar :

a. UU No. 2 tahun 1992

Asuransi kesehatan merupakan asuransi yang obyeknya jiwa..

b. Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991

Asuransi Kesehatan merupakan program pemeliharaan kesehatan bagi

pegawai negeri sipil dan keluarganya.

PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau juga dikenal dengan nama

PT. Askes Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik

Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan

jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima

Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta

keluarganya dan Badan Usaha lainnya.

2.4 Unsur Asuransi

Terdapat 4 unsur asuransi, yaitu :

a. Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar uang premi

kepada pihak penanggung, sekaligus atau secara berangsur-angsur.

b. Pihak penanggung (insure) yang berjanji akan membayar sejumlah uang

(santunan) kepada pihak tertanggung, sekaligus atau secara berangsur-

angsur apabila terjadi sesuatu yang mengandung unsur tak tertentu.

c. Suatu peristiwa (accident) yang tak terntentu atau tidak diketahui

sebelumnya.

d. Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian karena

peristiwa yang tak tertentu.

2.5 Perbedaan antara Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Tabel 1. Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Asuransi Asuransi Kesehatan

Tujuan Ganti rugi atas

kerugian yang

ditanggung

pemegang polis

Jaminan ketersediaan

layanan kesehatan

Pihak Dua pihak, yaitu

penanggung dan

tertanggung

3 pihak, yaitu :

a. Peserta asuransi

b. Institusi pemberi

pelayanan

kesehatan

c. Perusahaan

asuransi

Yang dipertanggungkan Barang Kesehatan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000

Pada dasarnya cara pengelolaan dana oleh pihak penyedia asuransi

sama. Letak perbedaan yang jelas yaitu terdapat pada apa yang dijadikan

penanggungan. Jika pada pada perusahaan asuransi umum, mereka

menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau

sesuatu yang merugikan dirinya dan semua dapat diganti dengan mengklaim

kejadian tak terduga tersebut kepada perusahaan terkait.

Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan hanya menjangkau

khusus untuk kesehatan konsumen di masa yang akan datang ketika dia

mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu, untuk

pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan dibiayai

oleh perusahaan tersebut.

2.6 Manfaat Asuransi Kesehatan

Manfaat asuransi kesehatan antara lain :

a. Manfaat umum :

Asuransi kesehatan lebih mendekatkan akses masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan

b. Manfaat khusus :

1) Asuransi kesehatan dapat mengurangi risiko ketidakpastian

Sakit merupakan salah satu peristiwa yang tidak pasti. Masalah yang

dapat terjadi yaitu pada kelompok orang dengan pendapatan

rendah/tidak tetap tidak setiap saat dapat menyiapkan biaya

pengobatan. Salah satu cara untuk mengurangi risiko tersebut adalah

dengan asuransi.

2) Asuransi kesehatan membantu mengurangi risiko perseorangan

menjadi risiko kelompok.

Asuransi memiliki mekanisme gotong royong yang dikelola secara

formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas (risk

sharing). Dana yang digunakan yaitu dari hasil

pengumpulan/perangkuman (pooling). Dana yang terkumpul

digunakan untuk kepentingan bersama. Dengan demikian terjadi

subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu

yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

2.7 Jenis Asuransi

Jenis asuransi dapat dibagi sesuai dengan bentuk penyelenggaraan dan

bentuk pengelolaannya.

2.7.1 Berdasarkan bentuk penyelenggaraan

Berdasarkan sifat dari penyelenggaraannya usahanya, usaha asuransi

dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu asuransi sosial dan asuransi

komersial.

A. Asuransi sosial

Menurut U No. 2 Tahun 1992 tentang asuransi, dijelaskan

bahwa program asuransi sosial adalah program asuransi yang

diselenggarakan secara wajib berdasarkan undang-undang, dengan

tujuan untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan

masyarakat. Dalam undang-undang ini disebutkan bahwa asuransi

sosial hanya dapat dilaksanakan oleh Badan Usaha Milik Negara

(BUMN).

