BAB IPENDAHULUANGlaukoma bukan merupakan penyakit yang dapat diobati dengan operasi saja. Keputusan untuk melakukan operasi glaukoma biasanya langsung pada keadaan yang memang memiliki indikasi untuk dilakukannya operasi, yaitu: 1. Target penurunan tekanan intra-okular tidak tercapai 2. Kerusakan jaringan saraf dan penurunan fungsi penglihatan yang progresif meski telah diberi dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi ataupun telah dilakukan laser terapi ataupun tindakan pembedahan lainnya. 3. Adanya variasi tekanan diurnal yang signifkan pada pasien dengan kerusakan diskus yang berat. Operasi biasanya merupakan pendekatan primer baik untuk glaukoma kongenital maupun glaukoma blok papil. Pengawasan terhadap pasien sangat penting mengingat efek yang kurang baik dari operasi, seperti masalah yang berkaitan dengan bleb, resiko katarak di kemudian hari dan infeksi.Operasi glaukoma dapat dilakukan dengan laser maupun teknik bedah insisi dengan banyak prosedur yang bertujuan menurunkan TIO, diantaranya trabekulektomi dengan berbagai variasinya, prosedur non-penetrasi TIO, implantasi jalan pintas akuos, operasi sudut untuk glaukoma kongenital dan glaukoma sudut tertutup dan ablasi badan silar. Prosedur lain seperti iridektomi dan gonioplasti diperuntukkan untuk gangguan sudut dan drainase cairan.Terapi pembedahan pada glaukoma dilakukan jika terapi obat tidak cukup, tidak ditolerir, tidak efektif, dan tidak cocok dilakukan oleh pasien tertentu, dan glaukoma tetap tak terkontrol dengan kerusakan progresif yang terdokumentasi atau memiliki resiko yang sangat tinggi untuk terjadinya kerusakan yang lebih lanjut. Pembedahan biasanya merupkan pendekatan primer untuk glaukoma infantile dan blok pupil. Ketika operasi diindikasikan keadaan klinis harus memandu pemilihan prosedur yang sesuai. Tiap-tiap prosedur yang ada cocok untuk kondisis dan situasi klinis tertentu. Banyak prosedur pembedahan glaukoma yang berbeda yang dilakukan untuk menurunkan TIO, diantaranya adalah trabekulektomi dan variasinya, prosedur filtrasi non-penetrasi, implantasi tabung drainase glaukoma, operasi sudut untuk glaukoma kongenital, dan ablasio badan siliar. Prosedur lain seperti iridektomi dan gonioplasti mengatasi masalah akses aquos humor ke sudut.BAB IIPEMBAHASAN

Terapi bedah dan laserGlaucoma Sudut TerbukaPembedahan diindikasikan pada glaucoma sudut terbuka ketika TIO tidak dapat dipertahankan oleh terapi nonoperatif pada tingkat yang dianggap cukup rendah untuk mencegah kerusakan terkait tekanan yang lebih lanjut pada nervus optikus atau kehilangan lapang pandang. Glaucoma mungkin tak terkontrol karena alasan berikut ini: Terapi obat maksimal gagal menurunkan TIO secara adekuat. Jumlah terapi obat yang dibutuhkan untuk mengontrol TIO tidak ditolerir dengan baik atau menempatkan pasien pada resiko yang tak dapat diterima. Pencekungan nervus optikus atau kehilangan lapang pandang terus mengalami progresi meskipun terjadi penurunan TIO adekuat yang nyata dengan terapi obat. Pasien tidak dapat mematuhi regimen obat yang diperlukan.

