ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Adenotonsillectomy biasanya terjadi pada anak-anak dengan sindrom tidur apnea

obstruktif, berguna dalam mengurangi gejala dan meningkatkan pengamatan,

perilaku, kualitas hidup, dan temuan polysomnographic belum dievaluasi secara

ketat. Kami menghipotesiskan, pada anak-anak dengan sindrom tidur apnea

obstruktif tanpa desaturasioksi hemoglobin berkepanjangan, adenotonsillectomy

dini, dibandingkan dengan penantian waspada dengan perawatan yang mendukung,

akan menghasilkan peningkatan hasil.

METODE

Kami secara acak menugaskan 464 anak-anak, usia 5 sampai 9 tahun, dengan

sindrom tidur apnea obstruktifuntukadenotonsillectomy dini atau dengan sebuah

strategi penantian waspada.Polysomnographic,teori, tingkah laku, dan hasil

kesehatan yang dinilai pada garis dasar

dan pada waktu 7 bulan.

HASIL

Nilai dasar untuk rata-rata hasil primer, perhatian dan nilai fungsi eksekutif pada

Pengembangan Penilaian Neuropsychological (dengan rentang nilai dari 50 sampai

150 dan nilai yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik), mendekati

populasi 100, dan perubahan pada garis dasar untuk menindaklanjuti secara

signifikan tidak berbeda menurut kelompok penelitian (rata-rata[±SD]

peningkatan, 7. 1±13. 9 pada kelompok adenotonsillectomy dini dan 5.1±13.4

padakelompok penantian waspada; P = 0.16). Perbedaannya, ada peningkatan

pengaruh yang lebih besar pada tingkah laku, kualitas dari hidup, dan temuan

polysomnographic dan berpengaruh lebih besar pada pengurangan gejala pada

kelompok adenotonsillectomy dini dibandingkan pada kelompok penantian

waspada. Normalisasi dari penemuan polysomnographic diamati pada sebuah

proporsi yang lebih besar dari anak-anak pada kelompok adenotonsillectomy dini

dibandingkan pada kelompok penantian waspada (79% vs. 46%).

KESIMPULAN

Dibandingkan dengan strategi penantian waspada, perlakuan pembedahan untuk

sindrom tidur apnea obstruktif pada anak-anak di usia sekolah tidak secara

signifikan meningkatkan perhatian atau fungsi eksekutif yang diukur pada uji

neuropsychological tetapi mengurangi gejala dan meningkatkan hasil sekunder dari

perilaku, kualitas hidup, dan penemuan polysomnographic, dengan demikian

membuktikan efek yang menguntungkan pada adenotonsillectomy dini.

(Dibiayai oleh Institut Kesehatan Nasional; Obrol ClinicalTrials.gov nomer,

NCT00560859.)

Sindrom tidur apnea obstruktif pada masa anak-anak terkait dengan

banyaknya merugikan hasil kesehatan, termasuk kognitif dan tingkah laku defisit.1

Biasanya diidentifikasi faktor resiko sindrom tidur apnea obstruktif pada masa

anak-anak adalah adenotonsillar hypertrophy. Dengan demikian, perlakuan primer

adalah adenotonsillectomy, terhitung lebih dari 500.000 prosedure setiap tahun di

Amerika Serikat sendiri.2 Meskipun demikian, di sana belum ada evaluasi

penelitian terkontrol dari keuntungan dan resiko dari adenotonsillectomy,

dibandingkan penantian waspada, untuk pengelolaan dari sindrom tidur apnea

obstruktif.

Percobaan adenotonsillectomy pada masa anak-anak (CHAT) didesain untuk

mengevaluasi keberhasilan adenotonsillectomy dini melawan penantian waspada

dengan kekhawatiran yang mendukung, dengan menghormati kognitif, tingkah

laku, kualitas hidup, dan faktor tidur dalam 7 bulan dari tindak lanjut, pada anak-

anak dengan sindrom tidur apnea obstruktif. Hasil primer kami mengukur tingkah

laku neuro dari perhatian dan fungsi eksekutif, daerah yang telah terlihat sensitive

berselang pada hypoxemia terkait pada sindrom tidur apnea obstruktif.3 Lazimnya

sindrom ini antara anak berkulit hitam dan yang obesitas,4,5 kami juga

mengevaluasi keberhasilan dari perlakuan berbeda menurut ras, berat, atau

kerasnya garis dasar dari sindrom.

METODE

DESAIN PENELITIAN DAN PASIEN

Kami melakukan banyak pusat, tunggal, pengacakan, percobaan terkontrol

pada tujuh pusat akademis. Detail metode telah diumumkan sebelumnya dan

tersedia pada protokol penuh dan dalam lampiran tambahan (tersedia dalam teks

penuh dari artikel ini dalam NEJM.org).

Anak yang dapat dipilih antara usia 5 sampai 9 tahun, yang mempunyai

sindrom tidur apnea obstruktif tanpa desaturasi oxihemoglobin berkepanjangan,

dan mempertimbangkan kandidat yang cocok untuk adenotonsillectomy. Sindrom

tidur apnea obstruktif didefinisikan dalam daftar apnea-hypopnea obstruktif (AHI)

bernilai 2 atau lebih kejadian per jam atau daftar apnea obstruktif (OAI) bernilai 1

atau lebih kejadian per jam. Anak-anak dengan AHI mendapatkan lebih dari 30

kejadian per jam, OAI lebih dari 20 kejadian per jam, atau kejenuhan

oxihemoglobin pada arteri kurang dari 90% untuk 2% atau lebih dari waktu tidur

total yang tidak dapat dipilih, ditemukan memiliki polysomnographic yang parah.