Asuransi sosial merupakan asuransi yang penyelenggaraannya

bersifat sosial dimana asuransi ini bertujuan untuk memberikan

perlindungan kepada penduduk atas dasar penegakan keadailan sosial

sehingga sifat kepersertaanya wajib.

1) Lingkup Asuransi Sosial

a. Jaminan Pertanggungan Kecelakaan

b. Jaminan Pertanggungan Hari Tua dan Pensiun

c. Jaminan Pelayanan kesehatan

d. Jaminan Pertanggungan Kematian

e. Jaminan Pertanggungan Pengangguran

2) Jenis Asuransi Sosial di Indonesia

a. Asuransi Sosial Tenaga Kerja

- Untuk Pegawai Negeri (dikelola PT Tabungan dan Asuransi

Pegawai Negeri)

- Untuk Pegawai Perusahaan Swasta (dikelola oleh PT Jaminan

Asuransi Sosial Tenaga kerja)

- Untuk Anggota ABRI/TNI (dikelola oleh Perum Asuransi

Sosial ABRI)

b. Asuransi Kesehatan

- Dikelola oleh PT Asuransi Kesehatan

c. Asuransi kecelakaan

- Dikelola oleh PT Asuransi Jasa Raharja

B. Asuransi Komersial

Asuransi komersial adalah suatu perjanjian asuransi yang bersifat

sukarela, diselenggarakan atas kehendak pribadi dengan maksud untuk

melindungi dirinyadari kemungkinan terjadi kerugian karena suatu

peritiwa yang tidak tertentu/tidak terduga.

Asuransi komersial penyelenggaraannya bersifat komersil dimana

asuransi ini memberikan perlindungan kepada penduduk atas dasar

commerce dengan ciri hubungan transaksi seperti hubungan transaksi

dagang, atau dengan kata lain mereka yang mau membayarlah yang bisa

mengikuti asuransi ini.

1) Lingkup Asuransi komersial

a. Jaminan asuransi kerugian

b. Jaminan asuransi jiwa

2) Jenis asuransi komersial di indonesia

a. Asuransi kesehatan komersial perorangan (private voluntary

health insurance).

Contoh: Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, Metlife,

ING, Aetna, Jiwasraya, Bringin dan lainnya.

b. Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated private health

insurance).

Contoh : produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT Askes, PT

Allianz

C. Persamaan dan Perbedaan antara Asuransi sosial dan komersial :

1. Persamaan Asuransi Sosial dan Komersial :

a. Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan

berkaitan erat dengan haknya menerima pembayaran dari

penanggung

b. Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi

berupa pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi

penanggung tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada

kedudukan semula seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.

c. Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian,

peristiwa yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang

dapat menimbulkan kerugian kepada tertanggung

d. Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan

termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga

menimbulkan kerugian kepada tertanggung.

e. Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.

Tabel 2. Perbedaan Prinsip Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

ASPEK ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL

Kepersertaan Wajib/pokok Sukarela/perseorangan

Sifat gotong royong

antar golongan

Muda – Tua

Kaya – Miskin

Sehat – Sakit

Risiko tinggi - risiko

Sehat – Sakit

Seleksi Bias Tidak ada Adverse Selection atau

favourable selection, tergantung

keahlian insurer

Premi Not risk related, biaya

proporsional terhadap

upah

Risk related biasanya dalam

jumlah harga tertentu

Paket jaminan/benefit Sama untuk semua peserta Bervariasi sesuai dengan premi

yang dibayar

Keadilan/equity Egaliter, social Liberter, individual

Respon pelayanan

medis

Pemenuhan kebutuhan

medis (medical needs)

Pemenuhan permintaan medis

(medical demand)

