PENYEBAB TREMOR danPENATALAKSANAAN

1. EtiologiTremor patologis dapat dideteksi dengan mudah tetapi tantangan yang dihadapi oleh klinisi adalah upaya menentukan etiologi dan tatalaksana yang efektif. Terdapat lebih dari 10 jenis tremor dengan variasi pola onset dan derajat progresivitasnya yang telah teridentifikasi. Klinisi dapat membedakan tremor secara klinis berdasarkan karakteristiknya, tetapi tidaklah mudah untuk menentukan atau memahami sepenuhnya etiologi atau penyakit yang mendasarinya. Hal ini memicu perbedaan pandangan dalam upaya mengelompokkan dan memberikan penatalaksanaan pada pasien tremor.Tabel 1.Sejumlah obat yang berpengaruh terhadap tremor fisiologis

Faktor komplikasi lain yang dapat dijumpai ialah adanya tremor multipel pada pasien yang sama. Semua pasien mengalami tremor fisiologis atau pergerakan osilatori ritmik dari bagian tubuh dengan frekuensi yang relatif konstan dengan amplitudo tertentu. Sebagian besar pasien tidak menyadari adanya tremor ini mengingat tremor ini tidak terlihat oleh mata telanjang. Sejumlah faktor dapat menyebabkan eksaserbasi tremor hingga memicu disfungsi. Sebagian besar faktor ini meningkatkan aktivitas simpatis meliputi medikasi (tabel 1), toksin, status fisiologis atau emosional (tabel 2).Tabel 2.Status fisiologis / emosional dan toksin yang memicu eksaserbasi tremor

Tremor fisiologis terlihat saat sedang melakukan postur tetap, kecepatan cepat, amplitudo halus, pada distal tubuh, dan tidak menimbulkan kelumpuhan. Tremor patologis timbul saat istirahat atau bergerak, lambat, amplitudo kasar, pada proksimal atau distal tubuh dan sering asimetris. Tremor ini sering menimbulkan kecacatan sosial dan fisik.KlasifikasiTremor dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis spesifiknya atau etiologinya. Mengingat etiologi tremor sangat banyak dan luas maka klasifikasi etiologi tidak bermanfaat sedangkan klasifikasi berdasarkan gambaran klinis lebih bermanfaat bagi klinisi. Tremor secara klinis dapat dikelompokkan menjadi tremor yang terjadi saat istirahat (rest tremor) dan tremor yang terjadi saat beraktivitas (action tremor).Tremor saat istirahat terjadi bila bagian tubuh yang terlibat tidak melawan gravitasi. Amplitudo meningkat selama terjadi stres mental atau dengan pergerakan umum (misalnya berjalan) dan menghilang dengan pergerakan yang memiliki tujuan (misalnyafinger to nose test). Tremor saat beraktivitas (action tremor) terjadi akibat kontraksi otot volunter. Tremor ini dibagi menjadi tremor postural, isometrik dan kinetik.Gambar 1. Berbagai jenis tremor dan klasifikasinya.