Kriteria pengecualian termasuk radang amandel kumat, nilai a z berdasar pada

indek masa tubuh (berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi dalam satuan

meter) dari 3 atau lebih, dan perawatan untuk memperhatikan kekacauan hiperaktif

defisit (ADHD).

Anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini (operasi

dalam 4 minggu setelah pengacakan) atau strategi waspada menanti. Pada

kunjungan garis dasar, anak-anak dengan kondisi hidup bersama dapat

memperburuk sindrom tidur apnea obstruktif (contoh, alergi dan kurang baik

mengontrol asma) dianjurkan untuk perawatan jika diperlukan.

BATAS PENELITIAN

Penelitian disetujui oleh lembaga penelitian institusional pada setiap tempat yang

berpartisipasi. Penulis menginformasikan pasien diperoleh dari pengasuh, dan

disetujui dari anak berusia 7 tahun atau lebih tua. Data bebas dan pengawas

keamanan menelaah data sementara pada keamanan dan kualitas penelitian.

Sebuah kelas medis eksternal memutuskan kegagalan perawatan, didefinisikan

sebagai perubahan dalam status klinis memperlakukan perubahan dalam tugas

terapi.6 Seluruh penulis menjamin kelengkapan dan ketepatan data dan kesetiaan

penelitian pada protokol (tercantum dalam NEJM.org). Tidak ada dukungan

komersial dalam penelitian ini.

PENILAIAN

Anak-anak menjalani tes polysomnographic standar dengan penilaian pada

pemusatan alam bawah sadar, teori, dan tes tingkah laku dan uji klinis lainnya dan

evaluasi laboratorium pada garis dasar 7 bulan setelah pengacakan.6 Pada kedua

pengujian, pengasuh diminta untuk melengkapi instrumen, dan guru diposkan

untuk menilai tingkah laku (lihat lampiran pengganti).

HASIL

Hasil penelitian primer adalah perubahan pada perhatian dan nilai fungsi eksekutif

pada pengembangan penilaian neuropsikologis (NEPSY; kisaran nilai antara 50

sampai 150, dengan 100 mewakili jumlah populasi dan nilai yang lebih tinggi

menunjukkan fungsi yang lebih baik).11 Tes ini dengan baik membangun sifat11

psikometrik dan meliputi tiga tugas (menara, perhatian visual/penglihatan, dan

audio/pendengaran) muncul dibawah pengawasan psikometris.

Hasil lain meliputi penilaian pengasuh dan guru pada tinkah laku (skala

penilaian Conner: versi panjang lampiran umum, berisi impulsif dan kumpulan

faktor kelabilan emosi [kisaran nilai T pengasuhantara 38 sampai 90, dan kisaran

nilai T guru antara 40 sampai 90, dengan nilai yang lebih tinggi mengindikasikan

fungsi yang buruk])13,dan Penilai Inventaris Fungsi Eksekutif Tingkah laku

(BRIEF) Gabungan Nilai Eksekutif Global, menyimpulkan tindakan dari peraturan

tingkah laku dan metakognisi [kisaran nilai pengasuh antara 28 sampai 101, dan

kisaran nilai guru antara 37 sampai 131, yang mana nilai yang lebih tinggi

mengindikasikan fungsi yang buruk]); gejala dari sindrom tidur apnea obstruktif,

sebagaimana dinilai dengan cara dari Kuesioner Tidur Pedriatik tidur terkait skala

kekacauan bernafas (PSQ-SRBD), yang mana rata-rata nilai dari 0 sampai 1,

dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan keparahan yang lebih besar14;

mengantuk, sebagaimana dinilai dengan penggunaan Skala Kantuk Epworth yang

dimodifikasi untuk anak-anak, dimana kisaran nilai dari 0 sampai 24, dimana nilai

yang lebih tinggi menunjukkan kantuk yang lebih besar disiang hari,15 kualitas

global hidup (kisaran nilai pengasuh dari Inventaris Kualitas Hidup Pediatrik

[PedsQL], yang mana kisaran nilai dari 0-100, dengan nilai yang lebih tinggi

menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik)16, penyakit tertentu kualitas hidup

(total nilai pada 18 data Tidur Apnea Obstruktif, 18alat penilaian, dengan kisaran

nilai dari 18-126, dengan nilai tertinggi menunjukkan kualitas hidup yang buruk)17,

penyamarataan fungsi intelektual (nilai Kemampuan Konseptual Umum dari Skala

Kemampuan Diferensial-II [DAS], dimana kisaran nilai dari 30 sampai 170,

dengan nilai yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik)18, dan daftar

polysomnographic.

ANALISA STATISTIK

Kami menghitung dengan contoh 400 anak, secara acak ditugaskan dalam

perbandingan 1:1 pada adenotonsillectomy dini atau penantian waspada, penelitian

akan mempunyai 90% kekuatan untuk mendeteksi efek ukuran 0.32 atau lebih

(pada dasar perkiraan dari penelitian sebelumnya19) untuk hasil primer. Kami

berencana untuk mendaftarkan 460 anak untuk mengimbangi penarikan dari

penelitian. Anak-anak yang menyeberang pengobatan lain termasuk dalam

kelompok tugas penelitian mereka untuk analisa primer, konsisten dengan prinsip

pengobatan.

