1.Trommer signCara : colekan pada ujung jari tengah pasienRespon : seperti hoffmanHoffmann sign Stimulus: goresan pada kuku jari tengah pasien dengan ujung

kuku ibu jari si pemeriksa.

Respons: jari telunjuk terutama ibu jari dan jari-jari lainnya

berfleksi sejenak tiap kali kuku jari tengah pasien digores. Reflek Hoffman Tromer

Jari tengah klien diekstensikan, ujungnya digores, positif bila ada gerakan fleksi pada jari lainnya

Faktor yang mempengaruhi prognosis Secara umum prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor :

a. Usia

Usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat

b. Tingkat kesadaran

Sadar : 16% meninggal

Somnolen : 39% meninggal

Koma : 100% meninggal

c. Jenis kelamin

Laki-laki lebih banyak (61%) yang meninggal dibanding wanita (41%)

d. Tekanan darah

Tensi tinggi prognosis buruk

e. Lain-lain

Kecepatan dan ketepatan pertolongan

Ukuran dan lokasi lesi yang diperoleh dari CT Scan sangat membantu dalam menentukan prognosis. Pada perdarahan putamen, lesi yang lebih besar dari 140 mm2 mempunyai prognosis yang buruk. Perdarahan thalamus, lesi dengan diameter yang lebih besar dari 3,3 cm mempunyai prognosis yang buruk, hal yang sama juga pada perdarahan sereberal dengan besar lebih dari 3 cm. Dari data diatas diketahui bahwa besar volume hematom berhubungan dengan prognosis yang buruk. Tekanan nadi dan tingkat kesadaran yang ditentukan dengan GCS juga sangat menentukan prognosis2.Tipe pernapasanCheyne-Stokes : pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal

baik.

Hiperventilasi neurogen sentral : pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi 25 per menit.

Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons.

Apnestik : inspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi dengan frekuensi 1 - 2/menit. Klaster ("Cluster breathing") : respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan pada lesi pons

Ataksik : pernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesi di medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal

3. Gait akibat kelemahan

Gangguan gait akibat kelemahan adalah disebabkan oleh penyakit berat dan

lama hingga menyebabkan atrofi yang menyeluruh. Gangguan gait ini tidak khas

menunjukkan suatu penyakit neurologik atau kerusakan fokal sistem saraf.

Gangguan gait berupa ketidak seimbangan (unsteadiness) dan mengharapkan

bantuan. Pasen tampak bergoyang-goyang ke satu sisi dan lainnya, meyerupai

ataksia. Pasen terlihat ingin bersandar di kursi untuk memperoleh pegangan atau

bersandar ke dinding. Gerakannya lambat dan lutut tampak gemetar.

Gait ataksik.

Terdapat 2 bentuk gait ataksik, yaitu sebagai akibat dari ataksia sensorik dan yang berhubungan dengan gangguan pada mekanisme koordinasi (gangguan serebelum).

Gait pada ataksia sensoris

Kelainan ini paling sering disebabkan oleh terjadinya jaras proprioseptif pada medula spinalis (posterolateral sclerosis, multiple sclerosis, tabes dorsalis). Sering disebut sebagai gait akibat ataksia spinalis. Bisa juga didapatkan pada neuropati perifer danle pada batang otak dimana terdapat gangguan konduksi sensasi kinestetik. Gangguan rasa posisi dan gerak dari bagian tubuh (persendian, otot dan tendon dari kaki dan tungkai) dan hilangnya orientasi spasial menyebabkan ataksia. Pasen tidak menyadari posisi tungkainya dalam ruang, bila tidak dibantu dengan impuls visual. Pasen bisa berjalan normal bila mata terbuka, namun bila mata tertutup terjadi berjalan menjadi tidak teratur dan menyentak (jerky), dan pasen berjalan dengan langkah lebar. Waktu berjalan kaki dilemparkan dan yang jatuh pertama adalah tumit dan kemudian jari-jari, ini akan menimbulkan suara (slapping sound atau double tap)

