TRAUMA CAPITIS/HEAD INJURY/CEDERA KEPALA

Lecturer : Prof.Dr.Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS (K)Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf

Bidang Ilmu : Ilmu Bedah SarafSemester : KBK semester VIEdisi : Februari 2010

DEFINISI.

Trauma Capitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau ganguan fungsional jaringan otak.Trauma Capitis didalam bahasa orang awam sering disebut “gegar otak”.

Kelainan Struktural adalah gangguan / lesi anatomis dari struktur kepala , misalnya luka kulit kepala , fraktur tulang tengkorak , lacerasi jaringan otak dan perdarahan.

Gangguan Fungsional jaringan otak misalnya penurunan kesadaran , kelumpuhan saraf otak , kelumpuhan motorik dan lain-lain.

PATOFISIOLOGI.

Pada saat kejadian trauma kapitis beberapa mekanisme terjadi secara berurutan atau terjadi secara simultan :

1. Contact InjuryYaitu cedera yang terjadi karena kontak langsung kepala terhadap benda keras, misalnya jalan raya, batu,besi, dan lain-lain sehinnga sebagai akibatnya mungkin terjadi fraktur tulang tengkorak dan perdarahan intrakranial.

2. Inertial InjuryYaitu cedera jaringan otak akibat mekanisme yang terjadi di intracranial :

a. Akselerasi.

Bila kepala yang bergerak kesuatu arah atau kepala sedang dalam keadaan tidak bergerak , tiba-tiba mendapat gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala (panah merah) maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut. Mula-mula tulang tengkorak yang bergerak lebih cepat , jaringan otak masih diam , kemudian jaringan otak ikut bergerak ke arah yang sama. Peristiwa ini terjadi sangat cepat dalam waktu yang sagat singkat.

1

1

Pada peristiwa ini terjadi gesekan antara jaringan otak dan tengkorak serta terjadi benturan antara jaringan otak dan dinding tengkorak.Mekanisme akselerasi dapat menyebabkan luka/robekan/laserasi pada bagian bawah jaringan otak dan memar pada jaringan otak .

b.Deselerasi

Bila kepala bergerak dengan cepat ke satu arah tiba-tiba dihentikan oleh suatu benda , misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba akan terhenti gerakannya. Kepala mengalami deselerasi (perlambatan) secara mendadak.

Mula-mula tengkorak akan terhenti gerakannya , jaringan otak masih bergerak kemudian jaringan otak terhenti gerakannya karena “menabrak “ tengkorak. Peristiwa ini terjadi sangat cepat dalam waktu yang sangat singkat.Mekanisme deselerasi dapat menyebabkan kelainan serupa seperti pada mekanisme akselerasi.

c.Rotasi

Batang otak (brain stem) berupa sebuah “batang” yang terletak di bagian tengah jaringan otak dan berjalan vertikal kearah Foramen Magnum , sehinga otak seolah-olah terletak pada sebuah sumbu (axis).Bila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak yang membentuk sudut terhadap arah gerak kepala , misalnya pada bagian depan (frontal) atau pada bagian belakang (oksipital) ,maka otak akan terputar pada “sumbu”nya.Mekanisme rotasi dapat menyebabkan laserasi dari bagian bawah jaringan otak dan kerusakan pada batang otak.Kerusakan pada batang otak dapat merupakan peristiwa yang mematikan.

2

2

Mekanisme rotasi dapat terjadi pada seorang petinju yang mendapat pukulan”jab” yang sangat keras.

Inertial injury (terjadi karena akselerasi, deselerasi dan rotasi) akan menyebabkan kerusakan jaringan otak yang terjadi pada saat kejadian trauma capitis, berupa laserasi serebri (luka jaringan otak), kontusio serebri (memang jaringan otak) dan diffuse axonal injury. Suatu keadaan yang tidak dapat dielakkan. Kerusakan-kerusakan ini disebut Primary Brain Damage.

Diffuse Axonal Injury disebabkan banyaknya serabut-serabut saraf pada jaringan otak yang rusak pada waktu terjadinya trauma. Diffuse axonal injury ditandai dengan adanya coma yang lama yang terjadi segera setelah trauma capitis yang berat.

