Tugas !!Nama : Mahdy Farras (2009730141)Pembimbing : dr.Fuad H,Sp.S M.KesTataklaksana Stroke Perdarahan Subarachnoid ?

Perawatan pra-rumah sakit Menilai prosedur ABC Triase dan pindahkan pasien dengan tingkat kesadaran berubah atau pemeriksaan neurologis abnormal ke pusat medis terdekat yang memiliki CT scan dan bedah saraf. Idealnya, diarahkan untuk mencegah sedasi pada pasien ini.Perawatan departemen emergensi Pada pasien yang diduga dengan PSA grade I atau II, perawatan departemen emergensi dibatasi pada diagnosa dan terapi suportif. Identifikasi awal nyeri kepala sentinel merupakan kunci untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. Penggunaan sedasi dengan bijaksana. Amankan akses intravena selama menetap di departemen emergensi dan pantau status neurologis pasien. Pada pasien dengan PSA grade III, IV, atau V (misal, pemeriksaan neurologis berubah), perawatan departemen emergensi lebih luas. Menilai prosedur ABC Intubasi endotrakeal pada pasien melindungi dari aspirasi yang disebabkan oleh refleks proteksi saluran nafas yang tertekan. Intubasi untuk hiperventilasi pasien dengan tanda-tanda herniasi: Thiopental dan etomidate adalah agen induksi optimal pada PSA selama intubasi. Thiopental bekerja singkat dan memiliki efek sitoprotektif barbiturat. Thiopental harusnya hanya digunakan pada pasien hipertensi karena kecenderungannya menurunkan tekanan darah sistolik, yang merupakan penyebab cedera otak sekunder. Pada pasien hipotensi dan normotensi, gunakanlah etomidate. Gunakan rangkaian intubasi cepat jika memungkinkan. Pada prosesnya, untuk mengurangi peningkatan TIK, idealnya gunakanlah sedasi, defasikulasi, blok neuromuskular kerja-singkat, dan agen lain dengan kemampuan mengurangi-TIK (seperti lidokain intravena). Hindari hiperventilasi berlebihan atau hiperventilasi yang tidak mencukupi. Target pCO2 adalah 30-35 mmHg untuk mengurangi peningkatan TIK. Hiperventilasi berlebihan mungkin membahayakan daerah yang mengalami vasospasme. Cegah sedasi berlebihan, yang menyebabkan pemeriksaan neurologis serial menjadi lebih sulit dan telah dilaporkan meningkatkan TIK secara langsung. Jika disangka terjadinya herniasi, dapat dilakukan intervensi dibawah ini : Gunakan agen osmotik, seperti mannitol, yang mengurangi TIK sebesar 50% dalam 30 menit, puncaknya setelah 90 menir, dan berakhir dalam 4 jam. Diuretik loop, seperti furosemid, juga menurunkan TIK tanpa meningkatkan serum osmolalitas. Terapi steroid intravena untuk mengontrol edema otak adalah kontroversial dan ditentang. Monitoring Awasi aktivitas jantung, oksimetri, tekanan darah otomatis, dan CO2 tidal-akhir, ketika diaplikasikan. Pengawasan CO2 tidal-akhir pada pasien yang diintubasi memungkinkan klinisi menghindari hiperventilasi berlebihan atau tidak mencukupi. Target pCO2 adalah 30-35 mmHg untuk mengurangi peningkatan TIK. Pengawasan lini arteri invasif ketika berurusan dengan tekanan darah yang labil (sering pada PSA tingkat tinggi). Obat antihipertensi Agen anti hipertensi sebelumnya telah dianjurkan untuk tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg. Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang 90-140 mmHg sebelum pengobatan aneurisma, kemudian biarkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan darah sistolik < 200 mmHg. Berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan yang akan terlibat dalam pengobatan pasien, seiring praktek individu yang beragam. Gunakan pengobatan yang dapat diencerkan dengan cepat. Vasopresor dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik melebihi 120 mmHg; hal ini mencegah kerusakan SSP pada penumbra iskemik dari vasospasme reaktif yang terlihat pada PSA. Terapi adjuntif Sediakan oksigen tambahan untuk semua pasien dengan cacat SSP. Tinggikan kepala setinggi 30 untuk memudahkan drainase vena-vena intrakranial. Cairan dan hidrasi Pertahankan euvolemia (CVP, 5-8 mmHg); jika ada vasosapsme serebral, pertahankan hipervolemia (CVP 8-12 mmHg, atau PCWP 12-16 mmHg) Jangan sampai pasien over hidrasi