Introducción

La tuberculosis ha resurgido en el mundo occidentaldebido al incremento de la inmigración, a su propa-gación en determinados grupos de riesgo (usuariosde drogas por vía parenteral [UDVP], indigentes, pri-siones), a una disminución de los recursos aplicadospara su control en la última década y sobre todo araíz de la aparición del virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) 1.Asistimos a formas clínicas atípicas en la presenta-ción de tuberculosis (TB), de difícil diagnóstico por-que no se sospecha, y de funestas consecuencias sise retrasa el tratamiento. Una de estas formas atípi-cas de presentación de la tuberculosis miliar es el sín-drome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Descri-to por primera vez por Huseby 2 en 1976, alcanzauna mortalidad cercana al 70%. La pancitopeniaasociada a tuberculosis miliar es infrecuente, menordel 6%, siendo un signo de mal pronóstico. La aso-ciación tuberculosis miliar, SDRA y pancitopenia es

excepcional. Sólo hemos encontrado 11 casos publi-cados en la literatura en una revisión mediante Med-line (1966-1999) realizada con los descriptores «sín-drome de distrés respiratorio agudo, tuberculosismiliar, pancitopenia». A continuación, presentamosun caso VIH negativo de tuberculosis miliar conSDRA y pancitopenia.

Caso clínicoVarón de 16 años de edad, UDVP desde hacía 3 años. Nose conocía infección por VIH. Se encontraba en situaciónde abandono social, siendo traído a Urgencias tras encon-trarle en la calle. La exploración física mostró muy mal es-tado general, cianosis central y periférica, livideces en tron-co y disminución del nivel de conciencia. Estaba caquécticocon signos de deshidratación, taquipneico con tiraje, febril(temperatura: 38° C), tensión arterial 80/40 mmHg y taqui-cárdico. No existía ingurgitación yugular. Presentaba crepi-tantes húmedos generalizados. Sin soplos cardíacos y sinhallazgos en el abdomen. No había signos de irritación me-níngea. La analítica dio los siguientes resultados: hemoglo-bina, 13 mg/dl; leucocitos, 2.800/ml (83% neutrófilos);plaquetas, 116.000/ml; lactato deshidrogenasa (LDH),2.279 mU/ml; índice de Quick, 62%; tiempo parcial detromboplastina (APTT), 50. La tasa de reticulocitos y frotisde sangre periférica fueron normales. La gasometría arterialbasal: pH, 7,49; pO2, 39 mmHg; pCO2, 31 mmHg; bicar-

NOTA CLÍNICA

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Tuberculosis miliar asociada a síndrome de distrés respiratorio agudo y pancitopenia

en paciente VIH negativo

F. Jover Díaz, L. Andreu Giménez, J. M. Cuadrado Pastor, P. Roig Rico, J. Robert Gates y J. Merino Sánchez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de San Juan. Alicante.

Correspondencia: F. Jover Díaz.C./Amadeo de Saboya, 2, 5.° B.03012 Alicante.E-mail: fjoverdiaz@coma.esAceptado para su publicación el 25 de mayo de 2000.

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)es una complicación rara pero muy grave de latuberculosis miliar que cuando se asocia apancitopenia se acerca a una mortalidad del 100%.Esta asociación ha sido escasamente descrita (11 casos en revisión Medline, 1966-1999).Presentamos el caso de 1 paciente VIH negativocon una tuberculosis miliar que comienza como unSDRA, al que se asocia pancitopenia. A propósitodel mismo se revisa la literatura, describiéndoselos factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Es fundamental considerar la tuberculosis comoetiología posible en pacientes con factores de riesgo que presentan SDRA.

PALABRAS CLAVE: síndrome de distrés respiratorioagudo (SDRA), tuberculosis miliar, pancitopenia.