Trabekuloplasti Laser (LTP)Indikasi : Secara histioris, indikasi LTP dapat secara sederhana dikemukakan sebagai berikut. Pasien dengan galukoma pada terapi obat maksimum yang dapat ditolerir yang membutuhkan TIO lebih rendah dan memiliki sudut yang terbuka pada gonioskopi. Terapi ini pada glaucoma sudut terbuka paling tidak memiliki efektifitas sama dengan obat untuk dua tahun pertama. Saat ini klinisi tetap mengawali dengan beberapa bentuk terapi obat sebelum berlanjut ke LTP, namun tidak masuk akal mempertimbangkan LTP sebagai langkah awal pengelolaan glaucoma ketika pasien mendapat satu atau lebih obat. Trabekuloplasti dengan laser secara efektif menurunkan TIO pada pasien dengan glaucoma sudut terbuka primer, glaucoma pigmentasi, dan sindrom eksfoliasi. Mata afakia dan pseudofakia dapat memberikan respon yang kurang disukai daripada mata fakik, dengan demikian, LTP mungkin lebih efektif sebelum operasi katarak daripada sesudahnya. Penurunan TIO tidak terlihat dikurangi oleh ekstraksi katarak yang dilakukan setelahnya. Ketika efektif, LTP diharapkan menurunkan TIO sebesar 20-25%.Kontraindikasi: LTP kurang efektif pada pasien dengan glaucoma inflamasi atau dengan membrane pada sudut atau pada pasien muda yang memiliiki defek perkembangan. LTP dapat dilakukan pada penonjolan sudut namun perubahan jaringan yang mendasarinya dapat membuatnya tidak efektif. Kontraindikasi relative lain dari LTP adalah kurangnya efek pada mata satunya. Jika mata mengalami kerusakan lanjut dan TIO tinggi, LTP tidak mungkin mencapai target TIO rendah..Evaluasi preoperative: seperti pada operasi okcular, evaluasi preoperative untuk LTP seharusnya meliputi riwayat pengobatan dan detil ocular dan pemeriksaan mata yang komprehensif. Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan lapang pandang, gonioskopi, dan evaluasi nervus optikus. Sudut harus terbuka secara goanioskopi. Jumlah pigmen pada sudut akan membantu menentukan pengaturan laser untuk laser argon, sudut yang semakin terpigmentasi berespon tewrhadap energy laser yang lebih rendah.Teknik : pada prosedur laser argon, berkas sinar laser 50 m dengan durasi 0,1 detik difokuskan melalui goniolens pada perbatasan tepi trabekulum meshwork yang tak terpigmentasi anterior dan terpigmentasi posterior. Aplikasi pada trabekulum meshwork cenderung menyebabkan inflamasi, penyebaran pigmen, peningkatan TIO yang berkepanjangan, dan PAS. Seting tenaga (300-1000mV) harus ditirasi untik mencapai titik akhir yang diinginkan, Pemucatan trabekulum meshwork dan produksi gelembung kecil. Jika terlihat geleembung besar, tenaga dikurangi. Energy laser diaplikasikan keseluruh lingkaran (360 derajat) trabekulum meshwork. Bukti menunjukkan bahwa banyak pasien mengalami penurunan TIO yang memuaskan dengan resiko yang lebih kecil terjadinya peningkatan tekanan jangka pendek ketika hanya separuh lingkaran diterapi, menggunakan sekitar 40-50 aplikasi.Komplikasi : komplikasi paling signifikan dari trabekuloplasti laser adalah peningkatan sementara TIO yang terjadi pada sekitar 20% pasien. TIO dilaporkan mencapai 50-60mmHg dan dapat menyebabkan kerusakan tambahan pada nervus optikus. Peningkatan ini kurang umum terjadi jika hanya 180o sudut diterapi pada tian sesinya. Peningkatan TIO merupakan hal terutama yang harus diperthatikan pada pasien dengan pencekungan lanjut. Peningkatan TIO biasanya terlihat dalam 2-4 jam pertama setelah terapi, dan semua pasien harus dimonitor ketat untuk komplikasi ini. Penggunaan tambahan apraklonidin topical terlihat menumpulkan peningkatan tekanan postoperative. Obat topilakl lain yang berefek menumpulkan lonjakan TIO dalah beta bloker, pilokarpin, dan CAI topical. Agen hiperosmotik, CAI oral, dan balok es mungkin bermanfat pada mata dengan lomjakan TIO yang tidak responsive terhadap obat topical.Iritis derajat rendah dapat terjadi setelah LTP. Beberapa bedah secara rutin menerapi antiinflamasi topical selama 1 minggu, sedang lainnya menggunakan obat ini hanya ika terjadi inflamasi. Komplikasi lain dari LTP meliputi peningkatan TIO persisten jarang yang membutuhkan operasi filtrasi, hifema, dan pembentukan PAS.Hasil dan follow up jangka panjang. Dari 4 sampai 6 minggu harus dilakukan evaluasi efek penuh dari terapi awal sebelum keputusan mengenai terapi tambahan dibuat. Sekitar 80% pasien dengan glaucoma sudut terbuka yang tidak terkontrol dengan obat mengalami penurunan TIO paling minim selama 6-12 bulan setelah LTP. Peningkatan TIO dapat kembali terjadi pada beberapa pasien setelah beberapa bulan atau tahun setelah control. Terapi laser tambahan mungkin bermanfaat jika keseluruhan sudut tidak diterapi sebelumnya. Jika trabekuloplasti inisial gagal mengontrol TIO, trabekulektomi harus dipertimbangkan.

Trabekuloplasti laser selektif Akhir-akhir ini, ini merupakan prosedur pengamatan mengenai laser dengan target melanin intraselular. Hasil pendahuluan menunjukkan bahwa prosedur ini aman dan efektif dengan hasil TIO mirip dengan yang dicapai dengan LTP argon. Bukti pendahuluan juga menunjukkan bahwa prosedur ini dapat diulangi dan tetap efektif dengan resiko kerusakan pada trabekulum meshwork yang lebih kecil.