Primary brain damage akan merangsang berbagai proses :1. Systemic Insult

Suatu proses sistemik (reaksi berbagai organ tubuh) sebagai akibat Primary Brain Damage, antara lain yang paling penting :a. Hypoxia sebagai akaibat à Hypoxia ( PO2 < 60 mmHg)b. Hipotensi (tekanan darah sistplik < 90 mmHg)

2. Intracranial InsultSuatu proses di jaringan otak sebagai akibat primary damage, antara lain :a. Edema serebral Penambahan cairan dijaringan otakb. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Systemic Insult dan Intracranial Insult akan menyebabkan kerusakan bio-molekular jaringan otak yang disebut Secondary Brain Damage dan akhirnya kematian sel otak (Apoptosis)

POLA – POLA TRAUMA CAPITIS(Patterns of Head Injury)

Pola – pola (bentuk – bentuk ) kelainan yang mungkin terjadi pada trauma capitis adalah ,1. Luka dan avulsi kulit kepala2. Fraktur Tulang Tengkorak3. Perdarahan Intracranial4. Gangguan Fungsi Jaringan Otak

1. LUKA DAN AVULSI KULIT KEPALA

Luka dan avulsi (kehilangan sebagian) kulit kepala dapat menyebabkan perdarahan yang berat sehingga menyebabkan shock. Luka pada kulit dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma. Bila dibawah luka terdapat fraktur yang menekan jaringan otak maka luka tersebut dapat merupakan jalan masuk kuman-kuman untuk terjadinya infeksi intracranial.

3

3

2. FRAKTUR TULANG TENGKORAK

Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi pada calvarium (atap tengkorak), disebut Fraktur Calvarium dan fraktur pada basis cranium (dasar tengkorak), disebut Fraktur Basis Cranium.

Fraktur Calvarium.

Beberapa contoh fraktur calvarium ,1. Fraktur Liniair

Bila fraktur merupakan sebuah garis (celah) saja.Fraktur liniair yang berbahaya ialah fraktur yang melintas os temporal; pada os temporal terdapat alur yang dilalui Arteri Meningia Media. Bila fraktur memutuskan Arteri Meningia Media maka akan terjadi perdarahan hebat yang akan terkumpul di ruang diantara dura mater dan tulang tengkorak , disebut perdarahan epidural.

Fraktur liniair lain yang berbahaya adalah fraktur yang melintas di atas Sinus Venosus , misalnya (1).Sinus Sagittalis Superior di garis tengah tengkorak, (2).Sinus Confluens dan (3).Sinus Rectus di bagian postrior tulang tengkorak. Fraktur ditempat ini mungkin akan merobek sinus venosus tersebut.

4

4

Os Temporalis

A.MeningeaMedia

2. Fraktur Comminutive Fraktur pada tulang tengorak (calvarium) dengan banyak segmen-segmen fraktur

3. Fraktur Depresi / Impresi

Pada fraktur impressie ,fragment-fragment fraktur melekuk kedalam dan menekan jaringan otak.Fraktur bentuk ini dapat merobek dura mater dan jaringan otak di bawahnya dan dapat menimbulkan prolapsus cerebri (jaringan otak keluar dari robekan duramater dan celah fraktur) dan terjadi perdarahan.

5

5

1 23

FRAKTUR BASIS TENGKORAK

Fraktur Fossa Anterior

1. Fraktur atap orbita

Fraktur akan merobek dura mater dan arachnoid sehingga Liquor Cerebro Spinal (LCS) bersama darah keluar melalui celah fraktur masuk ke rongga orbita ; dari luar disekitar mata tampak kelopak mata berwarna kebiru biruan . Bila satu mata disebut Monocle Hematoma, bila dua mata disebut Brill Hematoma / Raccoon’s eyes

6

6

FossaFossa AnteriorAnterior

FossaFossa MediaMedia

FossaFossa PosteriorPosterior

1.Apex os petrosum2.Allae os sphenoid* Sella Tursica

1

2*

Atap Orbita

Lamina Cribrosa

Brill Hematoma =Raccoon’s eyes

2. Fraktur melintas Lamina Cribrosa

Fraktur akan menyebabkan rusaknya serabut serabut saraf penciuman ( Nervus Olfactorius) sehinggan dapat terjadi gangguan penciuman mulai berkurangnya penciuman (hyposmia) sampai hilangnya penciuman (anosmia).

Fraktur juga merobek dura mater dan arachnoid sehingga LCS bercampur darah akan keluar dari rongga hidung (Rhinorrhoea)

Fraktur Fossa Media

1. Fraktur Os Petrossum

Otorrhoea

Puncak (Apex ) os petrosum sangat rapuh sehingga LCS dan darah masuk kedalam rongga telinga tengah dan memecahkan Membrana Tympani; dari telinga keluar LCS bercampur darah (Otorrhoea).

7

7

Rhinorrhoea

2. Fraktur Sella Tursica.

Di atas sella tursica terdapat kelenjar Hypophyse yang terdiri dari 2 bagian pars anterior dan pars posterior (Neuro Hypophyse). Pada fraktur sella tursica yg biasa terganggu adalah pars posterior sehingga terjadi gangguan sekresi ADH (Anti Diuretic Hormone) yang menyebabkan Diabetes Insipidus.