Hasil primer dan sekunder dievaluasi dengan analisa dari kovarians dengan

pengaturan faktor stratifikasi usia, ras, status berat badan, dan lokasi penelitian.

Analisa tambahan sebelum ditentukan meliputi pengaturan faktor lainnya dan

pembatasan untuk kelompok tertentu (lihat rangkuman tambahan). Model evaluasi

memungkinkan efek modifikasi dari pengobatan meliputi ras, status

obesitas/kegemukan, nilai AHI, dan usia usia ketika tes termasuk istilah untuk

interaksi antara dua kelompok dan dengan efek dari masing-masing faktor tersebut

pada masing-masing hasil penelitian. Kepekaan analisa diperlihatkan dengan

penggunaan kelipatan tuduhan untuk menilai efek dari nilai-nilai yang hilang pada

hasil primer.20

HASIL

IKHTISAR PENELITIAN

Gambaran 1 menunjukkan pendaftaran dan pengacakan peserta. Dari Januari 2008

sampai September 2008, sejumlah 464 anak menjalani pengacakan.

Menindaklanjuti kunjungan yang dilakukan untuk 400 anak (86%), dengan 397

anak memiliki pengukuran dari perhatian dan fungsi eksekutif dalam NEPSY dapat

dievaluasi. Perbandingan dari anak-anak yang melengkapi penelitian dan yang

tidak menunjukkan perbedaan penting hanya dengan menghormati ras, anak

berkulit hitam cenderung melengkapi penelitian (P=0.04), tetapi kecenderungan

ini jelas dalam kedua penelitian.

Garis dasar karakteristik terlihat menurut kelompok penelitian (table 1 dan 2,

dan table S1 dalam lampiran tambahan). Garis dasar demografis dan karakteristik

klinis umumnya seimbang antara kelompok penelitian, nilai kognitif dan tingkah

laku dekat dengan nilai populasi. Hamper setengah peserta kelebihan berat badan

atau obesitas. Kesamaan jumlah anak-anak dalam masing-masing kelompok suara

sengau glucocorticoids (19anak pada kelompok adenotonsillectomy dini dan 8

dalam kelompok waspada menanti) untuk alergi rhinitis atau asma; data yang sama

pada garis dasar dan pada 7 bulan tindaklanjut.

HASIL PENELITIAN

Garis dasar perhatian dan nilai fungsi eksekutif dalam NEPSY mendekati nilai

populasi 100 pada kedua kelompok. Nilai rata-rata meningkat pada kedua

kelompok; perbedaan antara kelompok menyukai adenotonsillectomy dini tetapi

tidak pasti (P=0.16). Kepekaan analisis menilai efek yang mungkin dari data yang

hilang menghasilkan hasil yang dasarnya identik pada yang disajikan dalam tabel

2.

Ada signifikasi perubahan besar dalam laporan pengasuh Skala Penilaian Conner

antara anak-anak yang secara acak ditugaskan dalam adenotonsillectomy dini

daripada antara yang ditugaskan dalam waspada menanti. Guru melaporkan ukuran

data, yang sesuai untuk 212 anak, juga memperlihatkan secara signifikasi

perubahan besar dalam kelompok adenotonsillectomy dini. Pengasuh melaporkan

nilai BRIEF lebih rendah (mengindikasi perbaikan) dalam kelompok

adenotonsillectomy dini, dengan peningkatan kecil pada nilai pada kelompok

waspada menanti; versi laporan guru, yang sesuai untuk 207 anak, memperlihatkan

perubahan paralel data pengasuh tetapi tidak secara signifikan berbeda antara

kelompok.

Gejala dari sindrom tidur apnea obstruktif diukur dengan penggunaan PSQ-

SRBD dan Skala Kantuk Epworth, dan umum dan penyakit tertentu ukuran

kualitas hidup dinilai dengan rata-rata dari PedsQL dan OSA-18, berturut-turut.

Seluruh instrumen menunjukkan segnifikasi lebih besar pengurangan gejala dalam

Gambaran 1. Pendaftaran dan Pengacakan

Sejumlah 464 anak menjalani pengacakan, dengan 226 anak ditugaskan untuk

adenotonsillectomy dini dan 227 untuk strategi waspada menanti dengan perawatan

pendukung. Sejumlah 194 anak dalam kelompok adenotonsillectomy dan 203 dalam

kelompok waspada menanti meliputi analisa hasil primer, perhatian, dan nilai fungsi

kelompok adenotonsillectomy dini daripada kelompok waspada menanti. Nilai

DAS tidak merubah secara signifikan dalam kedua kelompok penelitian (data tidak

ditampilkan).