Operasi Insisional Untuk Glaucoma Sudut TerbukaMeskipun prusedur insisional untuk menurunkan TIO secara tradisional disebut sebagai filtrasi, akan lebih benar menyebutnya sebagai prosedur fistukasi. Tujuan operasi filtrasi adalah membentuk jalur baru(fistula) untuk aliran bagian terbesar aquos humor dari BMD melalui defek bedah pada sclera ke ruang subkonjungtiva dan sub tenon. Prosedur filtrasi yang paling umum dilakukan adalah trabekulektomi terpandu (guarded trabeculectomy)Indikasi : pasien dengan glaucoma pada terapi medis maksimum yang dapat ditolerir yang telah memiliki manfaat laser secara maksimal dan yang fungsi nervus opticusnya gagal atau kemungkinan besar gagal. Kegagalan pengobatan yang disebabkan ketidakpatuhan pasien merupakan indkasi relative dilakukan prosedur ini. Meskipun penanda glaucoma adalah kerusakan nervus optikus yang progresif, relative tidak umum membuat keputusan klinik berdasar deteksi perubahan progresif pada nervus optikus dan retina peripapiler. Progresi kerusakan lapang pandang merupakan indikasi klinis yang jauh lebih umum digunakan untuk pembedahanKontraindikasi : kontraindikasi relative untuk operasi filtrasi glaucoma dapat berupa ocular atau sistemik. Mata buta seharusnya tidak dipertimbangkan untuk operasi insisional. ablasio badan siliar adalah alternative yang lebih baik untuk menurunkan TIO pada mata tersebut jika diperlukan untuk mengontrol nyeri, meskipun prosedur ini bukan tanpa resiko. Resiko opthalmia simpatika harus tetap diingat ketika setiap prosedur pada mata buta atau mata dengan potensi penglihatan yang lemah dipertimbangkan. Kondisi yang memiliki kecenderungan memiliki kegagalan trabekulektomi seperti neovaskularisasi segmen anterior aktif atau iritis aktif merupakan kontraindikasi relatif. Masalah yang mendasarinya harus diselesaikan terlebih dahulu. Operasi filtrasi kurang berhasil jika dilakukan pada pasien afakia atau pseudofakia yang lebih muda. Angka keberhasilan yang lebih rendah juga ditemukan pada pasien dengan glaucoma uveitis atau dengan prosedur filtrasi sebelumnya yang gagal.Evaluasi preoperative: pasien harus stabil secara medis untuk dilakukannya prosedur ocular invasive dibawah local anestesi. Control inflamasi preoperative dengan kortikosteroid membantu menurunkan iritis postoperative dan pembentukan jaringan parut pada bleb filtrasi. Agen antikolinesterase harus dihentikan jika mungkin dan digantiakn sementara dengan obat alternative sekurang-kurangnya 2-3 minggu sebelum operasi dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan iridosiklitis. Pada perssipan operasi, TIO harus dikurangi sedekat mungkin dengan tingkat normal sebelum operasi dilakukan, untuk meminimalkan resiko terjadinya perdaraha koroid ekspulsif. Obat antiplatelet harus dihentika dan hipertensi sistemik harus dikontrol. Penting diperhataikan bahwa pasien dengan kehilangan lapang pandang yang lanjut atau kehilangan lapang pandang yang mengenai fiksasi memiliki resiko kehilangan total tajam penglihatan setelah prosedur operasi. Mekanisme fenomena ini tidak diketahui, namun kemungkinan meliputi: Edema macula kistoid. Lonjakan TIO pada periode awal postoperative. Penyimpangan lamina, yang sangat membahayakan akson yang tersisa. Iskemia nervus optikus, kemungkinan terkait anestesi regional.Teknik trabekulektomi: trabekulotomi adalah prosedur filtrasi sebagian ketebalan (partial thickness) yang terpandu yang dilakukan dengan memindahkan blok jaringan limbal di bawah flap scleral. Flap scleral memberikan tahanan membatasi aliran aquos humor, sehingga dapat menurunkan komplikasi terkait hipotoni awal seperti bilik anterior datar, katarak, efusi koroid serosa dan hemoragik, edema macula, dan edema nervus optikus. Trabekulektomi dapat dipecah menjadi beberapa langkah dasar:1. Evaluasi preoperativeSeperti telah dijelaskan di atas, sebelum merenungkan prosedur operasi, opthalmologis harius mempertimbangkan factor-faktor seperti kesehatan pasien, perkiraan harapan hidup, dan keadaan mata sebelahnya.2. PaparanJahitan traksi korneal atau jahitan kekang rektus superior dapat memutar bola mata ke bawah, memberikan paparan terbaik dari sulkus dan limbus, yang dapat sangat bermanfaat untuk flap konjungtiva berbasis limbus. Speculum harus diatur untuk tetap tidak memberikna penekanan pada bola mata.3. Luka konjungtivalFlap konjungtiva berbasis forniks atau berbasis limbus daapt digunakan. Tiap teknik memiliki keuntungan dan kekurangan. Flap berbasis forniks memungkinkan paparan pada limbus yng lebih baik, dan lebih mudah dilakukan ketika tidak tersedia asisten yang terampil. Namun demikian lebih sulit mencapai penutupan dengan air jika dilakukan insisi ini. Flap konjungtiva berbasis limbus secara teknik lebih menantang namun memungkinkan untuk penutupan kokoh yang cukup jauh dari limbus. Insisi seharusnya terletak 8-10mm di sebalah posterior limbus, dan harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tendon muskulus rektus superior. Flap konjungtiva dapat dipotong kearah superior pada arah jam 12.00 atau pada arah lain di kuadran superior.4. Flap scleralUkuran dan bentuk pasti flap scleral tidak penting. Terdapat hubungan antara flap dan sklerostomi yang mendasarinya yang menyebabkan terjadinya tahanan terhadap aliran. Meskipun disain flap bervariasi menurut kegemaran ahli bedah, teknik yang umum meliputi membuat flap trapezoid atau rectangular sebesar 3-4mm. penting untuk memotong flap ke arah anterior ke kornea yang jernih.5. ParacentesisProsedur ini memungkinkan dilakukannya penurunan TIO secara bertahap, mengontrol bilik anterior melalui pemberian basic saline solution (BSS) atau viskoelastis, dan uji patensi tempat filtrasi antraoperatif dan integritas penutupan konjungtiva. BSS dimasukkan melalui paracentesis dan jahitan ditambahkan pada flap scleral sampai aliran dianggap memuaskan. Ketika bilik yang mendatar postoperative terjadi, paracentesis yang telah berada di tempatnya digunakan untuk membentuk kembali bilik yang jauh lebih aman di banding mencoba melakukan paracentesis pada mata dengan bilik datar.6. SklerostomiSklerostomi dapat dibuat dengan alat pembuat lubang atau irisan tajam. Ukuran lubang ditentukan oleh flap sclera dan jumlah overlap yang diinginkan oleh ahli bedah.7. IridektomiSebagian besar ahli bedah melakukan iridektomi untuk menurunkan resiko iris menutupi lubang dan untuk menurunkan resika terjadinya blok pupil.8. Penutupan flap scleral9. Penutupan konjungtiva.Agen antifibrotikPemberian agen antifibrotik seperti 5-fluorourasil dan mitomisin C menyebabkan keberhasilan yang lebih besar dan TIO yang lebih rendah setelah operasi trabekulektomi. Namun demikian, komplikasi postoperative serius dapat terjadi, dan agen ini tidak boleh digunakan sembarangan. Agen antifibrotik harus digunakan dengan hati-hati pada trabekulektomi primer pada pasien myopia muda karena resiko terjadinya hipotoni meningkat.Perhatian postoperative pada operasi filtrasiAgen sikloplegik topical, antibiotic, dan kortikosteroid deberikan setelah operasi. Kortikosteroid subtenon atau kortikosteroid sistemik jnagka pendek dapat diberikan untuk mengurangi jarinagn parut atau inflamasi terutama pada pasien dengan prognosis buruk