3. Sinus Cavernosus Syndrome.

Syndrome ini adalah akibat fraktur basis tengkorak di fossa media yang memecahkan Arteri Carotis Interna yang berada di dalam Sinus Cavernosus sehingga terjadi hubungan langsung arteri – vena (disebut Arterio-Venous Shunt dari Arteri Carotis Interna dan Sinus Cavernsus à Carotid – Cavernous Fistula).Mata tampak akan membengkak dan menonjol, terasa sakit , conjunctiva berwarna merah.Bila membran stetoskop diletakkan diatas kelopak mata atau pelipis akan terdengar suara seperti air mengalir melalui celah yang sempit yang disebut Bruit ( dibaca BRUI )Gejala-gejala klinis sebagai akibat pecahnya A.Carotis Interna didalam Sinus Cavernosus , yang terdiri atas : mata yang bengkak menonjol , sakit dan conjunctiva yang terbendung (berwarna merah) serta terdengar bruit , disebut Sinus Cavernosus Syndrome,

8

8

Neurohypophyse

Fraktur Fossa Posterior.

1. Fraktur melintas os petrosum

Garis fraktur biasanya melintas bagian posterior apex os petrossum sampai os mastoid, menyebabkan LCS bercampur darah keluar melalui celah fraktur dan berada diatas mastoid sehingga dari luar tampak warna kebiru biruan dibelakang telinga , disebut Battle’s Sign.

2. Fraktur melintas Foramen Magnum

di Foramen Magnum terdapat Medula Oblongata, sehingga getaran fraktur akan merusak Medula Oblongata , menyebabkan kematian seketika.

9

9

Os Petrosum

Foramen Magnum

Battle’s Sign

Foramen MagnumMedula Oblongata

PERDARAHAN INTRAKRANIAL.1. Perdarahan Epidural

Perdarahan ini disebabkan pada umumnya karena fraktur di daerah temporal yang memutuskan Arteri Meningea Media yang berjalan didalan suatu alur di tulang temporal. Darah dengan segera akan terkumpul di rongga di antara dura mater dan tulang tengkorak.Darah ini akan menekan jaringan otak ke arah medial dan menyebabkan penekanan terhadap Nervus III sehingga pupil yang sepihak dengan epidural hematoma akan melebar (midriasis) dan perangsangan cahaya pada pupil mata ini tidak akan menggerakkan musculus ciliaris (rangsang cahaya negatif).

Epidural Hematoma harus segera di operasi (craniotomy).

Riwayat penyakit yang khas pada Epidural Hematoma ialah adanya ‘Lucid Interval”. Pada waktu baru terjadi trauma kapitis, penderita tetap berada dalam keadaan sadar , bahkan masih mampu menolong dirinya sendiri , baru beberapa jam kemudian (biasanya antara 6 – 8 jam) kesadaran mulai menurun , kedua pupil akhirnya berdilatasi penuh dan rangsang cahaya pada kedua mata menjadi negatif dan penderita meninggal.Tenggang waktu antara kejadian trauma kapitis dan mulai timbulnya penurunan kesadaran disebut “lucid interval”.Kedua pupil yang berdilatasi penuh dengan rangsang cahaya yang negatif menujukkan keadaan yang disebut “herniasi tentorial” . Herniasi tentorial terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial dimana batang otak terdesak kearah caudal dan akhirnya terperangkap oleh tentorium (lihat atlas anatomi).

10

10

2. Perdarahan Subdural.Perdarahan (hematoma) terletak dibawah duramater.

a.Perdarahan Subdural AkutPerdarahan subdural akut terjadi ruptur dari arteri-arteri pada permukaan otak Perdarahan subdural akut mempunyai mortalitas yang tinggi

b. Perdarahan Subdural KronikPerdarahan subdural kronik tejadi karena putusnya bridging veins dalam jumlah sedikit sehingga baru dalam waktu 2-3 minggu memberikan gejala neurologik

11

11

3. Perdarahan Intracerebral.

Perdarahan ini terjadi karena putusnya pembuluh darah di dalam jaringan otak. Penderita akan cepat kehilangan kesadaran . Tergantung dimana letak perdarahan , operasi dapat menolong penderita tetapi biasanya dengan cacat yang menetap.

Perdarahan juga dapat terjadi di dalan sistim ventrikel , disebut Perdarahan Intraventrikular. Darah akan menyumbat sistim ventrikel sehingga liquor cerebrospinal tidak dapat mengalir dan terkumpul di dalam sisitim ventrikel dan menyebabkan sisitim ventrikel melebar dan mengandung banyak cairan , disebut Hydrocephalus.Bila perdarahan cukup banyak maka seluruh fungsi jaringan otak akan terganggu.

4. Perdarahan SubarachnoidPerdarahan terletak dibawah lapisan arachnoid dan diatas piamater.

GANGGUAN FUNGSI JARINGAN OTAKGangguan fungsi jaringan otak yang paling penting yang disebabkan trauma kapitis adalah Gangguan Kesadaran.

