UNIVERSITAS INDONESIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PATOFISIOLOGI

GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI

Tugas ini diajukan untuk Mata Kuliah Pengkajian KMB Lanjut

Oleh:

SAHRUDI

1506707650

PASCA SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2015

1. Resiko Aspirasi berhubungan dengan hilang/tidak ada kemampuan menelan,

Penurunan kesadaran. Beberapa tanda dan gejala yang dapat dilihat berupa :

a) Tingkat kesadaran menurun

b) Adanya reflex batuk dan muntah

c) Penurunan Refleks gag

d) Disfagia

e) Peningkatan residu lambung

f) Penurunan kemampuan batuk

Mekanisme :

Diperkirakan terjadi masalah pada nervus kranial IX (Glossopharyngeal),

dihubungkan dengan keadaan fungsi menelan, refleks gag, mengalami

gangguan. Masalah pada nervus X (Vagus), hal ini terkait dengan fungsi

menelan, pencernaan dan NK XII (Hypoglosus), yang terkait dengan

fungsi pergerakan lidah untuk menelan.

Disfagia merupakan kondisi kesulitan menelan, merasakan makanan

dalam esophagus disebabkan adanya kerusakan pada syaraf kranial ke IX

dan X. akibat suatu kondisi masalah neurologis sebagai contoh pada

pasien stroke, maka sel neuron akan mengalami nekrosis sehingga

mengalami gangguan fungsi salah satunya disfagia. Jika kerusakan di otak

akibat edema otak, maka disfagia bersifat reversible, sedangkan jika

penyebabnya lesi di daerah batang otak, maka disfagia biasanya terjadi

permanen. Beberapa mekanisme disfagia akibat kerusakan syaraf kranial

terdiri dari beberapa prosess menelan. Pada fase oral akan terjadi

gangguan koordinasi bibir, lidah, kelemahan pada pangkal lidah, disertai

penurunan kesadaran. Jika terjadi gangguan pada fase faringeal maka

terjadi disfungsi palatum mole dan faring superior, kelemahan muskulus

kontriktor dan kelemahan relaksasi muskulus krikofaring. Pada fase

esophagus gangguan berupa kelainan dinding esophagus, dan kelemahan

peristaltic esophagus.

Kondisi pasien dengan bedrest total disertai penurunan kesadaran akan

cenderung immobilisasi sehingga gerak peristaltik di saluran cerna

menurun, hal ini menyebabkan peningkatan retensi isi lambung dan

meningkatkan refluks esophagus yang meningkatkan risiko aspirasi.

Kehilangan kemampuan batuk yang disebabkan penurunan tonus otot dan

kesadaran menurun. Normalnya seorang manusia dewasa memproduksi

mukus dan cairan sekret di saluran nafas 20-30ml/hari (Chung, 2003), dan

sekret yang diproduksi ini dapat dibersihkan dari saluran nafas melalui

mekanisme batuk.

2. Gangguan pemenuhan Nutrisi b/d kesadaran menurun, hilang fungsi menelan.

Signs and symptom :

a. Penurunan kesadaran

b. Disfagia

c. Demam (pada kondisi infeksi dan atau trauma)

d. Kehilangan berat badan

e. Inadekuat intake per oral

f. Tonus otot di area wajah menurun

Mekanisme :

Terdapat kerusakan pada beberapa nervus kranial yaitu NK V

(Trigeminus) dalam fungsi sensasi di langit-langit, sensasi pada lidah, gigi,

dagu, gerakan mengunyah, menggigit, dan gerakan rahang ke lateral, NK

VII (Facial) terkait fungsi pergerakan otot wajah dan reseptor indera

pengecap (2/3 anterior lidah). Kerusakan pada area ini juga akan

mempengaruhi penurunan tonus otot di wajah sehingga pergerakan otot

wajah juga akan menurun. Selain itu, NK IX (Glossopharyngeal) yang

berfungsi untuk gerakan menelan yang terganggu, reseptor indera

pengecap (1/3 posterior lidah).