Nilai AHI ditingkatkan pada kedua kelompok tetapi tidak secara signifikan

lebih dalam kelompok adenotonsillektomi dini. Hasil yang sama diamati dalam

daftar desaturasi oksigen (jumlah waktu per jam saat tidur tingkat oksigen dalam

darah

10,519 anak-anak dirujuk untuk penyaringan7613 dengan ulasan drafik2684 dengan rujukan klinis200 dengan selebaran, brosur, atau media22 dengan cara lain

9072 pengecualian6095 tidak dapat dipilih1382 tidak menarik1595ada alas an lain

1447 dapat dipilih pada dasar sebelumperujukan

1244 kelengkapan rujukan polysomnographic

196 termasuk dalam tindak lanjut melalui 7 bulan23 gagal tindak lanjut7 mengundurkan diri

194 masuk dalam hasil analisa primer2 tidak termasuk untuk kesalahan pemeriksaan

204 termasuk dalam tindak lanjut melalui 7 bulan12 gagal tindak lanjut11 mengundurkan diri

203 masuk dalam hasil analisa primer1 tidak termasuk untuk tidak melengkapi evaluasi NEPSY

227 ditugaskan untuk waspada menanti211 menerima tugas intervensi16 tidak menerima tugas intervensi karena menjalani operasi awal

226 ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini210 menerima tugas intervensi16 tidak menerima tugas intervensi8 Menolak untuk menjalani operasi8 Tidak tahu informasi terkait operasi

453 menjalani pengacakan termasuk situs

650 dikecualikan607 mempunyai hasil normal(OAI <1 atau AHI <2)43 mempunyai hasil yang parah

130 dikeluarkan karena situs penarikan

594 dapat dipilih pada dasar perujukan polysomnographic

Tabel 1. Garis dasar Karakteristik Pasien yang Melrngkapi

Penelitian.*

Karakteristik Waspada

menanti

(N203)

Adenotonsillecto

my dini (N=194)

Umur-tahun 6.5±1.4 6.5±1.4

Jenis kelamin laki-lako-no. (%) 106 (52) 89(46)

Ras-no. (%)†

Hitam 108 (53) 103 (53)

Putih 76(37) 67 (35)

Lainnya 19 (9) 24 (12)

Etnis hispanik-no (%)† 17 (8) 15 (8)

Tinggi-cm 124.7±10.5 125.1±11.2

Tinngi nilai z 0.6±1.0 0.7±1.0

Berat-kg 30.1±11.7 31.2±13.1

Berat nilai z 1.0±1.2 1.0±1.3

Kelas berat-no (%)‡

Kegemukan atau obesitas 94 (46) 93 (48)

Obesitas 67 (33) 68 (35)

Kegagalan pertumbuhan 3 (1) 4 (2)

Level pendidikan ibu lebih

rendah daripada sekolah tinggi-

no. (%)

64 (32) 62 (32)

Pendapatan tahunan rumahtangga

<$30,000-no. (%)

82 (40) 73(38)

* Hasil kurang lebih berarti ±SD. Tidak ada perbedaan signifikan antara

kelompok penelitian. Karakteristik dari cuntoh termasuk hasil primer

analisa yang sama pada baris dasar populasi, kecuali anak berkulit hitam

yang cenderung kurang untuk melengkapi penelitian (P0.4), tetapi

kecenderungan terbukti pada kedua kelompok (tabel S1 pada daftar

tambahan).

† Laporan ras oleh pengasuh

‡ Kelebihan berat badan atau obesitas didefinisikan sebagai daftar massa

tubuh (BMI; berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi

badan dalam meter) dalam persen ke-85 atau lebih tinggi, obesitas

sebagai BMI pada persen ke-95 atau lebih tinggi, dan kegagalan

perkembangan sebagai BMI kurang dari persen ke-5.

menurun 3% atau lebih dari garis dasar) dan tingkat hypercapnia. Kelompok

adenotonsillectomy dini secara signifikan menurun lebih besar dalam daftar gairah

dan pada persentase waktu tidur pada tahap N1 (tidur sebentar), konsisten dengan

meningkatkan kelangsungan tidur. Bagaimanapun, tidak ada perubahan yang

diamati pada tahap N3 atau tidur dengan gerakan mata cepat. Normalisasi dari

sindrom tidur apnea obstruktif, sebagaimana didefinisikan dengan pengurangan

pada kedua nilai AHI lebih sedikit daripada dua kejadian perjam dan nilai OAI

lebih sedikit daripada satu kejadian per jam,7-10lebih biasa dalam kelompok

adenotonsillektomi dini daripada kelompok waspada menanti (79% melawan 46%,

P<0.001).

EFEK KARAKTERISTIK GARIS DASAR

Untuk semua hasil, perubahan relative dengan adenotonsillektomi dini,

dibandingkan dengan waspada menanti, sama dalam sub kelompok didefinisikan

menurut usia atau status obesitas. Bagaimanapun, peningkatan relative dengan

adenotonsillektomi dini secara signifikan lebih kecil diantara anak berkulit hitam

daripada antara anak dari ras lain dalam Skala Penilaian Conner, BRIEF, dan skala

PSQ-SRBD (lihat Daftar Tambahan). Diantara anak-anak dengan sindrom tidur

apnea obstruktif lebih parah pada garis dasar (yaitu, nilai AHI diatas nilai rata-

rata), secara acak ditugaskan untuk adenotonsillektomi dini mempunyai

peningkatan lebih besar pada nilai AHI daripada yang ditugaskan dalan waspada

menanti (Fig. S1 dalam Daftar Tambahan). Tidak ada interaksi antara keparahan

sindrom tidur apnea obstruktif dan perawatan dengan hormat pada perhatian dan

nilai fungsi eksekutif dalam NEPSY atau perilaku atau hasil gejala.