1. Tremor saat istirahat (Resting Tremor)Resting tremor(RT) terjadi saat bagian tubuh yang terlibat dalam keadaan relaksasi, statis dan tidak melawan arah gravitasi. Tremor ini akan berkurang atau menghilang bila pasien bergerak aktif. Mengingat RT tidak mempengaruhi aktivitas volunter maka RT biasanya tidak membatasi kemampuan pasien dalam menjalani fungsinya, walaupun demikian, RT ini dapat menyebabkan pasien merasa kurang percaya diri akibat komplikasi aktivitas motorik yang terjadi saat aktivitas terhenti misalnya saat menulis. RT paling banyak dijumpai sebagai manifestasi penyakit Parkinson tetapi jarang dijumpai pada kondisi lainnya. Awalnya RT ini seringkali mengenai tungkai, sebuah gambaran yang jarang dijumpai pada tremor esensial.2. Tremor saat beraktivitas (Action Tremor)Action tremor(AT), merupakan fenomena sebaliknya, terjadi dengan kontraksi otot dan selanjutnya dapat dibagi menjadi tremor postural, isometrik dan kinetik. Tremor postural terjadi saat bagian tubuh yang terlibat berupaya mempertahankan posisinya melawan gravitasi (misalnya meluruskan lengan ke depan tubuh) Tremor postural juga meliputi tremor fisiologis, tremor esensial, tremor akibat obat bahkan ada juga tremor postural pada penyakit Parkinson. Beberapa tremor postural dapat terus berlangung bila ekstremitas disokong, sehingga menjadikannya sulit untuk dibedakan dengan RT. Walaupun demikian, amplitudo tremor akan selalu berkurang/menghilang selama pergerakan menuju target pada RT, sedangkan pada tremor postural, amplitudo tremor meningkat/konstan selama pergerakan volunter. Pada penderita metabolic encephalophaty, seperti : hepatic encephalophaty, uraemic encephalophaty, hipoksia, hiperkapnia dapat terjadi asterixis (sebenarnya lebih mengarah ke mioklonus daripada tremor) dimana terjadi gerakan flapping pada tangan sewaktu hiperekstensi pergelangan tangan. Tremor isometrik terjadi akibat kontraksi otot terhadapstationary object. (misalnya meremas tangan pemeriksa)Tremor kinetik berhubungan dengan pergerakan dan dapat dikelompokkan menjadi : Tremor sederhana (simple tremor) yang terjadi pada setiap pergerakan. (misalnya pronasi-supinasi atau fleksi-ekstensi dari pergelangan tanan) Tremor intensi (intention tremor), terjadi pada pergerakan yang memiliki tujuan dengan panduan visual, dimana tremor meningkat seiring makin dekatnya bagian tubuh yang bergerak terhadap obyek tujuannya, misalnya saat tangan bergerak menuju hidung dengan fluktuasi amplitudo bermakna saat mendekati tujuan. Tremor intensi kadang sulit dibedakan denganaction myoclonus.Tremor intensi timbul akibat adanya lesi pada pedunkulus serebeli superior dan seringkali menyebabkan disabilitas fungsional berat. Tremor intensi juga dapat timbul sebagai manifestasi toksisitas sejumlah sedatif atau antikonvulsan (fenitoin) atau alkohol; seperti terlihat pada penyakit Wilson.Tabel 3.Klasifikasi tremorTremor kinetik berlawanan dengan tremor postural dan isometrik yang berlangsung konstan selama terjadinya pergerakan atau meningkat setelah ekstremitas yang terlibat mencapai tujuannya.Tremor dapat dijumpai pekerjaan spesifik terutama pada aktivitas halus yang membutuhkan keahlian tinggi misalnya menulis, memainkan instrumen musik, atau membuat kerajinan tangan. Tremor saat menulis (writing tremor) pertama kali dideskripsikan olehRothwellpada tahun 1979. Etiologi tremor ini masih diperdebatkan hingga saat ini. Beberapa klinisi meyakini bahwa tremor saat menulis ini merupakan varian dari tremor esensial sedangkan sejumlah klinisi lainnya meyakini sebagai salah satu jenis distonia fokal. Berbeda dengan tremor intensi,Primary writing tremorini bermanifestasi sebagai tremor unilateral