NK X (Vagus) yaitu terganggunya fungsi menelan, gerakan palatum,

fungsi pencernaan, sense of taste pada tenggorok. Serta yang terkait NK

XII (Hypoglosus), yang terkait dengan fungsi pergerakan lidah untuk

menelan.

Adanya kerusakan pada beberapa area nervus syaraf kranial di otak

mengakibatkan asupan nutrisi per oral menurun.

Kondisi infeksi atau inflamasi pada trauma dapat menimbulkan keadaan

hipertermi dan hal ini memicu hipermetabolisme, dimana metabolisme sel

banyak menggunakan cadangan energi (lemak dan protein) penurunan

berat badan.

3. Risiko atau penurunan volume cairan

Signs and symptom :

a. Demam (infeksi dan atau trauma)

b. Disfagia

c. Inadekuat intake cairan per oral

d. Diaphoresis

e. Hiperventilasi (pola nafas yang cepat, teratur, dalam)

Mekanisme :

Kerusakan pada beberapa Nervus Kranial di otak yaitu NK IX

(Glossopharyngeal), yang terkait dengan fungsi menelan

NK X (Vagus), yang terkait dengan fungsi menelan, pencernaan,

sense of taste. NK XII (Hypoglosus), yang terkait dengan fungsi

pergerakan lidah untuk menelan. Kerusakan pada beberapa nervus ini

berdampak pada penurunan intak cairan per oral sehingga kebutuhan

cairan tidak terpenuhi secara adekuat.

Kondisi infeksi atau inflamasi pada trauma dapat menimbulkan

keadaan hipertermi dan menyebabkan terjadinya hipermetabolisme

dan menghasilkan panas → diaphoresis (mekanisme untuk

mengeluarkan panas dari dalam tubuh).

Gangguan pusat pengatur suhu. Adanya pyrogen seperti infeksi atau

mediator inflamasi merangsang keluarnya monosit, makropag atau sel

endothelial yang akan melepaskan pyrogen cytokines-IL –1, TNF, IL-

6 dan IFN. Komponen tersebut merangsang hipotalamus anterior yang

akan mengakibatkan peningkatan termoregulator dari set point. Gejala

yang ditimbulkan berupa produksi panas atau mempertahankan panas

yang menyebabkan demam.

Gangguan pusat rangsang haus di hipotalamus.

Gangguan pusat pernafasan di medulla oblongata.

4. Risiko trauma b/d kesadaran menurun, Immobilisasi, aktifitas kejang

Signs and symptom :

penurunan kesadaran

Kelemahan otot

gangguan keseimbangan

keterbatasan kognitif

penurunan persepsi sensori; penglihatan

Mekanisme :

Sistem keseimbangan dalam otak bekerjasama dengan sistem visual,

vestibular dan skeletal untuk menjaga keseimbangan tubuh. Pada kondisi

kelemahan otot dan penurunan kesadaran kemampuan ini menurun dan

berisiko untuk terjadinya trauma/jatuh.

Kelemahan otot sering disertai dengan manifestasi lain dan menyebabkan

disabiliti. Kelemahan bisa terjadi tiba-tiba dan permanen misalnya pada

stroke, atau progresif seperti pada penyakit neuromuskular amitropik

lateral sklerosis. Pasien juga dapat mengalami gangguan sensasi seperti

baal atau sensasi abnormal atau kehilangan sensasi baik sebagai

manifestasi sistem saraf pusat maupun perifer. Gangguan sensasi dapat

mempengaruhi sebagian area atau mencakup pula area yang lebih luas.

Sering terjadi pula gangguan sensasi nyeri (hiperestesia). Baik kelemahan

maupun baal, dapat mengganggu koordinasi dan keseimbangan sehingga

meningkatkan jatuh pada pasien dan berisiko menimbulkan injury.