karena dapat meningkatkan resiko hidrosfalus Pasien dengan PSA juga mengalami hiponatremia dengan terbuangnya garam dari otak Serum glukosa: pertahankan pada level 80-120 mg/dL; gunakan bolus atau infus insulin jika dibutuhkan. Suhu tubuh pusat: jaga agar tetap 37,2C; berikan asetaminofen (325-650 mg per oral setiap 4-6 jam) dan gunakan alat pendingin jika dibutuhkan. Memberikan antiemetik untuk mual atau muntah. Berikan sedasi dengan hati-hati untuk mencegah penyelubungan pemeriksaan neurologis, yang dapat membahayakan hasil temuan. Bagaimanapun, cegah peningkatan TIK sehubungan dengan agitasi luas dari nyeri dan ketidaknyamanan. Terapi Kejang Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis tidak dengan segera mencegah kejang setelah PSA, tapi gunakanlah anti konvulsan pada pasien yang memang kejang atau jika praktek lokal menginginkan penggunaan rutin. Mulailah dengan anti konvulsan yang tidak merubah tingkat kesadaran (misal, awalnya fenitoin, barbiturat atau benzodiazepin hanya untuk menghentikan kejang aktif). Kalsium antagonis untuk mengurangi tingkat keparahan vasospasme otak Penggunaannya yang bijak penting karena resiko kenaikan hipotensi primer atau sekunder. Medikasi kerja-singkat direkomendasikan; diskusikan intervensi ini dengan ahli bedah. Statin Statin dapat memperbaiki reaktivitas vasomotor serebral melalui mekanisme kolesterol-dependen dan kolesterol-independen. Penggunaannya masih kontroversial, namun 2 studi kecil cukup menjanjikan. Pengobatan akut dengan statin memperbaiki vasospasme serebral dan mengurangi vasospasme sehubungan dengan defisit iskemik tertunda. Magnesium Percobaan baru saat ini sedang mengevaluasi peran magnesium sulfat untuk mencegah iskemik serebral tertunda. Magnesium adalah agen neuroprotektif yang bertindak sebagai antagonis reseptor-NMDA dan penghambat kanal kalsium. Studi dua fase telah menunjukkan efek yang bermanfaat, dan percobaan fase ketiga sedang berlangsung. Penggunaan anti fibrinolitik, seperti asam aminokaproat epsilon, merupakan kontroversi Anti fibrinolitik secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen dan telah dilaporkan mengurangi insiden perdarahan ulang. Laporan lainnya memperingatkan pengurangan efek vasospasme dan meningkatkan kemunculan hidrosefalus. Diskusikan dengan ahli bedah saraf tentang penggunaannya. Drainase ventrikular emergensi oleh ahli bedah saraf mungkin penting.Konsultasi Dapatkan konsultasi bedah saraf emergensi untuk pengobatan yang pasti. Intervensi radiologi mungkin dibutuhkan ketika intervensi bedah dianggap penting oleh konsultan bedah saraf (misalnya, bekuan besar yang menyebabkan munculnya efek massa dan membutuhkan pengangkatan emergensi) Banyak pusat-pusat pemeriksaan untuk angiografi dini pada semua pasien.Medikasi Tujuan medikasi adalah untuk mengurangi nyeri, edema, dan keparahan vasospasme serebral, membebaskan mual dan muntah dan mencegah konvulsi. Analgetik Kontrol nyeri penting untuk kualitas perawatan pasien. Analgetik memastikan kenyamanan pasien. Kebanyakan analgetik memiliki kemampuan sedasi yang menguntungkan pasien yang didukung oleh trauma.Fentanyl citrate (Sublimaze)Dosis Dewasa : 2- 3 mcg/kg BB i.v; tidak boleh melebihi 50 mcg Anak-anak : < 12 tahun : tidak ditetapkan> 12 tahun : pemberian seperti pada dewasa AntiemetikPromethazine (phenergan)Obat anti dopaminergik yang efektif dalam mengobati muntah. Menghambat reseptor dopaminergik mesolimbik post sinaptik di otak dan mengurangi stimulus pada sistem retikular batang otak.Dosis Dewasa : 12,5 mg p.o/p.r 3 x sehari; 25 mg pada jam 25 mg i.v/i.m; diulang setiap 2 jam seperlunya Anak-anak : < 2 tahun : kontraindikasi> 2 tahun : 0,25-1 mg/kg BB p.o/i.v/i.m/p.r 4-6 x/hari seperlunya AntikonvulsiObat ini digunakan untuk mencegah kejang paska trauma. Penggunaan pada pasien dengan PSA yang tidak kejang merupakan kontroversi dan bergantung pada pilihan bedah saraf masing-masing individu; biasanya digunakan pada pasien yang kejang. Mungkin diberikan dosis awal konvensional.