Sumber: Thabrany, H dalam bukunya Asuransi Kesehatan di Indonesia,

Depok, 2001

2.7.2 Berdasarkan bentuk pengelolaan

Berdasarkan bentuk pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi cara

pengelolaan indemnity dan managed care

A. Indemnity

Indemnity merupakan cara pengelolaan asuransi kesehatan dimana

penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya

menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat

sebelum terjadinya kerugian, atau dengan kata lain pihak asuransi

kesehatan memberikan ganti rugi kepada pihak yang meingikuti

asuransi ketika pihak tersebut sakit atau menggunakan pelayanan

kesehatan. (Marcinko, 2006)

B. Managed Care

Merupakan sistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan

penyelenggaraan jasa pelayanan yang layak (pengendalian mutu

pelayanan) bagi peserta program. Prinsip yang mendasari adalah

bertanggung jawab atas pengendalian dan intergrasi keseluruhan

pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tujuan mendasar adalah

mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi

pelayanan kesehatan.

Marcinko (2006) dalam Dictionary of Health Insurance and

Managed Care ada 3 konsep managed care :

1. Sebuah sistem terpadu dari asuransi kesehatan, pembiayaan, dan

fungsi pelayanan yang melibatkan pembagian risiko untuk pelayanan

kesehatan dan jaringan yang ditetapkan provider

2. Sistem pembayaran kesehatan atau pengaturan pemberian layanan

dimana perencanaan kesehatan mencoba untuk mengontrol atau

mengkoordinasikan penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota

yang terdaftar berkaitan dengan pengeluaran biaya kesehatan,

peningkatan kualitas, atau keduanya.

3. Pendekatan untuk penyediaan pelayanan kesehatan dan desain

keuntungan yang mengintegrasikan manajemen koordinasi

pelayanan dengan pembiayaan yang dapat mempengaruhi

pemanfaatan atau utilisasi, biaya, kualitas dan outcome.

Penentuan premi pada managed care ditentukan dengan

community rating (risiko sakit pada kelompok) yaitu perhitungan yang

didasarkan pada utilisasi pelayanan kesehatan dan tergantung pada jenis

kontrak keanggotaan. Premi yang didasarkan jenis kontrak ini yang

dibayarkan anggota setiap bulan kepada pengelola managed care untuk

mendapatkan perlindungan sakit dan pelayanan kesehatan.

Berdasarkan pengelompokan diatas secara garis besar kondisi

asuransi kesehatan dapat digambarkan pada gambar dibawah ini.

Gambar 2. Garis Besar kondisi asuransi kesehatan

Dari gambaran diatas maka jenis asuransi kesehatan dapat

dibedakan menjadi empat macam, yaitu:

1. Asuransi Sosial Indemnity

Contoh Asuransi jenis Sosial Indemnity adalah Asuransi Jasa

Marga, dimana setiap orang yang memiliki dan menggunakan

Asuransi Sosial Managed Care

Contoh: Asuransi-asuransi di Amerika Serikat

Asuransi Komersil Indemnity

Contoh: Asuransi Sinar Mas

Asuransi Sosial Managed Care

Contoh: ASKES PNS

Asuransi Sosial Indemnity

Contoh: Asuransi Jasa Marga

Managed CareIndemnity

Asuransi Komersial

Asuransi SosialCara Penyelenggaraan

Cara Pengelolaan

kendaraan wajib untuk ikut dan ketika mereka mengalami kecelakaan

maka berhak mengajukan klaim ganti rugi atas kerugian yang mereka

dapatkan baik itu kondisi luka parah, cacat permanen maupun kematian.

Masyarakat yang menggunakan trasportasi umum membayar asuransi

Jasa Marga ini melalui pemberlian karcis maupun pembayaran angkot.

Sedangkan untuk pemilik kendaraan pribadi mereka mebayar

bersamaan dengan pembayaran pajak dari kendaraan yang mereka

miliki.

2. Asuransi Sosial Managed Care

Contoh Asuransi jenis Sosial Manage Care adalah ASKES untuk

PNS. Seluruh PNS wajib untuk mengikuti ASKES dan dalam

pembiayaan kesehatan PNS tidak perlu ikut campur karena seluruh

masalah terkait untuk pemiayaan kesehatan PNS sudah ditanggung oleh

ASKES.