ANALISA SUB KELOMPOK

Besar sub kelompok dibedakan dengan memperhatikan normalisasi penemuan

polisomnografis yang diamati dalam masing-masing kelompok penelitian. Tanpa

memperhatikan tugas perawatan, normalisasi penemuan polisomnografis terlihat

jarang pada anak berkulit hitam daripada anak ras lain, pada anak obesitas daripada

anak tidak obesitas, dan pada anak-anak dengan nilai garis dasar AHI diatas rata-

rata daripada yang mempunyai nilai AHI pada atau dibawah rata-rata. (Fig. 2)

ANALISA PENYELIDIKAN LAIN

Tidak ada hubungan tetap yang diamati antara perubahan dalam nilai AHI dan

perubahan pada hasil penelitian lain, maupun perbedaan substantif pada

penyesuaian model untuk tambahan kovariatif atau batasan untuk anak-anak

dengan nilai kognitif rendah pada garis dasar. Pengecualian dari analisa 24 anak

yang tidak menerima tugas intervensi (8 anak pada kelompok adenotonsillektomi

dini yang menolak operasi dan 16 pada kelompok waspada menanti yang

menjalani operasi awal) tidak menghasilkan cukup besar perubahan pada hasil

penelitian (lihat Daftar Tambahan).

EFEK SAMPING

Ada 15 efek samping setelah pengacakan, 6 yang terjadi pada anak secara acak

Tabel 2. Hasil pengukuran.*Hasil Rata-

rata Norm

atif

Waspada Menanti Adenotonsillectomy Dini

Besar

Efek †

Hasil P

Garis dasar

Perubahan garis

dasar 7 mo

Garis dasar

Perubahan garis

dasar 7 mo

Hasil PrimerNilai perhatian NEPSY dan fungsi eksekutif‡

100±15

101.1±14.6

5.1±13.4

101.5±15.9

7.1±3.9 0.15 0.16

Hasil SekunderNilai Skala Penilaian Connor§

50±10

Peringkat pengasuh 52.6±11.7 -0.2±9.4 52.5±11.6 -2.9±9.9 0.28 0.1Peingkat guru 55.1±12.8 -

1.5±10.7

56.4±14.4 -4.9±12.9

0.29 0.04

Nilai BRIEF¶ 50±10Peringkat pengasuh 50.1±11.5 0.4±8.8 50.1±11.2 -3.3±8.5 0.28 <0.001Peingkat guru 56.4±11.7 -

1.0±11.2

57.2±14.1 -3.1±12.6

0.18 0.22

Nilai PSQ-SRBD 0.2±0.1

0.5±0.2 -0.0±0.2 0.5±0.2 -0.3±0.2 1.50 <0.001

Nilai PedsQL** 78±16 76.5±15.7 0.9±13.3

77.3±15.3 5.9±13.6

0.37 <0.001

Daftar apnea hypopnea-no. Dari kejadian/jam††

NA

Median 4.5 -1.6 4.8 -3.5 0.57 <0.001‡‡

Jarak interkuartil 2.5 s/d 2.9 -3.7 s/d 0.5

2.7 s/d 1.8 -7.1 s/d 1.8

* Hasil kurang lebih berarti ±SD, distribusi data tidak normal adalah median dengan jarak interkuartil. Seluruh hasil P disesuaikan untuk faktor stratifikasi umur (umur 5 sampai 7 vs umur 8 sampai 9 tahun), ras (hitam atau lainnya), status berat badan (kegemukan atau obesitas vs tidak berat), dan tempat penelitian. NA menunjukkan tidak berlaku.

† Besar efek yang terhitung dengan penggunaan Skala Penilaian Connor, terkait besarnya kelompokberbeda pada standar deviasi, dan mungkin diartikan sebagai berikut: kecil, lebih dari 0.20sampai 0.49; sedang, 0.50 sampai 0.79; dan besar, 0.80 atau lebih.

‡ Nilai dari perhatian dan fungsi eksekutif wilayah dari Pengembangan Penilaian Neuropsychological (NEPSY) jarak 50 sampai 150, dengan nilai tertinggi mengindikasi funsi yang lebih baik. Data ditampilkan untuk 203 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 194 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.

§ Nilai pada Revisi Skala Penilaian Orangtua Connor: Versi Panjang Daftar Umum, terdiri Impulsif Kegelisahan dan faktor Kelabilan Emosi, jarak dari 38 sampai 90, dengan nilai yang lebih tinggi mengindikasi fungsi yang buruk.12 Dataditampilkan untuk199 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 193 dalam kelompok adenotonsillectomy awal. Nilai pada Revisi Skala Penilaian Peringkat Guru Connor (dengan jarak nilai dari 40 sampai 90 dan nilai yang lebih

tinggi mengindikasi fungsi lebih buruk) ditunjukkan untuk 109 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 103 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.

¶ padaPeringkat Inventaris Tingkah laku dari Fungsi Eksekutif (BRIEF) Gabungan bagian Eksekutif Umum, terdiri rangkuman pengukuran dari peraturan perilaku dan metakognitif, nilai lebih tinggi menunjukkan fungsi kurang baik.13 Data pada peringkat pengasuh, dengan jarak 28 sampai 101, ditunjukkan untuk 197 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 195 dalam kelompok adenotonsillectomy dini dengan jarak dari 37 sampai 131, ditampilkan untuk 103 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 104 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.

ǁ Nilai pada Kuesioner Tidur Pediatriktidur terkait kekacauan skala pernafasan (PSQ-SRBD) jarak dari 0 sampai 1, dengan nilai lebih tinggi mengindikasi keparahan yang lebih besar.14 data ditunjjukkan untuk 202 pasien dalam kelompok waspada menanti dan 194 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.

** Nilai dari Kualitas Pediatrik Inventori Hidup (PedsQL) jarak dari 0 sampai 100, dengan nilai lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.16,21 Data ditunjukkan untuk 204 pasien dalan kelompok waspada menanti dan 195 dalam kelompok adenotonsillectomy dini.