Miliary tuberculosis associated with acute respiratorydistress syndrome and pancytopenia in an HIV-negative patientThe acute respiratory distress syndrome (ARDS)is a rare but serious complication of miliarytuberculosis with a mortality rate near 100% whenassociated with pancytopenia. This association hasbeen rarely reported (eleven cases in a Medlinesearch, 1966-1999). A case is here reported ofan HIV-negative patient with miliary tuberculosiswhich presented as ARDS associated withpancytopenia. This case prompted us to review theliterature and risk factors, diagnosis and treatmentissues are discussed. In patients with predisposingfactors miliary tuberculosis must be consideredas a possible cause of ARDS.

KEY WORDS: Acute respiratory distress syndrome(ARDS), miliary tuberculosis, pancytopenia.

(Rev Clín Esp 2001; 201:130-133)

pCO2, 31 mmHg; bicarbonato, 23 mq/l; saturación de O2,78%. La radiografía de tórax destacó afectación pulmonardifusa por un patrón nodulomiliar, con áreas de condensa-ción y broncograma aéreo en hemitórax izquierdo. Se to-maron hemocultivos seriados que fueron negativos. El pa-ciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),se intubó y precisó ventilación mecánica con oxígeno al100%. Se inició tratamiento empírico con cloxacilina (2 gintravenoso/6 h), cotrimoxazol (1.600 mg/intravenoso/día),tuberculostáticos: isoniacida (300 mg intravenoso/día), ri-fampicina (600 mg/intravenoso/12 horas), etambutol(1.000 mg/día vía oral) y pirazinamida (500 mg/6 horasvía oral) y corticoides (metilprednisolona 1 g/día). Progresi-vamente sufrió un deterioro clínico, analítico, gasométrico(tabla 1) con aparición de pancitopenia, coagulación intra-vascular diseminada (fig 1). La prueba de Zielh-Nielsen deesputos dio como resultado la presencia de bacilos ácido-al-cohol resistentes (BAAR). Se realizó una fibrobroncoscopiacon toma de lavado broncoalveolar, en el que se detectópresencia de BAAR, siendo el cultivo de Lowenstein positi-vo para Mycobacterium tuberculosis. La serología mostróvirus hepatitis B negativa, virus hepatitis C positiva, anti-cuerpos frente a VIH (ELISA y Western blot) negativos, car-ga viral VIH negativa. A pesar de seguir con tratamiento tu-berculostático, soporte ventilatorio y medidas de sosténfalleció 48 horas después de su ingreso. No se realizó autopsia.

Discusión

El SDRA es un proceso de edema pulmonar no he-modinámico e hipoxemia que se produce por la le-sión difusa de la membrana alveolocapilar pulmonar.Clínicamente se traduce por la aparición de edemaintersticioalveolar, hipoxemia refractaria a altas con-centraciones de oxígeno y disminución de la elastici-dad pulmonar en ausencia de insuficiencia ventricularizquierda. La presentación clínica de nuestro casocumple los criterios diagnósticos establecidos porconsenso en 1992 e incluyen la existencia de insufi-ciencia respiratoria aguda con cociente pO2/FiO2≤ 200, aparición de infiltrados pulmonares bilateralesrápidamente progresivos y presión capilar pulmonar< 18 mmHg o no evidencia clinicorradiológica deaumento de presión en la aurícula izquierda 3. Suetiología es muy diversa.