Terjadi gangguan syaraf kranial nervus VIII (Vestibulocochlear), untuk

fungsi keseimbangan

Aktifitas kejang (seizure) terjadi karena perubahan abnormal di korteks

serebri yang kemudian bermanifestasi pada gangguan sensasi, perilaku,

pergerakan, persepsi, dan kesadaran (Hickey, 2003). Tipe aktivitas kejang

dipengaruhi area otak yang terkena. Kejang juga dapat menandai gejala

awal lesi otak. Seizure dihasilkan oleh ketidakseimbangan antara eksitasi

dan inhibisi sistem saraf pusat (Hickey, 2003). Eksitasi eksesif atau inhibisi

eksesif dapat terjadi pada area fokal korteks serebri (kejang fokal) atau di

atas korteks serebri (kejang generalisasi).

Selain itu, gangguan atau terjadinya disrupsi pada area diensefalon akibat

hipoksia jaringan akan merusak jaringan neuron di otak yang akan

berpengaruh pada bangkitan aktifitas kejang. Aktifitas kejang yang

berkelanjutan akan merusak bagian otak secara perlahan ataupun cepat

sehingga menimbulkan resiko cedera.

Keterbatasan kognitif yang terjadi karena adanya destruksi langsung yang

diakibatkan kondisi iskemia dan hipoksia serta destruksi tidak langsung

yang disebabkan kompresi atau pengaruh toksin serta zat kimia sehingga

akan terjadi kerusakan fungsi korteks serebri terutama pada lobus frontalis,

parietalis, serta temporalis dan sebagian batang otak. Akibatnya terjadi

gangguan neurologis fokal berupa kemampuan berpikir logis,

mempersepsikan, mengingat dan judgment.

5. Risiko gangguan integritas kulit b/d immobilisasi, kesadaran menurun

Signs and symptom :

Kesadaran menurun

Kontraktur

Edema interstitial

Hemiplegi

Hemiparese

Inadekuat sirkulasi perifer

Mekanisme :

Kondisi penurunan kesadaran menyebabkan terjadinya ketidakmampuan

untuk menjaga kebutuhan bergerak, normalnya orang mampu berubah posisi

pada saat tidur setiap 11 menit (Lemone, 1996), hal ini mengakibatkan

penekanan pada kulit dan jaringan subkutan sehingga berisiko untuk terjadi

iskemi dan cenderung untuk mengalami luka tekan. Adanya penekanan

yang terlalu lama mengakibatkan asupan nutrisi dan oksigenasi ke jaringan

tidak adekuat, sehingga tekanan arteri kapiler pada kulit meningkat, aliran

darah terhambat, memperbesar pembuangan metabolic sehingga timbul

iskemik yang akhirnya terjadi nekrosis.

Kontraktur, hemiplegi, hemiparese, dapat menyebabkan ketidakmampuan

untuk menjaga kebutuhan bergerak, sehingga berisiko iskemi dan terjadi

luka tekan.

Edema interstitial dan inadekuat sirkulasi perifer, dapat menyebabkan

terjadinya penurunan metabolime di sel kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Chung, K.F., Widdicombe, W.G., Boushey, H.A., (2003). Cough; Causes,

Mechanisms and Therapy. Hongkong. Blackwell Publishing.

Doengoes, M.E, Moorhouse, M.F, & Murr. (2010). Nursing Care Plan; Guidline

for Individualizing Client care Across the Life Span. Philadelphia; F.A. Davis

Company.

Fitriyani. (2009). Pengaruh Posisi Lateral Inklin 300 Terhadap Kejadian

Dekubitus Pada Pasien Stroke Di Bangsal Anggrek I Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. Moewardi Surakarta. Diakses Pada December 5, 2015.

http://eprints.ums.ac.id.

Hickey, J.V. (2003). The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical

Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Kowalak, J., Weish, W., & Mayer, B. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Lemone, Priscilia. & Burke, M Karen (1996). Medical surgical Nursing; Criticak

Thinking in Client Care. California; Addison welshey Nursing.

Lewis, S.L., Heitkemper M.M., Bucher, Linda., Camera I.M, 2011. Medical

surgical Nursing; Assesment and Management of Clinical Problems. United

State of America, Elsevier Mosby.