Trabeculectomy adalah suatu prosedur operasi mikro yang sulit, digunakan untuk merawat glaukoma. Pada operasi ini, suatu potongan kecil dari trabecular meshwork yang tersumbat dihilangkan untuk menciptakan suatu pembukaan dan suatu jalan kecil penyaringan yang baru dibuat untuk cairan keluar dari mata. Untk jalan-jalan kecil baru, suatu bleb penyaringan kecil diciptakan dari jaringan conjunctiva (conjunctival tissue). Conjunctiva adalah penutup bening diatas putih mata. Filtering bleb adalah suatu area yang timbul seperti bisul yang ditempatkan pada bagian atas mata dibawah kelopak atas. Sistim pengaliran baru ini mengizinkan cairan untuk meninggalkan mata, masuk ke bleb, dan kemudian lewat masuk kedalam sirkulasi darah kapiler (capillary blood circulation) dengan demikian menurunkan tekanan mata. Trabeculectomy adalah operasi glaukoma yang paling umum dilaksanakan. Jika sukses, dia merupakan alat paling efektif menurunkan tekanan mata.

Sklerektomi seluruh ketebalan Operasi seluruh ketebalan dilakukan dengan memindahkan blok jaringan limbal dengan membuat lubang (punch) trephine, laser, atau kauter. Keuntungan prosedur operasi filtrasi seluruh ketebalan adalah bahwa mereka menurunkan TIO dan dapat mempertahankan tingkat yang rendah untuk periode yang lama. Dahulu ahli bedah mata melakukan prosedur ini pada pasien yang memiliki penurunan TIO postoperative pada angka belasan menengah atau tinggi yang dipertimbangkan tidak adekuat. Sekarang penggunaan agen antifibrotik secara bersama-sama atau setelahnya seperti mitimisin C atah 5-fluorourasil dapat menyamakan hasil TIO dari prosedur seluruh keteblan dan prosedur terpandu. Kerugian dilakukannya teknik seluruh ketebalan disbanding teknik sebagian ketebalan meliputi insiden terjadinya peendataran bilik anterior post operatif, katarak, hipotonia, efusi koroid, kebocoran bleb filtrasi, dan endopthalmitis yang lebih tinggi.