Gait pada ataksia serebeler

Disebabkan gangguan mekanisme koordinasi serebelum dan sistim penghubungnya. Ataksia terjadi baik saat mata tertutup mauoun terbuka. Lesi pada vermis/garis tengah terdapat gangguan gait berupa jalan bergoyang, semopoyongan, ireguler, mengayun kesatu sisi dan sisilainnya, gerakan tiba-tiba kedepan/kesamping, titubasi dan langkah lebar. Tidak mampu berjalan tandem atau mengikuti garis lurus pada lantai. Dapat dijumpai tremor dan gerakan bergoyang pada seluruh tubuh. Pada kelainan yang terlokalisir pada satu hemisfer serebelum atau jaras penghubungnya,atau penyakit vestibuler unilateral, didaptakan goyangan atau devial menetap ke sisi lesi. Pada percobaan untuk berjalan mengikuti garis lurus atau tandem, membelok kearah sisi lesi. Pada saat berjalan mengelilingi kursi baik searah maupun berlawanan arah dengan jarum jam, pasen secara konsisten jatuh kearah sisi lesi.

Gait spastik

Terdapat 2 jenis spastik, yaitu yang berhubungan dengan gangguan jaras

kortikospinalis unilateral dan bilateral.

Gait pada hemiplegi spastik Paling sering akibat penyakit serebrovaskuler, namun dapat juga olehberbagai lesi yang menyebabkan terputusnya inervasi piramidal padas eparuh tubuh. Terdapat hemiparese spastik kontralateral terhadap lesi,disertai dengan tonus dan refleks yang meningkat. Anggota badan atas berada dalam keadaan fleksi dan aduksi pada bahu, fleksi pada siku, fleksi pada pergelangan tangan dan sendi interfalang. Anggota badan bawah berada dalam keadaan ekstensi pada pinggul dan lutut, dengan plantar fleksi pada kaki dan jari-jari. Terdapat deformitas ekuinus pada kaki. Pada saat berjalan, lengan pada sisi yang terkena dalam keadaan fleksi dan kaku dan tidak mengayun secara normal. Tungkai dalam keadaan ekstensi dankaku sehingga pasen menyeret kakinya dan jari-jarinya menggores lantai. Pada setiap langkah pelvis dimiringkan kedepan untuk membantu mengangkat jari dan lantai, dan mengayunkan tungkainya kedepan berbentuk setengah lingkaran (sirkumduksi). Terdapat suara khas yang dihasilkan akibat goresan jari-jari di lantai. Berputas pada sisi yang lumpuh lebih mudah daripada ke sisi yang sehat. Pada hemiparese ringan dapat dijumpai hilangnya ayunan lengan pada sisi yang terkena, bisa merupakan tanda diagnostik yang bermakna.

Gait pada paraplegia spastik

Terdapat parese spastik pada kedua ekstremitas bawah, bisa dijumpai posisi kaki ekuinus,pemendekan tendon achilles, spasme obturator, aduktor. Pasen berjalan dengan kedua kaki kaku dan diseret, dengan jarijari menggores lantai. Bisa juga terdapat aduksi dari paha sehingga kedua lutut bersilangan satu sam alain pada setiap melangkah. Inimenghasilkan langkah gunting (scissors gait). Langkahnya pendek dan lambat,kaki tampaknya lengket ke lantai.