dan cenderung menghilang daripada berkurang saat menulis. Tremor ini dapat terjadi secara sporadis maupun diturunkan menurut autosom dominan. Tremor ini memiliki 2 bentuk yaitu tipe A yang ditandai oleh tremor yang muncul hanya pada saat menulis dan tipe B yang terjadi saat tangan dalam posisi menulis.Tabel 4.Frekuensi dan amplitudo masing-masing tremorManifestasi Klinis/Sindrom TremorC1. Tremor Fisiologis Setiap orang dapat mengalami tremor fisiologis, sebuah tremor postural amplitudo rendah, tinggi frekuensi dan benigna. Biasanya tremor ini tidak terlihat oleh mata telanjang tetapi dapat dideteksi dengan meminta pasien memegang selembar kertas atau mengarahkan laser pada layar yang terletak jauh. Tremor fisiologis yang terlihat adalah tremor postural frekuensi tinggi yang terjadi tanpa adanya penyakit saraf dan disebabkan oleh kondisi medis seperti tirotoksikosis, hipoglikemia dan pemakaian sejumlah obat seperti sindrom putus alkohol atau benzodiazepin. Tremor biasanya reversibel dan akan menghilang setelah penyebabnya ditangani.C2. Tremor Esensial Tremor esensial merupakan tremor postural dapat dilihat terutama pada tangan dan telapak tangan, dapat melibatkan komponen kinetik. Tremor esensial ini disebut juga sebagaibenign familial tremor, jika diturunkan secara autosom dominan. Tremor ini tidak berhubungan dengan tanda ekstrapiramidal. Tremor esensial ini merupakan gangguan pergerakan paling sering dijumpai dengan prevalensi 4-40 kasus per 1000 populasi atau mencapai 50 kasus per 1000 populasi diatas usia 60 tahun. Pada studi aliran darah serebral dijumpai adanya gangguan pada aktivasi serebelum bilateral, nucleus rubra dan thalamus yang menunjukkan adanya overaktivitas pada koneksi serebelum. Tremor esensial dapat timbul secara mendadak dan berkembang lambat, dengan manifestasi awal berupa tremor lengan distal, postural pada 95% kasus. Puncak onsetnya terdapat pada masa kanak-kanak dan kelompok usia 50an tahun. Pada mulanya, tremor esensial ini memberikan gejala tremor dengan frekuensi kurang dari 7 Hz. Tremor dapat muncul pada salah satu lengan tetapi akan menjadi bilateral seiring perjalanan penyakit, sebagian besar sebagai pergerakan fleksi-ekstensi pergelangan tangan dengan frekuensi 4-12 Hz. Tremor ini dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan menulis pasien. Tremor ini dapat mengenai kepala yang muncul sebagai pergerakan mengangguk atau menggeleng (yes-yes and no-no head movement) atau titubasi. Dapat melibatkan dagu, bibir, dan lidah. Amplitudo meningkat seiring dengan adanya stress, kelelahan dan pemakaian sejumlah mediaksi seperti stimulan susunan saraf pusat dan dapat meningkat pada aktivitas volunter seperti saat memegang garpu atau cangkir. Istirahat, pemberian penyekat beta, primidone dan alkohol akan menekan tremor.C3. Penyakit ParkinsonPenyakit Parkinson dijumpai 20 kali lebih sedikit dibandingkan tremor esensial tetapi gangguan ini mengenai hampir 1 juta populasi di Amerika Serikat. Parkinson terjadi sebagai akibat kombinasi faktor genetik dan lingkungan yang memicu hilangnya sel yang berperan dalam sekresi dopamin pada substansia nigra dan terjadi eksitasi berkesinambungan pada sistem kontrol motorik kortikospinal. Upaya menegakkan diganosis parkinson merupakan tantangan berat, mengingat gejalanya seringkali muncul mendadak dan seringkali diduga sebagai tremor esensial, pseudoparkinsonism arteriosklerotik, parkinsonism akibat induksi obat dan atrofi sistem multipel. Kesalahan menangani kondisi lain sebagai parkinson akan memicu terjadinya diskinesia, halusinasi dan peningkatan degenerasi dopamin dengan konsekuensi sosial dan psikologi yang serius.Tabel 5.Perbedaan tremor esensial dan Parkinson