3. Asuransi Komersil Indemnity

Merupakan jenis asuransi yang paling banyak ditawarkan di

Indonesia saat ini. Asuransi tipe Komersil Indemnity bisa dikatakan

sebagai asuransi yang menjual pemberian ganti rugi namun

dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena sakit sehingga

masyarakat merasa rugi sehingga membutuhkan ganti rugi. Siapa saja

boleh mengikuti asuransi ini asalkan mereka bisa membayar dan klaim

kerugian bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati

sebelumnya oleh pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehtan.

Contoh asuransi tipe Komersil Indemnity adalah Asuransi

Kesehatan Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas (ASM) merupakan anak

perusahaan dari perusahaan besar Sinar Mas Group yang didirikan pada

tanggal 27 Mei 1985. Pada pertama kali berdiri, ASM dinamakan PT.

Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian pada tahun 1991 baru

berubah menjadi PT. Asuransi Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas memiliki

berbagai macam produk mulai dari asuransi untuk mobil, rumah, hingga

kesehatan.

Untuk produk asuranasi kesehatan sendiri, dibedakan menjadi

beberapa produk seperti simas sehat executive dan simas sehat gold

untuk tingkat individu serta simas sehat corporate bagi perusahaan yang

ingin memberikan kesejahteraan di bidang kesehatan bagi

karyawannya.

4. Asuransi Komersil Manage Care

Jenis asuransi yang paling umum diterapkan di Amerika Serikat,

sama halnya seperti asuransi kesehatan tipe Komersil Indemnity yang

memperbolehkan siapa saja untuk ikut asalkan bisa membayar namun

ketika pihak tertanggung sakit maka yang mengurus segala kebutuhan

pembiayaan kesehataan adalah pihak asuransi kesehatan.

2.8 Program Asuransi Kesehatan Khusus

Program asuransi/jaminan kesehatan khusus secara ringkas dijelaskan sebagai

berikut (Fuad, dkk, 2010) :

1. Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil

Peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) yang dikelola oleh PT.

Asuransi Kesehatan meliputi calon dan Pegawai Negeri Sipil (PNS),

Penerima Pensiun, Veteran dan perintis kemerdekaan. Penerima pension

terdiri dari PNS yang berhenti dengan hak pesiun, Prajurit TNI dan Polri

serta PNS di lingkungan Departemen Pertahanan dan Keamanan dan

Kepolisian RI yang berhenti dengan hak pensiun, pejabat negara yang

berhenti dengan hak pension, janda atau duda atau anak yatim piatu dari

PNS, TNI, dan Polri serta pejabat negara yang berhenti dengan hak

pension. Keluarga yang ditanggung meliputi istri atau suami dari peserta

dan anak yang sah atau anak angkat dari peserta sesuai peraturan

perundangan yang berlaku.

Kepesertaan bersifat wajib dengan pembayaran premi yang

dipotong langsung dari gaji atau uang pensiun. Besarnya premi yang

dibayar oleh pegawai sebesar 2% dari gaji pokok dan sumbangan

pemerintah sebesar 2% sehingga total preminya adalah 4% dari gaji

pokok.

Jaminan yang diperoleh setiap peserta adalah Program Jaminan

Kesehatan secara komprehensif yang meliputi upaya peningkatan/promosi,

pencegahan, penyembuhan dan pemulihan. Jaminan yang diberikan dalam

bentuk pelayanan, pemeriksanaan dan pengobatan rawat jalan tingkat

pertama harus dilakukan di Puskesmas. Pelayanan kesehatan rujukan

adalah pelayanan kesehatan yang diberikan melalui sarana pelayanan

kesehatan rujukan antara lain dokter spesialis, dokter gigi, rumah sakit dan

sarana pelayanan kesehatan khusus lainnya. Persalinan dilayani di

Puskesmas, balai pengoatan ibu dan anak, rumah sakit bersalin dan rumah

sakit.

2. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jaminan Sosial Tenaga Kerja

PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) melaksanakan 4 program

yaitu program Jaminan Hari Tua (JHT), Jaminan Kematian (JK), Jaminan

Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK).

Setiap institusi yang mempekerjakan tenaga kerja minimal 10 orang atau

lebih atau membayar upah Rp 1.000.000,00 setiap bulan wajib menjadi

peserta program Jamsostek. Khusus untuk JPK, suatu institusi

diperbolehkan untuk tidak mengikuti program JPK dari Jamsostek dengan

syarat tenaga kerja mendapatkan jaminan minimal sama atau lebih baik

dari program JPK Jamsostek.

Jaminan yang diberikan meliputi aspek promotif, pencegahan,

penyembuhan, dan pemulihan. Paket JPK Jamsostek meliputi :

1) Rawat jalan tingkat pertama

2) Rawat jalan tingkat lanjutan

3) Pelayanan rawat inap RSUP dan RSUD serta RS swasta yang ditunjuk

4) Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan baik persalinan

normal maupun persalinan patologis dan atau gugur kandungan

5) Penunjang diagnostic yang dipandang perlu oleh pelaksana pelayanan

kesehatan yang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi dan

pameriksaan penunjang lainnya

6) Pelayanan khusus yang meliputi kacamata, prothese gigi, alat bantu

dengar, prothese anggota anggota gerak dan prothese mata

7) Pelayanan gawat darurat yang merupakan pelayanan yang harus segera

dilakukan untuk menghindari hal yang fatal bagi penderita

Besarnya premi bagi tenaga kerja lajang sebesar 3% dari upah dan

untuk pekerja yang sudah berkeluarga preminya sebesar 6% dari

upahnya, dengan batasan maksimum upah yang digunakan sebesar Rp

1.000.000,00. Jumlah yang ditanggung dalam 1 keluarga adalah

suami/istri dan anak maksimum 3 orang. Bagi tenaga kerja yang sudah

berkeluarga dan memiliki upah sebesar Rp 3.000.000,00 maka besar

premi yang harus dibayar adalah sebesar 6% dari Rp 1.000.000,00 atau

sebesar Rp 60.000,00 setiap bulan. Semua premi ditanggung oleh

majikan atau perusahaan dan tidak ada kontribusi dari tenaga kerja.

3. Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

Sebagai cikal bakal pelaksanaan UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial atau UU SJSN, pada tahun 2005 Departemen

Kesehatan RI mencetuskan asuransi kesehatan bagi orang miskin

(Askeskin) yang sekarang berubah menjadi Jaminan Kesehatan

Masyarakat (Jamkesmas). Syarat menjadi peserta Jamkesmas adalah

penduduk yang tergolong miskin atau tidak mampu. Besarnya premi Rp

5.000,00 per bulan semua ditanggung dari pusat yang dananya dari APBN.

2.9 Produk Asuransi Kesehatan

1. Santunan Tunai Harian Rumah Sakit

Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan adalan Santunan

Tunai Harian Rumah Sakit atau dengan istilah HCP (Hospital Cash Plan)

atau DHB (Daily Hospitalization Benefit). Perusahaan asuransi membayar

biaya perawatan sesuai yang tercantum dalam polis untuk setiap hari

perawatan di rumah sakit, tanpa memperhatikan biaya perawatan actual

yang dibayarkan tertanggung terhadap rumah sakit. Jumlah harian

biasanya dibatasi 30 atau 90 hari akan tetapi ada juga perusahaan asuransi

yang tidak memberikan batasan jumlah santunan harian dalam 1 tahun.

2. Asuransi Perawatan di Rumah Sakit atau Asuransi Kesehatan Rawat Inap

Biaya selama perawatan di RS sesuai kuitansi akan diganti dengan batasan

maksimum sebagaimana tercantum dalam polis. Biaya-biaya yang dijamin

oleh program asuransi kesehatan di Indonesia adalah sebagai berikut :

a. Biaya kamar dan biaya makan per hari di rumah sakit.