Kombinasi operasi katarak dan operasi filtrasiKatarak dan glaucoma keduanya merupakan kondisi yang menunjukkan peningkatan prevalensi seiring penuaan. Tidak mengejutkan bahwa banyak pasien glaucoma pada akhirnya menderita katarak baik secara alamiah maupun sebagai efek terapi glaucoma.Indikasi : indikasi untuk operasi kombinasi glaucoma (biasanya trabekulektomi) dengan ekstraksi katarak meliputi hal berikut ini: Glaucoma yang tidak terkontrol dengan baik denga obat-obatan maupun trabekuloplasti dengan laser ketika funfsi vital sangat terhalang oleh adanya katarak. Katarak yang membutuhkan ekstraksi pada pasien glaucoma yang membutuhkan obat untuk mengontrol TIO yang terapi obatnya ditoleris dengan baik. Katarak yang membutuhkan ekstraksi pada pasien glaucoma yang membutuhkan obat multiple untuk mengontrol TIO.Kontraindikasi: kombinasi operasi katarakdan filtrasi harus dihindari pada situasi berikut ini yang mana operasi glaucoma saja lebih disukai. Glaucoma yang membutuhkan target TIO yang sangat rendah. Glaucoma lanjut dengan TIO yang tidak terkontrol dan segera membutuhkan keberhasilan penurunan TIO.

Glaukoma Sudut TertutupPoin keputusan klinis pertama setelah diagnosis glaucoma sudut tertutup adalah membedakan penutupan sudut berdasarkan mekanisme blok pupil dan pentutupan berdasar mekanisme lain. Iridektomi laser merupakan prosedur pilihan untuk menghilangkan blok pupil, namun prosedur ini akan menjadi tidak efektif pada penutupan sinekial yang sempurna akibat neovaskularisasi atau inflamasi kronis.Terapi glaucoma blok pupil baik primer maupun sekunder adalah laser atau iridektomi insisional. Operasi laser telah menjadi terapi yang telah menjadi metode yang disukai pada hampir semua kasus. Laser argon dan laser Nd:YAG. Keduanya efektif untuk menghilangkan blok pupil. Setelah resolusi blok pupil berhasil, TIO dapat kembali normal atau tetap meninggi

Iridektomi LaserIndikasi :Indikasi untuk iridektomi meliputi: Adanya blok pupil dan kebutuhan untuk menentukan adanya blok pupil. Mencegah adanya blok pupil pada orang yang beresiko tinggi untuk terkena glaucoma yang ditentukan dengan pemeriksaan gonioskopik atau karena adanya serangan sudut tertutup pada mata yang lainKontra Indikasi Mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat berdarah setelah dilakukan iridektomi laser Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulasi sistemik, termasuk aspirinIridektomi tidak bermanfaat untuk penutupan sudut yang tidak disebabkan oleh mekanisme blok pupil, kadang-kadang iridektomi laser diperlukan untuk memastikan bahwa tidak terjadi blok pupil (indikasi diagnostic)

Pertimbangan preoperatifPada keadaan penutupan sudut akut, sering sulit melakukan iridektomi perifer karena kornea yang berkabut, bilik yang dangkal, dan iris yang tidak rata. Klinisi harus mencoba untuk menurunkan TIO dengan obat-obatan, kemudian melanjutkan dengan operasi. Paling mudah melakukan penetrasi iris pada kripta. Perhatian harus diambil untuk mejaga iridektomi berada di perifer dan tertutup kelopak mata. Pemberian pilokarpin sebelum perlakuan memungkinkan untuk menarik dan menipiskan iris. Terapi TIO sebelum perlakuan dengan apraklonidin atau agen lain dapat membantu menumpulkan ketajaman TIO.Teknik:A. Iridektomi laser ArgonLaser argon dapat dipergunakan untuk melakukan iridektomi pada sebagian besar mata. Namun, iris yang sangat gelap atau sangat terang menimbulkan kesalahan teknis. Dengan menggunakan lensa kontak yang dipadatkan, pengaturan lser awal yang khas adalah berdurasi 0.02-0.1 detik. Ukuran bintik 50 m. dan kekuatan 800-1000 mW. Terdapat berbagai variasi teknik dan warna iris menentukan teknik yang dipakai. Komplikasi meliputi opasitas lensa terlokalisir, peningkatan TIO yang akut (yang dapat merusak nervus optikus), iritis sementara atau menetap, penutupan awal dari iridektomi dan terbakarnya kornea dan retina.B. Laser Nd: YAG Q-switchedLaser ini umumnya membutuhkan pulsasi yang lebih kecil dan energy yang lebih sedikit dibandeng laser argon untuk membuat iridektomi menetap dan merupakan teknik yang disukai pada sebagian besar mata. Efektivitas laser ini tidak mempengaruhi laser iris. Dengan lensa kontak yang dipadatkan, pengaturan laser awal yang khas adalah 2-8 mJ. Komplikasi yang potensial terjadi meliputi terbakarnya kornea, gangguan pada kapsul lensa anterior atau endotel kornea, perdarahan (biasanya sementara), lonjakan TIO post operatif, inflamasi dan penundaan penutupan iridektomi.