Gejala khas parkinson meliputi bradikinesia asimetrik, tremor, kekakuan ( rigiditas ) dan instabilitas postural. Bradikinesia, perlambatan pergerakan aktif atau perlambatan saat memulai pergerakan merupakan komponen penting untuk diagnosis. Walaupun demikian, keluhan umum pasien parkinson biasanya ialah RT asimetrik pada ekstremitas atas dengan osilasi 4-6 setiap detiknya. Tremor ini secara klasik disebutpill rollingkarena kualitas pronasi dan supinasinya yang dijumpai pada 75% pasien parkinson. Tremor ini dapat terjadi pada tungkai, lidah, rahang, dagu dan bibir tetapi tidak pernah melibatkan kepala. Hal ini dapat membantu untuk membedakan parkinson dari tremor esensial. Kekakuan dapat bersifatcogwheelataulead pipe. Gejala lain non spesifik yang dapat menyertai tremor dapat berupa kesulitan memutar tubuh saat tidur, mikrographia, kesulitan bangun dari kursi, dan hilangnya keseimbangan.C4. Tremor CerebelarTremor serebelar umumnya disebabkan olehmultiple sclerosis(MS), stroke, trauma otak dan tumor batang otak, degenerasi serebelar alkoholik atau defisiensi vitamin E. Kasus ini dipertimbangkan dapat menyebabkan kerusakan pada thalamus, batang otak atau serebelum, struktur yang terlibat dalam kontrol target pergerakan volunter. Pada umumnya pasien datang dengan tremor intensi unilateral atau bilateral perlahan (4-6 Hz) yang mengalami perburukan saat ekstremitas mencapai target. Tremor ini juga dapat disertai manifestasi disfungsi serebelar seperti gangguan pola berjalan, berbicara yang tidak jelas dan gangguan pergerakan bola mata. Tremor Holmes (tremor rubral atau midbrain) merupakan bentuk tremor serebelar yang paling berat yang cenderung mengenai otot proksimal (kepala, bahu dan leher) daripada otot distal dengan frekuensi lebih rendah (2-4Hz) dan amplitudo lebih besar.C5. Tremor PsikogenikDiagnosis tremor psikogenik perlu dipertimbangkan bila semua penyebab organik telah disingkirkan. Tremor ini dapat timbul pada setiap usia dan bermanifestasi sebagai tremor saat istirahat, tremor postural atau kinetik atau kombinasinya. Tremor ini bermanifestasi dengan frekuensi dan amplitudo tertentu dan terjadi pada lebih dari satu posisi ekstremitas. Tremor ini sering muncul mendadak dengan lama tremor yang berbeda.DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengambilan anamnesis hendaknya mencakup informasi mengenai onset, faktor pencetus, medikasi, riwayat keluarga dan gejala terkait. Disamping itu perlu dinilai adanya keterbatasan fungsional misalnya kesulitan dalam pekerjaan, kurangnya rasa percaya diri dalam kehidupan sosial, kesulitan dalam memegang pensil atau menulis. Klinisi harus mengamati saat pasien duduk dengan tangan istirahat atau saat berdiri dengan tangan disampingnya. Saat mencari adanya kemungkinan tremor postural, dokter meminta pasien untuk merentangkan lengannya dan melakukan pemeriksaanfinger to fingerataufinger to noseuntuk mengidentifikasi adanya tremor intensi. Pasien diminta untuk menulis atau menggambar pola ritmik misalnya spiral serta minum dari sebuah gelas. Tremor sebaiknya dikelompokkan berdasarkan bagian tubuh (lengan, kepala), kondisi aktivasi (saat tremor muncul), frekuensi (cepat atau lambat) dan amplitudonya.Gambar 2.Pemeriksaan finger to nose pada pasien tremor