La tuberculosis miliar, aunque rara (2%), es una de suscausas potencialmente tratables 4. Se debe sospecharante la aparición brusca de infiltrados alveolares sobreun patrón miliar (20%-60% casos), junto con hipoxe-mia refractaria. La serie más amplia de SDRA comocomplicación de TB miliar es de 52 casos 5. En España,en una serie de 67 casos de TB miliar, 5 presentabanSDRA como complicación6. Los principales factorespredisponentes de TB miliar son alcoholismo, infecciónpor VIH, cirrosis, diabetes, condiciones socioeconómi-cas precarias, tratamiento inmunosupresor, historiaprevia de TB o procedencia de regiones endémicas.En su patogenia se ha implicado a factores del Myco-bacterium tuberculosis como el lipoarabinomannan 4,7,un componente de su pared que se comportaría comolos lipopolisacáridos de las bacterias, activando a losmacrófagos con producción de citoquinas (factor denecrosis tumoral alfa [TNF α] o interleucina 1-beta[IL-1β]) que actúan como mediadores inflamatoriosde la génesis del SDRA. También se ha implicado ala sobreexpresión del ICAM-1 (intercellular adhe-sion molecule-1) en el endotelio 8, una molécula deadhesión que favorece la unión de los neutrófilos alas células endoteliales causando una intensa reac-ción inflamatoria perifocal (granulomatosis intersticialy endarteritis obliterativa) y daño alveolar. Otros auto-res han propuesto que la liberación masiva de Myco-bacterium tuberculosis podría ser el mecanismo ini-cial debido a que a veces ocurre al poco tiempo deiniciar el tratamiento antituberculoso, por efecto líti-co bacteriano del mismo 4.La presentación de pancitopenia en el contexto deuna TB miliar es infrecuente (< 6% casos), pero le

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 3, MARZO 2001

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Fig. 1. Infiltrados alveolares bilaterales sobre patrón miliar consilueta cardíaca normal, imagen compatible con edema agudode pulmón no cardiogénico.

TABLA 1Analíticas

Ingreso Tras 12 horas Tras 48 horas

Leucocitos/ml 1.910 (85 s) 1.700 (67 s) 1.600 (78 s)Hb (g/dl) 10,7 9,6 7,8Plaquetas/ml 67.300 44.000 33.000Índice Quick (%) 61 58 47APTT 55 61 62Urea/creatinina 72/1,2 90/1,5 135/2,6Na+ 135 146 148K+ 3,4 4,9 7,1Saturación O2 64% 88% 77%PO2/FiO2 62 56 57AST/ALT 99/22 86/34 87/32FA/GGT 1/0/360

S: segmentados; Hb: hemoglobina; APTT: tiempo parcial de tromboplastinaactivada; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa.

confiere mal pronóstico. En su patogenia se hanpostulado varias hipótesis como la existencia de pro-cesos hematológicos subyacentes, el papel del lipoara-binomannan por supresión medular secundaria a mecanismos inmunológicos o la existencia de granu-lomatosis necrotizante medular por la diseminacióndel Mycobacterium tuberculosis9. La asociación de SDRA y pancitopenia a la TB mi-liar ha sido descrita en la literatura en 11 casos, pre-sentando una mortalidad próxima al 100% 4,10-15. Lascaracterísticas de los casos publicados hasta la fechase resumen en la tabla 2.Se trata de pacientes jóvenes con edad media de 44 años (22-72 años), siendo 6 hombres y 5 muje-res. Entre los factores predisponentes destacan infec-ción por VIH (2), alcoholismo (5), proceder de regio-nes endémicas (4), situación de abandono social (3),TB previa (1), corticoterapia (1), diabetes mellitus (1).Nuestro paciente era un varón joven, UDVP y en si-tuación de abandono social, factores sin duda predis-ponentes de la aparición del cuadro. Suele presentar-se como un cuadro tóxico de evolución prolongadacon aparición brusca de disnea y fiebre. Hubo 3 ca-sos de presentación fulminante con fallo multisistémi-co y shock, cuadro conocido como sepsis tuberculosa«acuttisima» o tifobacilosis de Landouzy, coincidentecon la presentación clínica de nuestro paciente. Cua-tro casos se presentaron con clínica digestiva y hepa-tomegalia. Se detectó pancitopenia en todos los ca-sos, alteraciones de la bioquímica hepática en 6 yCID en 5, que al igual que en nuestro caso implicaun peor pronóstico. La radiografia de tórax inicialmostró un patrón micronodular o reticulonodulillardifuso previo en 4 casos (como en nuestro caso) oconcomitante al desarrollo de infiltrados alveolaresconfluentes en 7 casos. Para el diagnóstico resultamuy rentable la búsqueda microbiológica mediante