†† Nilai 2 atau lebih pada daftar apnea hypopnea menunjukkan sindrom tidur apnea obstruktif. Nilai lebih tinggi menunjukkan tidur apnea obstruktif lebih parah.

‡‡ Pengujian dilakukan variabel seccara alami.

ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini dan 9 anak yang ditugaskan untuk

waspada menanti (table 3, dan hasil dan table S3pada daftar tambahan). Sejumlah

8 kejadian terkait masalah perioperative, 3 yang terjadi pada anak yang acak

ditugaskan pada waspada menanti tetapi yang menyeberang pada operasi.

Sembilan kegagalan perawatan teridentifikasi, semua pada kelompok waspada

menanti.

DISKUSI

Luas, pengacakan, percobaan terkontrol pada terapi untuk pedriatik sindrom apnea

obstruktif

A. Ras

Obese Non Obese0

102030405060708090

B. Obesitas C. Nilai AHI

Gambar 2. Normalisasi Temuan Polysomnographic.

Persentase peserta dengan normalisasi temuan polysomnographic (didefinisikan sebagai nilai daftar apnea

hypopnea [AHI] bernilai <2 kejadian per jam atau nilai daftar apnea obstruktif <1 kejadian per

jamditampilkan pada anak-anak berkulit hitam dibanding anak ras lain (papan A), anak-anak obesitas

dibanding anak tidak obesitas (papan B), dan anak-anak dengan nilai AHI diatas tingkat garis dasar 4.7

kejadian per jam dibandingkan dengan nilai AHI pada atau dibawah rata-rata tingkan garis dasar (papan

C). Diantara anak-anak diacak dalam adenotonsillectomy dini, indikasi dari normalisasi temuan

polysomnographic secara signifikan lebih tinggi diantara anak-anak yang tidak hitam (P>0.001), anak-

anak yang tidak obesitas (P<0.001)dan anak-anak yang nilai garis dasar AHI pada atau dibawah hasil

rata-rata (P<0.05). Demikian pula, diantara anak-anak secara acak ditugaskan untuk waspada menanti,

luasnya akibat normalisasi temuan polysomnographic secara signifikan lebih tinggi diantara anak berkulit

tidak hitam (P<0.005), anak tidak obesitas (P<0.001), dan anak-anak dengan nilai garis dasar AHI pada

atau dibawah hasil rata-rata (P<0.001).

termasuk penilaian yang ketat dari kognitif dan pengukuran perilaku, gejala tidur

apnea, dan tidur. Setelah 7 bulan masa intervensi/pencampuran, anak masa sekolah

dengan sindrom tidur apnea obstruktif tanpa desaturasi oksihemoglobin

berkepanjangan yang menjalani operasi tidak memiliki signifikasi perbaikan lebih

besar pada perhatian dan fungsi eksekutif, seperti diukur dengan cara tes

neuropsychological, daripada anak dalam kelompok waspada menanti.

Bagaimanapun, operasi menghasilkan pengurangan yang lebihbesar pada gejala

dan perbaikan yang lebih pesar pada perilaku, kualitas hidup, dan temuan

polysomnographic, dengan ukuran efek sedang atau besar.Temuan

polysomnographic dinormalisasipada mayoritas anak-anak (79%) pada kelompok

adenotonsillectomy dini, meskipun kelinan polysomnographic juga 46%

diselesaikan pada anak yang secara acak ditugaskan untuk waspada menanti.

Diantara anak-anak obesitas, secara acak ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini

mendapatkan pengurangan yang besar pada gejala dan peningkatan yang besar

pada perilaku dan hasil polysomnographic daripada waspada menunggu.

Potensi kognitif dan efek perilaku pada sindrom tidur apnea obstruktif

merupakan perhatian utama untuk keliuarga dari anak-anak dengan sindrom

tersebut.22-30 Hal yang masuk akal dari sindrom tidur apnea obstruktif berkontribusi

pada kurangnya kognitif didukung oleh penelitian memperlihatkan gangguan

pengetahuan pada tikus remaja terkena hypoxemia berselang-seling3 dan dengan

studi pencitraan memperlihatkan cedera saraf otak pada anak dengan sindrom.30

penelitian sebelumnya memperlihatkan perbedaan pada fungsi kognitif pada anak-

anak dengan sindrom tidur apnea obstruktif, dibandingkan dengan kontrol.19,27,31

Bagaimanapun, garis dasar nilai kognitif dari anak-anak dengan sindrom apnea

obstruktif jatuh kedalam jarak normal, temuan yang sama dalam penelitian

sekarang. Kognitif dan kelaian perilaku telah diperlihatkan untuk dikurangi setelah

beberapa adenotonsillectomy,24-27,29 tetapi tidak semua,30 penelitian non acak,

dengan ketidak konsekuenan dalam melaporkan efek setelah perawatan.25,29,32

Penelitian sebelumnya telah dibatasi dengan sedikit contoh, kurang pengacakan

atau kontrol yang sesuai, kelompok penelitian heterogen, dan kepercayaan tunggal

pada kuesioner orangtua tidak meliputi uji neuropsychological.