Perawatan postoperativePerdarahan dapat terjadi dari tempat iridektomi, terutama dengan laser Nd:YAG. Seringkali, penekanan pada mata dengan lensa laser dapat menekan pembuluh darah. Pada kasus yang jarang terjadi, jika hal tersebut tidak dapat dilakukan dengan baik maka laser Argon dapat digunakan untuk mengkoagulasikan pembuluh darah. Lonjakan tekanan post operatif dapat terjadi. Inflamasi post operatif jika perlu dapat diterapi dengan kortikosteroid topikal.

Gonioplasti perifer atau iridoplasti periferIndikasi :Gonioplasti atau iridoplasti merupakan teknik untuk mendalamkan sudut yang kadang bermanfaat pada glaucoma sudut tertutup yang diakibatkan oleh iris yang melandai. Pembakaran normal oleh laser argon pada iris perifer menyebabkan kontraksi dan pendataran.Kontraindikasi : Mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat berdarah setelah dilakukan iridektomi laser Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulasi sistemik, termasuk aspirin Iridektomi tidak bermanfaat untuk penutupan sudut yang tidak disebabkan oleh mekanisme blok pupil, kadang-kadang iridektomi laser diperlukan untuk memastikan bahwa tidak terjadi blok pupil (indikasi diagnostic)Pertimbangan preoperativeSudut yang tertutup sebagai akibat iris yang melandai tidak akan terbuka dengan dilakukannya iridektomi laser karena mekanisme yang mendasarinya bukanlah blok pupil. Hal ini seringkali merupakan kondisi yang sulit untuk didiagnosis dengan akurat.

TeknikPengaturan laser yang khas adalah durasi 0.1-0.5 detik, ukuran bintik 200-500 m dan kekuatan 200-500 mw. Prosedur ini dapat digunakan untuk membuka sudut sementara, pada tindakan antisipasi laser atau iridektomi insisional yang lebih definitive atau pada tipe penutupan sudut lain seperti sindrom iris yang melandai dan nanoftalmos

Operasi insisional utuk penutupan sudutA. Iridektomi periferDiperlukan jika iridektomi menetap tidak dapat dicapai dengan laser. Situasi ini dapat terjadi pada keadaan kornea berkabut, bilik anterior yang datar, dan pasien yang kurang kooperatif.

B. Ekstraksi katarakKetika blok pupil pupil dikaitkan dengan katarak yang signifikan secara visual, ekstraksi lensa dapat dipertimbangkan sebagai prosedur primer. Namun demikian, iridektomi laser tetap dapat dipertimbangkan untuk menghentikan serangan akut blok pupil sehingga operasi katarak dapat dilakukan lebih aman pada waktu selanjutnya.

C. Pendalaman bilik dan goniosinekialisisKetika PAS terbentuk pada kasus glaucoma sudut tertutup, iridektomi saja mungkin tidak akan menghilangkan glaucoma dengan adekuat. Pendalaman bilik melalui parasintesis dengan gonioskopi intraoperatif dapat memecahkan PAS dengan onset yang relative baru. Agen viskositas dan dengan spatula viskodialisis mungkin bermanfaat pada prosedur yang dikenal sebagai goniosinekialisis untuk memecah sinekia.

Prosedur lain untuk menurunkan TIOProsedur insisional dan non-insisional untuk mengontrol TIO meliputi operasi pipa-pintas (tube-shunt), ablasio badan siliar, siklodialisis dan viskokanalostomi dan prosedur non-penetrasi lainnya.A. Pintasan Pipa GlaukomaBeberapa tipe alat telah dicptakan untuk membantu filtrasi dengan memintas aquous ke tempat di sebelah posterior limbus. Alat pintasan atau drainase umumnya ditempatkan pada bilik anterior atau melewati pars plana yang mengalir ke penampungan ekstraokular yang ditempatkan di ekuator sclera.Indikasi:Keadaan klinis yang dapat dipertimbangakan untuk melakukan pintasan pipa glaucoma adalah:1. Kegagalan trabekulektomi 2. Kegagalan trabekulektomi dengan antifibrotik3. Uveitis akut4. Glaucoma neovaskuler5. Konjungtiva yang tidak adekuat6. Kebutuhan yang mengancam untuk dilakukannya keratoplasti penetrasi (PK)7. Kandidat pasien yang buruk untuk dilakukan trabekulektomi8. Pontensial untuk memperbaiki tajam penglihatan9. Kebutuhan TIO yang lebih rendahKontraindikasi :Operasi ini merupakan kontraindikasi relative pada mata dengan potensi penglihatan yang sangat buruk atau pada pasien yang tidak dapat menuruti petunjuk perawatan pribadi pada periode post operasi fungsi endotel kornea yang terbatas merupakann kontraindikasi relative dilakukannya penempatan pipa pada bilik anterior.

Pertimbangan preoperativeEvaluasi preoperative harus mirip dengan evaluasi pada trabekulektomi. Selain pemeriksaan oftalmik, klinisi harus memperhatikan keadaan konjungtiva, kesehatan sclera pada tempat yang akan dipasang pipa dan tempat penampungan ekstraokuler dan lokasi vitreous di dalam mata.

