LAMPIRAN III

PERATURJ\/'L MENTERl KEUANGANNOMOR2 4 I /PMK07 /2010 TENTANGPEDOMAN UMUM DAN ALOKASlSEMENTARA BANTUAN OPERASlONALSEKOLAH BAGI PEMERINTAH DAERAHKABUPATEN DAN KOTA TAHUNANGGARAN 2011

MENTERIKE\)ANGANREPUBUK INDONESIA

SURATPERNYATAANTANGGUNGTAWAB

REALISASI PEMBAYARAN DANA PENYESUAIAN UNTUK

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (DP-BOS)

Nomor : .

Yang bertanda ·tangan di bawah ini BupatijWalikota1 .

Kabupaten!Kota·) (diisi nama daerah) menyatakan telah

merealisasikan pembayaran DP-BOS pada Triwulan ..... dalam Tahun Anggaran 2011

sebagaimana tercantum dalam Laporan Realisasi Pembayaran DP-BOS Tahun 2011 dan

Kelebihan! Kekurangan Dana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, tanggal .Bupati! Walikota .

Nama

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dKEP ALA BIR'

u.bKEPALA B

~

GIARTONIP19590420

EN

MENTERI KEUANGAN

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

LAMPlRAN IIPERA TURAN MENTERI KEUANGANNOMOR 247/PMK.07/2010 TENTANGPEDOMAN UMUM DAN ALOKASISEMENTARA BANTUAN OPERASIONALSEKOLAH BAG! PEMERINTAH DAERAHKABUPATEN DAN KOTA TAHUNANGGARAN 2011

LAPORAN REALISASI PEMBA YARAN DPBOS TAHUN 2011 DAN KELEBIHAN/KEKURANGAN DANA *)TRIWULAN: .... 1)

KABUPATEN/KOTA: ... 2)

Jenjang PendidikanSISW A SEKOLAH YANG MENERIMA DPBOS

JumlahSD

SMP

Jumlah Siswa Sekolah :a. Negeri

(orang) 310b. Swasta

(orang) 4115

12

REALISASI PEMBAYARAN KEPADA:Jumlah Siswa Sekolah Terbayar

(orang) 6)13

Jumlah BOS yang TERBAYAR(rupiah)7)1417)

Jumlah Siswa Sekolah Belum terbayar(orang) 8)15

Jumlah BOS yang BELUM TERBAYAR(rupiah)916)18)

Pagu Dana dalam PMK

Realisasi PembayaranSisa Dana **)

Keterangan ***)Triwulan ITriwulan IITriwulan IIITriwulan IV

(1)(2)(3)(4)(5)(6)=(1)-(2+3+4+5) (7)

Rp ........................ 19)

Rp ............... 20)Rp ............ 21)Rp ............... 22)Rp ............ 23)Rp ....................... 24).......................................

.......................................25)

Keterangan :

*) -- Pilih salah satu.

**) --- Baik yang lebih bayar j kurang bayar (dana tersisa) hams mencantumkannya sebagai laporan.

***) -- Dapat ditambahkan keterangan penyebab kelebihan ataupun kekurangan dana dimaksud

............ , 2011 26)

Kepala DaerahjKepala DPPKAD 27)

Ttd 28)

Nama Jelas 29)

PETUNJUK PENGISIANLAPORAN REALISASI PEMBAYARAN DPBOS TAHUN 2011 DAN

KELEBIHAN/KEKURANGAN DANA

NO. URAIAN

1

Oiisi triwulan berkenaan/Laporan dibuat per triwulan (tidak digabung)2

Oiisi nama kabupaten/kota3

Oiisi jumlah real siswa SO negeri4

Oiisi jumlah real siswa SO swasta5

Oiisi penjumlahan real siswa SO negeri dan SO swasta (nomor 3 + 4)6

Oiisi realisasi jumlah siswa SO yang telah dibayarkan BOS7

Oiisi realisasi jumlah BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO8

Oiisi jumlah siswa SO yang belum dibayarkan BOS apabila jumlah real siswa SO (nomor 5)lebih banyak dari jumlah siswa SO yang telah dibayarkan BOS (nomor 6)9

Oiisi jumlah BOS yang belum dibayarkan kepada siswa SO apabila terdapat jumlah siswaSO pada nom or 8 yang belum dibayarkan BOS10

Oiisi jumlah real siswa SMP negeri11

Oiisi jumlah real siswa SMP swasta12

Oiisi penjumlahan real siswa SMP negeri dan SMP swasta (nomor 10 + 11)13

Oiisi realisasi jumlah siswa SMP yang telah dibayarkan BOS14

Oiisi realisasi jumlah BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SMP15

Oiisi jumlah siswa SMP yang belum dibayarkan BOS apabila jumlah real siswa SMP (nomor12) lebih banyak dari jumlah siswa SMP yang telah dibayarkan BOS (nom or 13)16

Oiisi jumlah BOS yang belum dibayarkan kepada siswa SMP apabila terdapat jumlah siswaSMP pada nomor 15 yang belum dibayarkan BOS17

Oiisi realis~si jumlah BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO dan SMP (nomor 7 + 14)18

Oiisi jumlah BOS yang belum dibayarkan kepada siswa SO dan SMP apabila terdapat jumlahsiswa SO dan SMP yang belum dibayarkan BOS (nomor 9 + 16)19

Oiisi pagu alokasi BOS yang tercantum dalam PMK20

Oiisi realisasi jumlah pembayaran BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO dan SMPpad a Triwulan I21

Oiisi realisasi jumlah pembayaran BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO dan SMPpada Triwulan II22

Oiisi realisasi jumlah pembayaran BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO dan SMPpad a Triwulan III23

Oiisi realisasi jumlah pembayaran BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO dan SMPpada Triwulan IV24

Oiisi selisih pagu alokasi BOS yang tercantum dalam PMK dengan kumulatif realisasi jumlahpembayaran BOS yang telah dibayarkan kepada siswa SO dan SMP pada Triwulan I (nom or19 - (20+21+22+23))25

Oiisi keterangan penyebab kelebihan ataupun kekurangan realisasi pembayaran BOS atauketerangan-keterangan lainnya. Keterangan dapat dirinci dibawah tabe!.26

Oiisi tempat dan tanggal dibuatnya laporan27

Oiisi jabatan yang menandatangani laporan (Bupati/Wali Kota/Kepala OPPKAO)28

Oiisi tanda tangan asli dan stempel basah kepala daerah/kepala OPPKAO29

Oiisi nama lengkap kepala daerah/kepala OPPKAO