Phenytoin (Dilantin)Bekerja di korteks motorik, dimana fenitoin dapat menghambat aktivitas kejang; aktivitas pusat batang otak yang bertanggung jawab pada fase tonik kejang grand mal juga dihambat.

Dosis individual; berikan dosis yang lebih besar sebelum dihentikan jika dosis tidak bisa dibagi rata.Dosis Dewasadosis muatan : 15-20 mg/kg BB p.o/i.v sekali atau dalam dosis terbagi, diikuti dengan 100-150 mg/dosis dengan interval 30 menitdosis awal : 100 mg (suspensi 125 mg) p.o/i.v dibagi 3 x/haridosis pemeliharaan : 300-400 mg/hari p.o/i.v dibagi 3 x/hari (1 x sehari/2 x sehari jika darurat); naikkan menjadi 600 mg/hari (suspensi 625 mg) seperlunya; tidak lebih dari 1500 mg/hari; infus rata-rata tidak lebih dari 50 mg/menit Anak-anakdosis muatan : 15-20 mg/kg BB p.o/i.v sekali atau dalam dosis terbagi, diikuti dengan 100-150 mg/dosis dengan interval 30 menitdosis awal : 5 mg/kg BB/hari p.o/i.v dibagi 2 x/hari atau 3 x/haridosis pemeliharaan : 4-8 mg/kg BB p.o/i.v dibagi 2 x/hari atau 3 x/hari> 6 tahun : membutuhkan dosis dewasa minimal (300 mg/hari); tidak lebih dari 300 mg/hari

Fosphenytoin (Cerebyx)Garam ester difosfat pada fenitoin yang bekerja sebagai prodrug fenitoin larut-air; esterase plasma merubah fosfenitoin menjadi fosfat, formaldehida, dan fenitoin; fenitoin, pada gilirannya, menstabilkan membran neuron dan menurunkan aktivitas kejang.Dosis ditampilkan sebagai phenytoin equivalents (PE) untuk menghindari perlunya melakukan penyesuaian berbasis berat molekul ketika mengubah antara dosis sodium fosfenitoin dan fenitoin. Pemberian secara intravena merupakan pilihan dan harus digunakan pada situasi emergensi

Dosis DewasaDosis muatan : 15-20 mg PE/kg BB i.v/i.m pada 100-150 mg PE/menitDosis pemeliharaan : 4-6 mg PE/kg BB/hari i.v/i.m pada 150 mg PE/menit untuk meminimalkan resiko hipotensi Anak-anakDosis muatan : 15-20 mg PE/kg BB i.v/i.mDosis awal : 5 mg PE/kg BB/hari i.v/i.mDosis pemeliharaan : 4-8 mg PE/kg BB i.v/i.m> 6 tahun : membutuhkan dosis dewasa minimal (300 mg PE/hari); tidak lebih dari 300 mg PE/hari

Agen OsmotikObat ini digunakan dalam usaha menurunkan TIK dan edema otak dengan menciptakan gradien osmotik melewati sawar darah otak yang tetap utuh; sebagaimana difusi air dari otak ke kompartemen pembuluh darah, TIK menurun.

Mannitol (Osmitrol, Resectisol)Dapat mengurangi tekanan ruang subaraknoid dengan menciptakan gradien osmotik antara CSS didalam ruang subaraknoid dan plasma; tidak untuk pemakaian jangka panjangDosis Dewasa : Awalnya menilai kecukupan fungsi ginjal dengan memasukkan dosis percobaan sebesar 200 mg/kg BB i.v selama 3-5 menit (harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya 30-50 mL/jam urin selama 2-3 jam) 1,5-2 g/kg BB sebagai larutan 20% (7,5-10 mL/kg BB) atau larutan 15% (10-13 mL/kg BB) i.v selama setidaknya 30 menit Anak-anak : Awalnya menilai kecukupan fungsi ginjal dengan memasukkan dosis percobaan sebesar 200 mg/kg BB i.v selama 3-5 menit; harus menghasilkan urin sekurang-kurangnya 1 mL/kg BB/jam selama 1-3 jam; jika fungsi ginjal mencukupi, berikan sebagai berikut: 0,5-1 g/kg BB i.v, diikuti dengan dosis pemeliharaan sebesar 0,25-0,5 g/kg BB i.v setiap 4-6 jam