TeknikMeskipun alat berbeda dalam desain, teknik dasar untuk implantasi mirip. Kuadran supertemporal lebih disukai karena akses bedah lebih mudah dicapai dibanding kuadran superonasal. Mekanisme lempeng atau katup ekstraokular dijahitkan antara muskulus rektus vertical dan horizontal di sebelah posterior insersi otot. Pipa kemudian dikirimkan ke anterior memasuki sudut bilik atau melalui pars plana untuk implantasi posterior pada mata yang pernah menjalani viteroktomi. Khasnya, pipa ditutupi dengan jaringan seperti sclera, pericardium atau dura untuk mebantu mencegah terjadinya erosi.

Pengelolaan Post OperatifTIO pada periode post operatif awal dapat tinggi, rendah atau diantaranya. Lonjakan awal paling baik dikelola dengan obat. Setelah beberapa waktu yang cukup bagi kapsul unruk membentuk penampungan ekstraokular bulat, benang pengklusi dilepaskan pada alat tak berpenahan. Kortiosteroid topikal, antibiotic dan siklopegik digunakan seperti pada trabekuloktomi. Lonjakan TIO diharapkan terjadi sekitar 2-8 minggu minggu postoperative, yang mungkin menunjukkan enkapsulasi di sekitar penampungan ekstraokular. Supresi aqueous dapat mengontrol TIO dan peningkatan ini biasanya menyembuh sendiri secara 1-6bulan.

KomplikasiKomplikasi terjadi terkait dengan pipa dan lempeng juga timbul. Filtrasi berlebih awal pada mata dengan pipa di bilik anterior menyebabkan pendataran bilik dan sentuhan pipa-kornea. Hal ini dapat mengganggu kornea. Bahkan ketika tidak terjadi sentuhan, area dekompesasi kornea dapat terlihat di dekat pipa. Migrasi pipa pada mata atau erosi tuba mungkin mebutuhkan revisi bedah. Mata harus juga harus dimonitoring untuk terjadinya komplikasi lambat seperti erosi atau migrasi pipa.

B. Ablasi Badan SiliarBeberapa prosedur pembedahan menurunkan sekresi aquouos dengan merusak sebagian badan siliar dapat terapi menggunakan siklokryoterapi, diatermi iltrasound terapetik dan laser terminal seperti laser Nd:YAG gelombang berlanjut (continous wave), argon dan diode.Indikasi : ablasio siliar diindikasikan untuk menurunkan TIO pada mata dengan potensi penglihatan yang buruk atau calon buruk untuk dilakukannya operasi insisional. Operasi pada mata buta harus dihindari. Jika memungkinkan karena resioko kecil terjadinya oftamia simpatika. Intervensi seperti injeksi alcohol retrobulbar atau enukleasi dapat dipertimbangkan untuk mata buta yang sangat nyeri. Ablasio badan siliar umumnya dicadangkan untuk mata yang tidak responsive atau sangat mungkin tidak responsive atau sangat mungkin tidak responsive terhadap terapi jenis lain.Kontraindikasi. Ablasio siliar relative di kontraindikasikan untuk mata dengan penglihatan baik karena terdapat resiko kehilangan penglihatan.Evaluasi Preoperatif.Sudut yang tertutup sebagai akibat iris yang melandai tidak akan terbuka dengan dilakukannya iridektomi laser karena mekanisme yang mendasarinya bukanlah blok pupil. Hal ini terlihat seringkali merupakan kondisi yang sulit untuk didiagnosis dengan akurat

Metode dan PerimbanganSiklokrioterapi merupakan metode yang paling banyak digunakan secara umum setelah lebih dari beberapa decade. Namun, ketertarikan meningkat pada Nd:YAG transkleral dan siklofotokoagulasi laser diode transkleral keduanya terlibat menyebabkan rasa nyeri dan inflamasi yangblebih sedikit dibanding siklokrioterapi. Sistem pemberian laser endoskopik telah disarankan untuk digunakan secara kombinasi pada operasi katarak untuk mata pseudofakia atau afakia. Penggunaan laser argon yang ditujukan pada prosesus siliaris melalui goniolens mungkin dilakukan pada presentase kecil pasien.

Pengelolaan postoperativeRasa nyeri setelah prosedur ini dapat sangat nyata dan pasien harus diberi analgesic yang adekuat meliputi narkotik, elama periode segera setelah operasi.Komplikasi Tiap prosedur dapat mengakibatkan terjadinya hipotoni berkepanjangan, nyeri, inflamasi, edema, macula kistoid, perdarahan dan bahkan ptisis bulbi. Oftalmia simpatika merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun serius.C. SiklodialisisSiklodialisis merupakan prosedur membuat hubungan antara bilik anterior dan ruang suprakoroid. Hal ini dapat terjadi secara traumatic dan secara bedahIndikasi siklodialisis jarang dilakukan namun mungkin bermanfaat pada pasien afakia yang tidak berespon terhadap operasi filtrasi. Teknik insisi sclera kecil dibuat kira-kira 4 mm dari limbus dan spatula halus dilewatkan di bawah sclera menuju bilik anterior. Spatual ini menyelipkan bagian muskulus siliaris dari skleral pur dan membuat celah pada sudut, menyediakan hubungan langsung antara bilik anterior dan ruang suprakoroid. Komplikasi perdarahan,inflamasi, katarak, pengelupasan membrane descement merupakan komplikasi yang mungkin terjadi. Hipotoni yang sangat besar atau peningkatan TIO signifikan yang besarnya sama dengan ketika celah tertutup dapat pula terjadi. Beberapa ahli bedah telah menyarakan dilakukannya siklodialisi yang dikombinasi dengan operasi katarak untuk pasien glaucoma namun pendekatan ini tidak diterima secara luas