Manfaat dibatasi maksimum per hari sesuai dengan kelas kamar yang

menjadi hak tertanggung, sedangkan batasan dari jumlah hari per tahun

atau per perawatan dicantumkan dalam polis misalnya 60 atau 90 hari.

b. Biaya kunjungan dokter umum selama dirawat di RS.

Manfaat dibatasi maksimum per hari sesuai dengan manfaat yang

menjadi hak tertanggung sebagaimana yang tercantum dalam polis.

c. Biaya kunjungan dokter spesialis

d. Biaya pembedahan, yang meliputi dokter bedah dan kama bedah

e. Biaya obat-obatan selama perawatan dan biaya penunjang diagnose

f. Biaya pengobatan untuk kejadian darurat akibat kecelakaan, termasuk

perbaikan segera gigi yang rusak akibat kecelakaan

g. Biaya ambulans, biaya yang dibebankan kepada tertanggung oleh RS

atau institusi untuk mengangkut pasien dari rumah ke RS atau

sebaliknya, dari RS ke RS lain untuk keperluan medis dengan batasan

maksimum yang dicantumkan dalam polis.

h. Biaya perawatan intensif, yang terdiri dari perawatan intensif umum

(ICU) atau perawatan intensif penyakit jantung (ICCU).

3. Asuransi Kesehatan Pensiun

Pegawai negeri, TNI dan Polri mendapat jaminan kesehatan secara

komprehensif pada masa pensiun yang dikelola oleh PT. Askes. Premi

dibayar saat aktif bekerja sedangkan diberikan sejak pekerja mulai pensiun

sampai usia tertentu bahkan ada yang sampai meninggal dunia.

4. Asuransi Penyakit Kritis

Merupakan tambahan pada produk asuransi perseorangan, biasa disebut

dengan critical illness. Tertanggung merupakan hasil dari diagnose dokter

menderita salah satu penyakit kritis yang terdaftar dalam polis yang

menerima manfaat asuransi sebesar 50% sampai dengan 100% dari uang

pertanggungan.

5. Asuransi Perawatan Jangka Panjang (Long Term Care)

Jaminan yang diberikan adalah berupa biaya perawatan ketika tertanggung

menderita sakit akibat suatu penyakit maupun kecelakaan yang

memerlukan bantuan perawatan dasar misalnya dalam hal mandi, makan,

minum, berpakaian, menggunakan toilet. Perawatan spesialis misalnya

dalam perawatan mental dan melakukan suntikan atau pengambilan darah

dan urine untuk diagnosis.

6. Asuransi Kesehatan Unit Link

Asuransi Kesehatan Unit Link adalah perluasan dari produk Asuransi Jiwa

Unit Link. Premi yang dibayarkan oleh tertanggung didistribusikan ke

dalam rekening asuransi kesehatan dan rekening unit investasi. Pada

umumnya produk asuransi yang ditawarkan adalah rawat inap

perseorangan.

7. Asuransi Perjalanan

Asuransi perjalanan (Travel Insurance) banyak dipasarkan oleh

perusahaan asuransi kerugian yang terdiri dari asuransi kesehatan dan

kecelakaan, keterlambatan pesawat (delay schedule).

2.10 Macam – Macam Asuransi Kesehatan

Secara garis besar, asuransi dibedakan menjadi 3 kategori, yaitu :

1. Asuransi Kerugian

Terdiri dari asuransi untuk harta benda (property, kendaraan),

kepentingan keuangan (pecuniary), tanggung jawab hukum (liability) dan

asuransi diri (kecelakaan atau kesehatan).

2. Asuransi Jiwa

Pada hakekatnya merupakan suatu bentuk kerja sama antara orang-

orang yang menghindarkan atau minimal mengurangi risiko yang

diakibatkan oleh risiko kematian (yang pasti terjadi tetapi tidak pasti

kapan terjadinya), risiko hari tua (yang pasti terjadi dan dapat

diperkirakan kapan terjadinya, tetapi tidak pasti berapa lama) dan risiko

kecelakaan (yang tidak pasti terjadi, tetapi tidak mustahil terjadi).