Gait spastik ataksik

Keadaan spastik ataksik terdapat pada penyakit yang mengenai traktus piramidalis dan kolumna lateralis (sklerosis posterolateral) yaitu pada anemia pernisiosa dan sklerosis multiple. Jenis ataksia bisa berupa ataksia serebeler atau ataksia spinal (sensorik). Pada anemia pernisiosa ataksia berupa ataksia sensoris, sedangkan ataksia pada sklerosis multipel bisa berasal dari ataksia serebeler atau sensoris atau keduanya.pada sklerosis lateral amiotrofik (ALS) bisa terdapat foot drop bilateral dan juga spastisitas, hal ini menimbulkan gangguan berjalan serupa gait spastik ataksik

Gait Parkinsonism

Pada berbagai sindroma ekstra piramidal, terutama penyakit parkinson,parkinsonism akibat obat danparkinsonism pasca ensefalitis, terdapat kelainan gait yang ditandai dengan rigo=iditas, bradikinesia, dan hilangnya gerakan yang bersamaan (associated movements). Berjalan lambat, kaku (rigid) dan diseret,pasen berjalan dengan langkah kecil-kecil seperti dibuat-buat. Terdapat suatu posturyg khas berkaitan dengan deformitas tubuh. Tubuh menbungkuk, dengan kepala dan leher kedepan, lutut fleksi, ekstremitas atas fleksi pada bahu, siku dan pergelangan tangan, namun jari-jari ekstensi pada persendian interfalangel. Posisi membungkuk ini menyebabkan titik berat badan bergeser kedepan, sehingga menimbulkan jecendrungan jatuh kedepan waktu berjalan (propulsi), dan juga meningkatnya kecepatan jalan (festination). Sukar untuk memulai gerakan, tampak ketika pasen berdiri dari kursi dan hendak memulai berjalan. Gerakan pasen kaku dan memutar dilakukan dengan lambat,langkah kecil-kecil dan banyak. Ayunan tangan ketika jalan hilang dan ini berpengaruh pada kecepatan dan keseimbangan. Tremor pada saat jalan menjadi lebih jelas. Pada beberapa kasus yang menonjol adalah akinesia dengankemampuan gerak yang sangat kecil. Kadang-kadang manifestasi parkinsonism ini unilaterral.

Marche a petit pas

Cara berjalan seperti pada parkinsonism, berupa gerakan yang lambat, langkah yang sangat pendek, diseret, seperti dibuat-buat dengan langkah ireguler. Sering disertai dengan hilangnya gerakan yang bersamaan. Kadangkadang terdapat manifestasi yang aneh berupa gerakan seperti menari atau meloncat. Bisa terdapat kelemahan menyeluruh pada ekstremitas bawah atau pada seluruh tubuh, dan pasen mudah lelah. Terdapat pada pasen dengan gangguan serebral atau spinal yang diduga sebagai akibat perubahan arterioklerotik.

Gait apraksia

Adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan anggota gerak bawah

seacra semestinya saat berjalan, meskipun tidak dijumpai adanya gangguan

sensorik atau kelemahan motorik. Didapatkan pada pasen dengan gangguan

serebral yang luas terutama pada lobus frontalis. Pasen tidak dapat melakukan

gerakan kaki dan tungkai yang bertujan, misalnya membuat lingkaran atau

melakukan tendangan pada bola khayalan. Terdapat kesulitan untuk memulai

gerakan pada saat bangkit, berdiri dan berjalan, dan hilangnya urutan

(sequences) gerakan majemuk. Pasen berjalan lambat dan diseret dengan

langakh-langkah pendek. Terdapat kesulitan mengangkat kaki dari lantai atau

berdiri namun tidak memajukan kakinya. Sering terdapat gegenhalten.

The steppage gait

Gangguan berjalan ini terdapat dalam hubungannya dengan foot drop dan

disebabkan oleh kelemahan atau paralisis dorsifleksi kaki dan/atau jari kaki.

Waktu jalan kaki bisa diseret atau diangkat tinggi untuk mengkompensasi foot

drops. Terdapat fleksi yang berlebihan pada panggul dan lutut, kaki dilemparkan

kedepan dan jari-jari turun dengan suara yang khas sebelum tumit atau bagian

depan kaki meneganai lantai. Pasen tidak dapat berdiri pada tumitnya.