D. Goniotomi dan TrabekulektomiIndikasi adanya glaucoma pada masa anak-anakKontraindikasi terjadi pada bayi dengan kesehatan yang tidak stabil, bayi dengan anomaly multipel dengan prognosis yang buruk dan mata yang benarbenar tidak terorganisir.Evaluasi preoperative pemeriksaan menyeluruh di ruang dokter tidak selalu mungkin dilakukan. Operasi ini memerlukan keahlian khusus karena melibatkan anak-anak. Pemberian susu mungkin dapat mengalihkan perhatian sehingga dapat dilakukan tonometri dan dilatasi. Ketika tidak dapat dilakukan, pemeriksaan di bawah anestesi diperlukan. Operasi dapat dilakuakn pada waktu yang sama atau pada sesi berikutnya. Sebaiknya tidak dilakukan dilatasi kecuali untuk operasi sudut agar supaya didapat perlindungan lensa yang lebih baik selama prosedur.Teknik bilik anterior harus diisi dengan viskoelastis untuk mencegah terjadinya kolaps dan untuk tamponade perdarahan. Dengan goniotomi, pisau jarum dilewatkan menyilang bilik anterior dan insisi uperficial meshwork dibawah control gonioskopi pada bagian anterior trabekulum.Pada trabekulektomi, instrument seperti kabel halus dimasukkan ke kanalis schlemm dari sisi eksternal dan trabekulum meshwork dirobek dengan memutar trabekolom ke bilik anterior. Kanalis schlemm lebih mudah ditentukan jika flap separuh ketebalan sebelumnya diangkat mirip trabekulektomi. Pemotongan bertahap kemudian dapat dibuat untuk identifikasi kanal dengan lebih baik. Teknik alternative telah dikembangkan yaitu benang prolene atau nilon yang dijahitkan melalui kanalis schlemm dan ujungnya dipegang. Kedua ujung benang kemudian ditarik dan benang merupturkan trabekulum meshwork dan bergerak melalui coa. Benang kemudian diambil. Proses ini dapat dilakukan pada 180 atau 360 derajat. Trabekulektomi terutama dilakukan jika kornea terlalu keruh untuk goniotomi.

KomplikasiHifema,infeksi,kerusakan lensa,dan uveitis. Membrane descement dapat terkelupas selama trabekulektomi.

BAB III KESIMPULAN

Apabila dengan pengobatan yang telah diberikan tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka perlu dilakukan tindakan bedah laser maupun bedah insisi. Bedah laser yang disarankan bila terjadi blok pupil adalah laser iridektomi. Bila TIO tetap diatas 40 mmHg, edema kornea, visus turun, dan pupil dilatasi maka disarankan dilakukan laser iridoplasti. Bedah insisi diindikasikan bila dengan laser atau tidak adanya fasilitas laser.Terapi pembedahan pada glaucoma dilakukan jika terapi obat tidak cukup, tidak ditolerir, tidak efektif, dan tidak cocok dilakukan oleh pasien tertentu, dan glaucoma tetap tak terkontrol dengan kerusakan progresif yang terdokumentasi atau memiliki resiko yang sangat tinggi untuk terjadinya kerusakan yang lebih lanjut. Pembedahan biasanya merupakan pendekatan primer untuk glaucoma infantile dan blok pupil. Ketika operasi diindikasikan keadaan klinis harus memandu pemilihan prosedur yang sesuai. Tiap-tiap prosedur yang ada cocok untuk kondisi dan situasi klinis tertentu.Banyak prosedur pembedahan glaucoma yang berbeda yang dilakukan untuk menurunkan TIO, diantaranya adalah trabekulektomi dan variasinya, prosedur filtrasi non-penetrasi, implantasi tabung drainase glaucoma, operasi sudut untuk glaucoma kongenital, dan ablasio badan siliar. Prosedur lain seperti iridektomi dan gonioplasti mengatasi masalah akses aquos humor kesudut.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Ophthalmology : Basic and clinical science course 2003 - 2004. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris, Peter. Ophtalmology a short textbook. Second edition. Thieme Stuttgart : New York. 2007.Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.2005.EGC.Kanski JJ. The Glaucomas, in Clinical Ophthalmology Third edition. Butterworth Heineann. London. 1994; 233-279 Vaughan DG, Eva RP, Asbury T. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika. Jakarta. 2000.

15