Kami mengamati perbedaan penting antara dua kelompok dalam perubahan

dari garis dasar untuk menindaklanjuti hasil primer kami, perhatian dan nilai fungsi

eksekutif dari NEPSY; demikian percobaan kami negatif. Bagaimanapun, uji

lainnya menunjukkan bukti perubahan dalam perilaku. Ada perbaikan lebih besar

pada BRIEF, yang menilai fungsi eksekutif dan tingkah laku pada dasar tampilan

anak-anak dalam aktifitas kehidupan sehari-hari, diantara anak-anak yang secara

acak ditugaskan untuk adenotonsillectomy dini daripada diantara yang ditugaskan

dalam waspada menanti. Sejak pengasuh sadar pada campur tangan,

memungkinkan peningkatan pada nilai BRIEF pada kelompok kelompok

adenotonsillectomy dini dipengaruhi oleh harapan orangtua. Kemungkinan lain,

anak-anak yang dirawat dengan adenotonsillectomy dini mungkin telah lebih baik

sanggup untuk menghadiri tugas kurang terkontrol, pengaturan dunia nyata (seperti

pada nilai BRIEF yang telah dinilai) daripada lingkungan yang diawasi ketat pada

penilaian perhatian NEPSY dan wilayah fungsi eksekutif, dimana anak-anak secara

langsung berinteraksi dengan psychometri. Hasil dari penelitian sebelumnya

memperlihatkan efek yang lebih kuat pada penilaian pengasuh pada tingkah laku

daripada uji psychometri tetap dengan kemungkinan baik.33

Ada juga peningkatan besar secara signifikan dalam nilai Skala Penilaian

Connor, pengukuran kegelisahan dan impulsif dan kelabilan emosi, dalam

kelompok adenotonsillektomy dini daripada kelompok waspada menanti.

Peningkatan, yang dianggap kecil sampai pada ukuran, diamati pada nilai laporan

pengasuh dan laporan guru, menyarankan perubahan tingkah laku positif tidak

semata-mata untuk mempengaruhi terlihatnya penilaian harapan orangtua.

Pengurangan gejala sindrom tidur apnea obstruktif dan perbaikan kualitas

hidup pada anak-anak diperlakukan pembedahan adalah penting, berhutang pada

pentingnya gejala dan kesehatan terkait kualitas hidup pada pasien dan keluarga

mereka. Temuan polysomnographic nyata memperbaiki setelah

adenotonsillectomy, dengan lebih banyak anak dalam kelompok

adenotonsillectomy dini daripada kelompok waspada menanti memiliki

normalisasi temuan polysomnographic (79% vs. 46%). Normalisasi dari

polysomnographic pada sebagian besar anak-anak secara acak ditugaskan untuk

adenotonsillectomy dini konsisten dengan beberapa,34,35 tetapi tidak

Tabel 3. Efek Samping

Kejadian Waspada Menanti

(N203)

Adenotonsillectomy

awal (N194)

Tidak ada pasien dengan kejadian

Jumlah 225 160

Pendarahan tonsil 1 2

Nyeri pasca operasi 0 3

Asma 18 3

Sakit saluran pernafasan bawah 6 8

Sakit saluran pernafasanatas atau telinga 90 67

Batuk 11 15

Sakit saluran pencernaan 12 11

Dehidrasi 1 3

ADHD 4 3

Infeksi lain 40 17

Hipersomnoen 2 1

Gangguan gejala tidur apnea 6 0

Lain-lain 34 27

* Efek samping serius termasuk pendarahan tonsilpada tiga anak yang secara acak ditugaskan

dalam adenotonsillectomy dini dan pada satu anak yang secara acak ditugaskan untuk waspada

menanti yang melewati adenotonsillectomy dini; lihat tabel S3 pada daftar tambahan untuk

detailnya. ADHD menandakan perhatian kekacauan defisit hiperaktif.

semua,36,37 penemuan. Penelitian tidak acak sebelumnya mungkin telah dibatasi

oleh perbedaan menindaklanjuti gejala anak.

Hampir setengah anak-anak pada kelompok waspada menanti menunjukkan

normalisasi dari nilai AHI. Perbaikan ini mungkin telah disebabkan oleh

pertumbuhan arus udara atau penurunanjaringan limfoid, perawatan medis rutin,

atau penurunan pada rata-rata.

Penelitian ini tidak menunjukkan hubungan antara kerasnya sindrom tidur

apnea obstruktif, sebagaimana diukur rata-rata dari polysomnography, dan hasil

perilaku neuro sebuah penemuan yang sama pada penelitian lain.15,25Kekurangan

dari hubungan mungkin disebabkan oleh pengaruh kurang tidur atau lingkungan

lain atau pengaruh genetic.

Penelitian pada khasiat adenotonsillectomy pada anak obesitas telah

memperlihatkan hasil kontradiktif.38 Pada CHAT, anak obesitas pada kedua

kelompok tingkat normalisasi temuan polysomnographic lebih rendah daripada

anak-anak tidak obesitas, meskipun kelaziman dari sisa sindrom tidur apnea

obstruktif dalam kelompok obesitas pasca operasi (33% anak-anak) lebih rendah

daripada yang telah dilaporkan pada beberapa penelitian,5,38,39 kemungkinan karena

CHAT membatasi praremaja dan dikecualikan pasien sangat obesitas. Temuan

polysomnographic, sebaik gejala dan tingkah laku, lebih ditingkatkan dengan

adenotonsillectomy dini daripada waspada menanti, bagaimanapun, pada kedua

anak obesitas dan tidak obesitas. Hasilnya mendukung strategi dari

adenotonsillectomy dini pada anak obesitas dan tidak obesitas untuk perawatan

gangguan psikologis dari sindrom tidur apnea obstruktif dan gejala terkait, tetapi

mereka menggarisbawahi kebutuhan untuk hati-hati menindaklanjuti anak-anak

obesitas setelah operasi.