diversas técnicas como la broncoscopia 16, confirmán-dose el diagnóstico con muestras de lavado broncoal-veolar BAAR en 7 de los 8 casos en que se realizó omediante muestras de tejidos 11; sobre todo médulaósea, realizándose biopsia o punción de la misma en8 casos; encontrándose Mycobacterium tuberculo-sis en 2 casos y granulomas en otros 2. El análisis demuestras de tejidos como el hígado, estómago o pul-món fueron también rentables. La búsqueda micro-biológica en líquidos orgánicos puede ayudar al diag-nóstico, aislándose Mycobacterium tuberculosis enlíquido ascítico, orina o secreción gástrica. El Man-toux fue negativo en 10/11 casos (90%). En 1 casoel diagnóstico se estableció mediante autopsia.Se instauró tratamiento antituberculoso en todos loscasos, siendo la pauta más utilizada isoniacida, rifam-picina, etambutol y pirazinamida. En nuestro país, se-gún un reciente documento de consenso sobre trata-miento tuberculostático, se establece que 3 fármacos,incluida la pirazinamida, son suficientes porque el ni-vel de resistencias a isoniacida es inferior al 4% 7. En10 pacientes está documentada la utilización de venti-lacion mecánica con soporte de presión positiva espi-ratoria (CPAP) en 5. Se ha recomendado el uso deventilación asistida no invasiva mediante CPAP debi-do a la alta mortalidad asociada al uso de ventilaciónmecánica 5. Se usaron corticoides en 4 casos; sin em-bargo, su empleo es controvertido. Se piensa quepueden actuar sobre los mediadores de la inflamacióny se han utilizado en pautas cortas. Otros autores hanobservado que no modifican e incluso empeoran elcurso de la enfermedad. Sólo un paciente sobrevivió,siendo la mortalidad del 91%. De los 10 pacientesfallecidos se realizó autopsia en 6 casos, comprobán-dose en la mayoría la diseminación tuberculosa, so-bre todo en hígado, bazo, suprarrenales y médulaósea.

F. JOVER DÍAZ ET AL — TUBERCULOSIS MILIAR ASOCIADA A SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO Y PANCITOPENIA EN PACIENTE VIH NEGATIVO

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TABLA 2Características clínicas de los pacientes de SDRA y pancitopenia por TB miliar publicadas

Caso Autor Sexo Edad Factores Pródromos Radiografía tórax (inicio) Exitus(años) predisponentes

1 Mofredij et al 4 M 38 VIH 5 meses Patrón micronodulillar SíEmigración

2 Baziz et al 13 V 38 Alcoholismo 5 días Patrón reticulonodulillar Sí Abandono social

3 Baziz et al 13 V 40 Alcoholismo 7 días Patrón micronodulillar SíAbandono social

4 Benatar et al 10 M 44 TB previa 1 mes Patrón alveolar confluente bilateral NoEmigración

5 Mofredij et al 11 V 36 VIH 9 meses Patrón alveolar confluente bilateral SíEmigración

6 Piqueras et al 12 M 31 TB previa 3 meses Patrón alveolar confluente bilateral Sí

7 Piqueras et al 12 V 60 Alcoholismo 8 días Patrón alveolar confluente bilateral SíDiabetes mellitus

8 Piqueras et al 12 M 43 Alcoholismo 21 días Patrón intersticioalveolar bilateral SíTB previa

9 Colbert et al 14 V 22 Emigración 21 días Patrón alveolar confluente bilateral Sí

10 Colbert et al 14 V 72 Alcoholismo 1 mes Patrón micronodulillar Sí11 Chapalain et al 15 M 68 Corticoterapia 21 días Patrón alveolar confluente bilateral Sí

V: varón; M: mujer; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TB: tuberculosis.

En conclusión, consideramos que ante todo pacientecon SDRA de origen desconocido, y especialmentesi presenta alguno de los factores de riesgo ya men-cionados, se debe iniciar precozmente el tratamientotuberculostático, independientemente de las medidasdiagnósticas y de sostén que se adopten.

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