1. Pemeriksaan finger to nose akan berlangsung tanpa hambatan pada pasien tanpa tremor patologis2. Amplitudo mengalami peningkatan seiring dengan makin dekatnya jari dengan target. Gambaran ini dijumpai pada tumor serebelar3. Tremor akan muncul diawal pergerakan dan kemudian berlangsung makin lancar tanpa hambatan seiring makin dekatnya jari dengan target. Gambaran ini dijumpai pada pasien Parkinson4. Tremor esensial yang bermanifestasi sepanjang pemeriksaan finger to nose berlangsung, kemungkinan mengalami perburukan saat jari mendekati hidung.Pada pemeriksaan pasien dengan RT, dokter sebaiknya memeriksa adanya kekakuan ( rigiditas ) dan bradikinesia dengan melakukan ekstensi dan fleksi lengan pasien untuk mencari adanya kekakuan ( rigiditas )cogwheel. Tremor dan kekakuan ini dapat lebih jelas bila pasien melakukan pergerakan volunter dengan ekstremitas lainnya (misalnya pasien menggambar lingkaran di udara dengan tangan lainnya).Pada pasien tremor intensi, dokter menanyakan onset gejala, jika tremor dipicu oleh stroke, onset biasanya kut dan pasien tampak sakit dan mengeluh adanya sakit kepala, vertigo dan gangguan keseimbangan. Dokter harus menilai adanya nistagmus, kesulitan berbicara atau menelan dan cara berjalan pasien. Sklerosis multipel perlu dicurigai jika tremor berhubungan dengan gangguan visual dan gejala dan tanda neurologis yang luas. Dokter juga sebaiknya memeriksa adanya alkoholism kronis, pembesaran hati atau kelainan pada pemeriksaan darah.Tremor postural biasanya memiliki onset akut dan berlangsung relatif konstan atau episodik. Perlu dipertimbangkan apakah stres atau kelelahan akan meningkatkan amplitudo tremor. Jika dijumpai adanya penurunan berat badan, iritabilitas,racing heart, pembengkakan leher maka perlu diperiksa adanya pembersaran tiroid, eksoftalmus, refleks dan takikardia. Kadar hormon stimulasi tiroid sebaiknya diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan hipertiroid.Tremor yang terjadi 3- 4 jam setelah makan dapat mengacu pada hipoglikemia. Tanda hipoglikemia lainnya meliputi perubahan sensoris, berkeringat dan pucat ( pallor ). Pemeriksaan kadar glukosa darah atas tes toleransi glukosa sebaiknya dilakukan.Tremor dapat terjadi sebagai bagian dari gangguan panik. Tremor tangan, gangguan tidur, iritabilitas, berkeringat, nausea dan kesulitan konsentrasi merupakan indikasi sindrom putus obat benzodiazepin.Sejumlah pemeriksaan penunjang ialah kimia darah rutin, hematologi, fungsi tiroid dan pemeriksaan lain tergantung pada etiologi tremor yang dicurigai. Pemeriksaan fungsi hati bermanfaat pada pasien muda dengan tremor tanpa induksi obat. Pada pasien penyakit Wilson, kadar seruloplasmin serum dan tembaga dalam urin bermakna. Pemeriksaan cairan serebrospinal untuk IgG oligoklonal disarankan bila pasien dicurigai menderita sklerosis multipel.Pemeriksaan pencitraan seperti MRI juga cukup informatif. Pada pasien Parkinson MRI memperlihatkan penyempitan high signal regio antara nucleus rubra dan substansia nigra. Pemeriksaan CT scan dan MRI juga penting pada kasus tremor intensi dimana stroke, tumor dan sklerosis multipel dicurigai. PET dan SPECT scanning memperlihatkan penurunan uptake pada otak pasien Parkinson khususnya pada striatum posterior, juga akan membantu evaluasi RT.Tabel 6.Diagnosis klinis tremor

PenatalaksanaanJika gejala pasien tidak mengalami perbaikan dengan penghentian medikasi atau stimulan pemicu atau dengan melakukan perubahan perilaku maka langkah selanjutnya ialah memberikan penatalaksanaan obat. Tujuan tatalaksana ialah untuk meningkatkan fungsionalitas sehingga memerlukan peran aktif pasien dan keluarga untuk memaksimalkan penatalaksanaan.Tabel 6.Penatalaksaan medikametosa tremor

Deep brain stimulation(DBS) dan penatalaksanaan bedah pada lesi berbagai nukleus thalamik terbukti sebagai tatalaksana jangka panjang yang efektif untuk menekan sejumlah tremor. Injeksi toksin botulinum A juga dapat menekan sejumlah tremor walaupun memiliki keterbatasan terkait efek sampingnya. Sejumlah teknik relaksasi seperti meditasi, yoga, hipnosis juga cukup membantu.