Anak-anak kulit hitam telah dilaporkan mempunyai banyak kasus parah

pada sindrom tidur apnea obstrukktif daripada anak berkulit putih4; kami juga

mengamati banyak kasus parah dari sindrom ini diantara anak berkulit hitam pada

garis dasar. Anak berkulit hitam pada kedua kelompok mempunyai tingkat

normalisasi temuan polysomnographic lebih rendah daripada anak ras lain, tetapi

sama dengan anak dengan ras lain, memiliki perbaikan yang relative lebih besar

pada temuan polysomnographic dengan adenotonsillectomy dini daripada waspada

menanti. Bagaimanapun adenotonsillectomy dini, dibandingkan dengan waspada

menanti, dihubungkan dengan perbaikan yang kurang relatif pada laporan

pengasuh diukur dari perilaku dan gejala pada anak berkulit hitam daripada anak

ras lain. Perbedaan bertahan dalam analisis yang disesuaikan untuk obesitas, nilai

garis dasar perilaku, dan nilai rumah tangga dan dalam analisa yang terbatas pada

anak-anak yang sindrom tidur apnea obstruktif terselesaikan. Alasan untuk

perbedaan ras ini belum jelas. Penjelasan yang mungkin termasuk perbedaan

harapan orangtua, mekanisme menghadapi, persepsi dari perilaku anak-anak

mereka dan masalah tidak terkait dengan sindrom tidur apnea obstruktif.

Anak-anak dengan kasus sindrom tidur apnea obstrucktif yang lebih parah

memperlihatkan perbaikan yang absolut pada temuan polysomnographic dengan

adenotonsillectomy dini daripada dengan waspada menanti, meskipun, sebagai

sebuah kelompok, mereka lebih kecil kemungkinan untuk memperlihatkan

normalisasi dari temuan daripada anak dengan kasus kurang parah. Banyak kasus

parah dari sindrom tidur apnea obstruktif tidak terkait dengan perbedaan antara dua

kelompok dalam hasil kognitif, perilaku, atau gejala.

Operasi dikaitkan dengan tingkat rendah dari penyakitperioperatif; tingkat

kegagalan pengobatan juga rendah tetapi terbatas pada kelompok waspada

menanti. Demikian, percobaan ini mendukung secara keseluruhan keamanan

adenotonsillectomy dini dan waspada menanti tetapi menyarankan kebutuhan

pemantauan klinis pada anak-anak yang diperlakukan secara konservatif.

Kekuatan dari penelitian ini meliputi contoh yang luas, rancangan acak,

standarisasi pengukuran, menutup kunci personal, wakil ras dan geografis luas, dan

tingkat pelaksanaan tinggi.Data dari pengasuh dan guru menyediakan penilaian

perilaku bebas.

Penelitian juga dibatasi. Tidak termasuk anak-anak yang lebih muda dari 5

tahun, diantara sindrom tidur apnea obstruktif umum. Sejak anak-anak yang

mempunyai desaturasi oksihemoglobin berkepanjanganatau yang mengambil obat-

obatan dari ADHD dikecualikan, hasil penelitian tidak dapat diekstrapolasi pada

kelompok yang rentan. Mungkin masa pelaksanaan tidak cukup panjang untuk

memperlihatkan respon penuh pada operasi. Ada data longitudinal yang cukup

untuk menentukan ketika pemulihan sudah maksimal. Mungkin sekuele perilaku

neuro berkaitan pada cepat mengantuk, sedangkan pada hipoksemia mungkin

dihasilkan dari bahaya neuronal dan mengambil penyelesaian lebih lama.

Jumlah dari 200 uji interaksi telah dilakukan, menghasilkan 23 interaksi

signifikan, 10 interaksi signifikan akan secara kebetulan diharapkan. Oleh karena

itu, hasil dari analisa penyelidikan harus dilihat dengan hati-hati.

Diantara anak usia sekolah dengan sindrom tidur apnea obstruktif tanpa

desaturasi oksihemoglobin berkepanjangan, adenotonsillectomy dini, sebagaimana

dibandingkan dengan strategi waspada menanti dengan perawatan pendukung,

tidak menimbulkan perbaikan yang lebih besar secara signifikan pada sebelum

ditentukanhasil primer, nilai dari tes resmi dari perhatian dan fungsi eksekutif

setelah masa 7 bulan. Bagaimanapun, adenotonsillectomy dini terkait dengan

perbaikan signifikan dalam beberapa hasil sekunder sebelum ditentukan lainnya’

banyak dengan efek ukuran dianggap sedang membesar40 dan mungkin signifikan

secara klini, termasuk temuan polysomnographic; laporan pengasuh pengukuran

fungsi eksekutif, tingkah laku, dan gejala tidur apnea; dan laporan guru atas

perilaku.Efek yang menguntungkan dari adenotonsillectomy dini telah diamati

dada anak-anak tidak obesitas sebaik anak-anak obesitas. penormalan temuan

polysomnographic pada jumlah besar anak-anak pada kelompok waspada menanti

dan ketiadaan dari cognitive yang signifikan penurunan kognitif dalam kelompok

ini mengindikasikan pengelola medis dan penilaian ulang setelah masa observasi

mungkin menjadi pilihan terapi yang valid.