Kerjasama mana dikoordinir oleh perusahaan asuransi, yang bekerja atas

dasar hukum bilangan besar (the law of large numbers), yang

menyebarkan risiko kepada orang-orang yang mau bekerjasama.

Yang termasuk dalam program asuransi jiwa seperti : asuransi

untuk pendidikan, pensiun, investasi, tahapan, kesehatan.

3. Asuransi Sosial

Asuransi sosial adalah program asuransi wajib yang

diselenggarakan Pemerintah berdasarkan UU. Maksud dan tujuan

asuransi sosial adalah menyediakan jaminan dasar bagi masyarakat dan

tidak bertujuan untuk mendapatkan keuntungan komersial.

Macam – macam asuransi tergantung ciri – ciri khusus yang ditinjau dari :

1. Hubungan ketiga komponen asuransi

Komponen asuransi terdiri dari

(i) Peserta asuransi

(ii) Badan Asuransi

(iii) Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)

a. Asuransi tripartied

Yaitu apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain

dan masing-masing berdiri sendiri. Contoh : Asuransi Dwiguna

Berjangka

Gambar : Asuransi tripartied

b. Asuransi bipartied : PPK dapat merupakan milik atau control oleh

perusahaan asuransi. Contoh : Prudential

Gambar : Asuransi bipartied

2. Jumlah peserta

Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas :

a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.

Contoh : Allianz Life Indonesia menawarkan program Asuransi

Kesehatan Perorangan yaitu SmartHealth Maxi Violet.

b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.

Contoh : ASKES, JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA

c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.

Contoh : Asuransi Kesehatan Allianz, ASKES, JAMKESMAS

3. Keikutsertaan anggota

Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas :

a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)

Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok

tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan

suatu negara.

Contoh : ASKES untuk pegawai negeri

b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)

Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi

diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.

Contoh : Prudential, Allianz, Asuransi Syari’ah

4. Kepemilikan badan penyelenggara

Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi

atas:

a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance)

yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana

dilakukanoleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya

bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari

pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang

sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.

Contoh : ASKES, JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA

b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu

asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan

oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya

mutu pelayanan relative lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit

dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

Contoh : Prudential, Allianz, Asuransi Syari’ah dll.

5. Peranan badan penyelenggara asuransi

Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan

dibagi atas :

a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana

Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik

dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau

menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran

yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan

merugikan. Sebaliknya, jika dikombinasi dengan prepayment akan

menguntungkan. Contoh : Asuransi Dwiguna Berjangka

b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara

pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied,

keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya

kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan.

Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari

badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

Contoh : ASKES

6. Jenis pelayanan yang ditanggung

Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat

dibedakan atas :

a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan

(kuratif), pemulihan (rehabilitatif), peningkatan (promotif) maupun

pencegahan (preventif). Dengan demikian pelayanan yang diberikan

bersifat menyeluruh (komprehensif) dengan tujuan untuk

meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit

dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara

asuransi.

Contoh : JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA.

b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang

membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau

pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan

kesehatan di puskesmas. Contoh : ASKES.

7. Jumlah dana yang ditanggung

Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas:

a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan

penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang

berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.

Contoh: JAMKESOS, JAMKESDA

b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan

penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang

berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta

asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila

memakai layanan kesehatan (cost sharing).

Contoh : ASKES.

8. Pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan,

asuransi kesehatan terbagi atas :

a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang

memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan

demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang

diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.

Contoh : Asuransi Jevuska.

b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah

anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

Contoh : Jamsoskes.

9. Waktu pembayaran terhadap asuransi

Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap asuransi, asuransi kesehatan

terbagi atas:

a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan

(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by

service atau patient by patient.

Contoh : ASKES, JAMKESMAS, JAMKESOS, JAMKESDA.

b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan

diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan

pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi

moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.

10. Jenis jaminan

Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :

a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan

mengganti biaya pelayanan yang diberikan.