Diuretik

Obat ini digunakan untuk menurunkan volume plasma dan edema dengan menyebabkan diuresis.Furosemide (Lasix)Digunakan pada keadaan akut untuk mengurangi peningkatan TIK. Mekanisme usulan dalam menurunkan TIK termasuk berikut: (1) supresi ambilan sodium serebral, (2) hambatan karbonik anhidrase menghasilkan pengurangan produksi CSS, dan (3) hambatan pompa kation-klorida membran sel, dengan demikian mempengaruhi perpindahan air kedalam sel astroglial. Dosis tersendiri.Dosis Dewasa : 20-40 mg/hari i.v/i.m diberikan lambat; bergantung pada respon, berikan pada kenaikan 20-40 mg, tidak lebih dari 6-8 jam setelah dosis sebelumnya, sampai muncul diuresis yang diinginkan Neonatus: 1 mg /kg BB i.v/i.m diberikan lambat dengan pengawasan cermat; encerkan dengan 1 mg/kg BB/kenaikan dosis, tidak lebih dari 2 jam mengikuti dosis awal, sampai dicapai efek yang memuaskan Anak-anak: 1 mg /kg BB i.v/i.m diberikan lambat dengan pengawasan cermat; tidak melebihi 6 mg/kg BB

Penghambat kanal kalsium Obat ini dapat mengurangi efek mengganggu influks kalsium pada pasien dengan trauma saraf akut. Sayangnya studi eksperimental menggunakan penghambat kanal kalsium konvensional pada model cedera kepala, hasilnya mengecewakan secara keseluruhan; bagaimanapun, beberapa studi menyarankan penghambat kanal kalsium yang mungkin efektif dalam mengurangi edema otak dan disfungsi kognitif dibandingkan dengan plasebo.

Nimodipine (Nimotop)Digunakan untuk memperbaiki cacat neurologis akibat spasme yang mengikuti PSA disebabkan ruptur kongenital aneurisma intrakranial pada pasien dalam kondisi neurologis yang baik. Ketika penelitian menunjukkan manfaatnya, tidak ada bukti yang mengidentifkasikan obat untuk mencegah atau mengurangi spasme arteri serebral; karenanya mekanisme aksi sesungguhnya tidak diketahui.Memulai terapi dalam 96 jam setelah PSA. Jika pasien tidak dapat menelan kapsul karena sedang dalam operasi atau dalam keadaan tidak sadar, buatlah lubang pada kedua ujung kapsul dengan jarum 18-gauge dan pindahkan isinya kedalam spuit, kosongkan isinya kedalam NGT pasien, dan bilas tabung dengan saline isotonik 30 mL.Dosis Dewasa : 60 mg p.o/n.g setiap 4 jam selama 21 hari

Agen HemostatikObat ini merupakan penghambat poten fibrinolisis dan dapat membalik keadaan yang dihubungkan dengan fibrinolisis luas. Penggunaannya masih kontroversial; dihimbau untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum menggunakannya.Aminocaproic acid (Amicar)Menghambat fibrinolisis melalui hambatan substansi plasminogen activator dan, untuk mengurangi derajatnya, melalui aktivitas anti plasmin. Masalah utama pada penggunaan obat ini adalah trombus yang terbentuk selama pengobatan tidak mengalami lisis dan efektivitasnya tidak pasti. Telah digunakan untuk mencegah rekurensi PSA.Dosis Dewasa : 36 g/hari p.o/i.v dibagi dalam 6 dosis, tidak boleh melebihi 30 g/hari Anak-anak : 5-30 g/hari p.o/i.v dibagi setiap 3-6 jam, tidak boleh melebihi 18 g/m2/hari

Obat anti hipertensiObat ini digunakan dalam usaha mengurangi TIK dengan mengurangi tekanan darah perifer.Nitroprusside (Nitropress)Menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan aktivitas inotropik jantung. Kerja-singkat dan poten. Pentingnya pengawasan yang cermat.Dosis DewasaDosis awal : 0,3-0,5 mcg/kg BB/menit i.v; meningkat pada kenaikan 0,5 mcg/kg BB/menit; pengenceran untuk mendapatkan efek hemodinamikDosis rata-rata : 3 mcg/kg BB/menit Anak-anakDiberikan seperti pada dewasa

Labetalol (Trandate, Normodyne)Menghambat kedudukan reseptor , -1 dan -2 adrenergik; menurunkan TDDosis Dewasa : 20-30 mg i.v selama 2 menit diikuti dengan 40-80 mg selang 10 menit; tidak boleh melebihi 300 mg/dosis Anak-anak : dosis yang dianjurkan 0,4-1 mg/kg BB/jam i.v, tidak boleh melebihi 3 mg/kg BB/jam