Pupil merupakan suatu penilaian terhadap gangguan fungsi jaringan otak. Dua buah pupil (kiri dan kanan) dengan diameter yang normal (2 –3 mm) disebut pupil yang isokor.

12

12

Bila salah satu pupil lebih besar dari ukuran yang normal sedangkan pupil yang lain normal, disebut pupil yang anisokor.Pada perdarahan epidural, pupil tampak anisokor. Pupil yang terletak sesisi dengan epidural hematome berdiameter lebih besar dari normal dan rangsang cahaya pada pupil tersebut negatif.

Penting juga menilai keadaan anggota gerak (ekstrimitas). Pada perdarahan intrakranial sering terdapat keadaan hemiparesis atau hemiplegia yaitu kelemahan atau kelumpuhan lengan dan tungkai disatu sisi.

Kejang kejang merupakan manifestasi gangguan fungsi jaringan otak , pada setiap peningkatan tekanan intrakranial baik oleh perdarahan ataupun oleh bengkaknya jaringan otak (cerebral edema) dapat terjadi kejang kejang (konvulsi).

Lesi “contercoup” ialah lesi pada jaringan otak yang terjadi “diseberang” tempat terjadinya pukulan / benturan (impact) yang diterima kepala .Misalnya kepala dipukul di daerah temporal , terjadi perdarahan jaringan otak di parietal yang berseberangan.

PENILAIAN GANGGUAN KESADARAN MENURUT SKALA KOMA GLASGOW ( Glasgow Coma Scale ).

Pada trauma capitis , gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif artinya diberikan nilai (score) tertentu pada setiap tingkat kesadaran.

13

13

Bagian-bagian yang dinilai adalah ,1. Proses membuka mata (Eye Opening)2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)3. Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Pemeriksaan disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Eye OpeningMata terbuka dengan spontan 4Mata membuka setelah diperintah 3Mata membuka setelang diberi rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1

Best Motor ResponseMenurut perintah 6Dapat melokalisir nyeri 5Menghindari nyeri 4Fleksi (decorticate) 3Ekstensi (decerebrasi) 2Tidak ada gerakan dengan rangsang apapun 1

Best Verbal ResponseMenjawab pertanyaan dengan benar 5Salah menjawab pertanyaan 4Mengeluarkan kata-kata yg tidak sesuai 3Mengeluarkan suara yg tidak ada artinya 2Tidak ada jawaban 1

Jumlah 15

Berdasarkan Skala Koma Glasgow , berat ringan trauma capitis dibagi atas ,1. Trauma Capitis Ringan , Glasgow Coma Score 13 – 14 – 152. Trauma Capitis Sedang , Glasgow Coma Score 8 – 9 – 10 – 11- 12 3. Trauma Capitis Berat , Glasgow Coma Score 3 – 4 –5 –6 –7

14

14

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALE

EYE OPENINGEYE OPENING

typed by m.ichsan

MOTOR RESPONSEMOTOR RESPONSE

typed by m.ichsan

15

15

PERANGKAT DIAGNOSA.1. Computerized Tomography Scanner (CT-Scan).

CT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar – dalam). Foto foto CT – Scan akan tampak sebagai penampang penampang melintag dari objeknya.

VERBAL RESPONSE

typed by m.ichsan

16

16

Dengan CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis, fraktur , perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya.

2. Magnetic Resonance Imaging Scanner (MRI)

Alat ini mendeteksi kepadatan atom hydrogen di tubuh manusia dan komputer akan merekonstruksinya dalam bentuk bayangan 3 dimensi, sehingga foto setiap penampang : penampang melintang,sagittal dan coronal dapat ditampilkan.

MRI mempunyai teknologi yang lebih maju dari CT-Scan, akan tetapi tiap tiap alat mempunyai keunggulan masing-masing.

Alat Rontgen Konvensional.Alat ini masih dipergunakan untuk melihat bayangan tulang tengkorak, untuk melihat fraktur secara keseluruhan.

17

17

KOMPLIKASI (PENYULIT PENYULIT) PADA TRAUMA KAPITIS.

1. Gangguan Faal Paru :Pneumonia aspirasiSuatu infeksi paru karena isi saluran makanan atau sekret trachea masuk ke dalam paru paru, disebabkan gangguan kesadaran pada trauma kapitis, penderita tidak dapat menelan atau mengeluarkan sisa makan dan dahak..

2. Gangguan Faal Hepar dapat mengakibatkan Gagal Hepar (Hepatic Failure)3. Gangguan Faal Ginjal dapat mengakibatkan Gagal Ginjal (Renal Failure)4. Gangguan Faal Kelenjar Hypophyse ( mis.Diabetes Insipidus)5. Gangguan Faal Sistim Kardiovaskular

---- KBK 2010 ----

18

18