Contoh : PRUDENTIAL, JEVUSKA, ASURANSI SYARIAH dll.

b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care)

Contohnya : JPKM, Askes.

2.11 FRAUD

Fraud dalam pelayanan kesehatan adalah suatu bentuk upaya yang secara

sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya

dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

Menurut National Health Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan

bahwa “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation could

result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other

party.”

Sedangkan pengertian fraud menurut kamus asuransi adalah “Tindakan

penipuan, misrepresentasi fakta penting yang dibuat secara sengaja, dengan

maksud orang lain mempercayai fakta itu dan akibatnya orang itu menderita

kesukaran keuangan.”

Kriteria-kriteria Fraud

Berdasarkan definisi diatas, dapat dilihat bahwa fraud atau kecurangan

memiliki empat kriteria yang harus dipenuhi, yaitu:

1. Tindakan tersebut dilakukan oleh pelaku secara sengaja;

2. Adanya korban;

3. Korban menuruti kemauan pelaku;

4. Adanya kerugian yang dialami oleh korban.

Sedangkan menurut dr. Yulherlina, M.Kes, fraud memiliki batasan-

batasan yang secara mutlak harus dipenuhi, batasan fraud tersebut adalah:

Penyalahgunaan/penipuan yang diwujudkan dalam bentuk:

a. Penyampaian informasi yang tidak benar

b. Melakukan tindakan tanpa indikasi

c. Memberikan pelayanan kepada orang yang tidak berhak

d. Bertujuan mendapatkan keuntungan

e. Disengaja oleh pelaku

Syarat untuk dapat diduga fraud:

a. Ada pernyataan atau dokumen yang membuktikan kecurangan

b. Terbukti ada unsur kesengajaan

c. Terbukti tujuan pelaku adalah untuk mendapatkan keuntungan

Beberapa bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan

antara lain :

a. Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang

tidak diberikan (Fraudulent claim), misalnya pemeriksaan laboratorium

yang biasa dilakukan terhadap 2 jenis pemeriksaan tetapi diajukan sebagai

3 jenis pemeriksaan atau lebih

b. Melakukan manipulasi terhadap diagnose dengan menaikkan tingkatan

jenis tindakan (Up coding) misalnya tindakan appendiktomi ditagihkan

sebagai tindakan appendiktomi dengan komplikasi yang memerlukan

operasi besar sehingga menagihkan dengan tarif yang lebih tinggi

c. Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan (Fraudulent date of service)

d. Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebih besar dari yang

seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga

regular

e. Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan

adalah obat dengan nama generic

Selain fraud di atas, terdapat beberapa fraud lain yaitu false claim/klaim

palsu, unbundling/tagihan terpisah untuk pelayanan atau barang yang telah

dipaketkan, dan unnecessary services/pelayanan tanpa indikasi yang jelas.

Pencegahan fraud

Fraud dapat dicegah antara lain dengan melalui peran semua pihak yang

terkait di dalamnya.

1. Pemerintah :

a. Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang

mencantumkan tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang

melakukan fraud tersebut.

b. Pemerintah menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar obat

dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua tindakan

pelayanan kesehatan.

2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) :

a. Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan

perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang diberikan dan

diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim yang sesuai dengan

pelayanan yang diberikan dan akurat

b. PPK mempertahankan kepercayaan pasien atau peserta asuransi

dengan memberikan pelayanan sesuai dengan standar yang telah

diterapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi hak peserta dengan

baik

3. Peserta asuransi

a. Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak

memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak

b. Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh PPK,

dokter dan perawat

4. Perusahaan asuransi

a. Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan secara acak

dengan melakukan cross check terhadap medical record

b. Melakukan konsultasi terhadap Medical Advisory Soard (MAS)

terhadap klaim yang diajukan atau jenis tindakan dan terapi yang

diberikan oleh provider. Di samping itu MAS dapat bertindak sebagai

pihak yang memberikan second opinion terhadap tindakan yang akan

diberikan PPK pada pasien.