Gait ini bisa unilateral atau bilateral. Penyebab yang paling sering adalah

faresis tibialis anterior dan/atau ekstensor digitorum dan hallucis longus, yang

disebabkan karena lesi pada nervus peroneus komunis atau profunda, lesi pada

segemen L4-S1 atau kauda ekuina. Foot drops dan steppage gait bisa juga

terdapat pada poliomyelitis,. PSMA (progressive spinal muscular attrophy), ALS,

penyakit Charcot-Marie-Tooth, dan neuritis perifer.

Gait distrofik (wadding gait)

Terdapat pada berbagai keadaan miopati dimana terdapat kelemahan pada

otot-otot gelang panggul. Paling khas terdapat pada distropi otot, tetapi dapat

juga pada miosists atau penyakit spinomuskuler. Berdiri dan berjalan dengan

lordosis yang berlebih, saat jalan terdapat goyangan yang nyata akibat kesulitan

memfiksasi pelvis. Pasen berjalan dengan langkah yang lebar dan terlihat rotasi

pelvis yang berlebihan, memutar atau emlempar pelvisnya dari satu sisi ke sisi

lainnya pada setiap langkah untuk memindahkan berat badannya. Gerakan

kompensasi kelateral ini terutama disebabkan karena kelemahan otot-otot

gluteal.

Gait yang berhubungan dengan parese dan paralisis

Gangguan berjalan dapat terjadi pada berbagai kelumpuhan. Parese gastroknemius dan soleus, pasen tidak dapat berdiri pada jari kaki, saat berjalan tumit lebih dulu mengenai lantai, dan kaki terseret parese otot hamstring, terdapat kelemaham fleksi otot lutut. Parese otot kuadrispes femoris, kelemahan ekstensi lutut, tidak mampu naik atau turun tangga atau bangkit dari posisi berlutut tanpa menahan lututnya, bila jalan lutut harus dijada tetap lurus, bila lutut menekuk pasen cenderung jatuh. 4. Relex perut dalam dilakukan dengan mengetuk tulang yang berdekatan dengan daerah abdomen yang ditandai dengan sensasi geli hingga mulasUpper Abdominal Muscle Reflex T8 T9 tap the muscles directly near their insertions on the costal margins and xiphoid process Mid Abdominal Muscle Reflex T9 T10 tapping an overlaid fingerLower Abdominal Muscle Reflex T11 T12 tap the muscle insertion directly near the symphysis pubis5.Perjalanan N.VIIKelumpuhan N Facialis tipe Central

Lesi ini melibatkan serabut corticobulbaris yang direc dan indirect. Dua tipe yang dikenali: Voluntary dan Mimetic

Voluntary paralysis bermanifestsi pada sisi kontralateral yang melibatkan hanya melibatkan musculus setengah bagian bawah musculus facial terutama perioral, sedangkan musculus yang bertanggungjawab mengerutkan dahi, memejamkan mata tidak terpengaruh. Penjelasannya adalah sebagai berikut, type kelumpuhan UMN yang kontra lateral ini didasari bahwa Nucleus yang bertanggungjawab terhadap mucculus facialis bagian atas mendapatkan serabut ipsilateral dan kontralateral sedangkan nucleus yang bertanggungjawab terhadap musculus bagian bawah facial hanya mendapatkan serabut dari kontralateral cortico bulbaris. Lesi yang melibatkan corticobulbaris dan corticospinalis di capsula interna akan berakibat lesi central N Facialis type voluntary(kontralateral lesi) dan hemiparese pada sisi kontalateral tubuh dengan tanpa gangguan sensasi maupun fungsi autonom(salivary dan lacrimasi) serta refleks cornea.Bells Palsy, lesi paralytic ipsilateral musculus facialis dan lesi sensoris serta autonom sesuai persarafan N Facialis. Lesi motoris total jika lesi terjadi di for stylomastoideus. Pada sisi lesi penderita tidak dapat mengerutkan dahi, menutup mata, meringis, dan mecucu. Fisura palpebralis melebar, lipatan nasolabial mendatar serta angulus oris jatuh ke bawah. Corneal refleks tidak ada namun sensasi cornea masih terpelihara.