Transtornos hipertensivos gestacionales ANDREA PROAÑO VENEGAS

Transtornos Hipertensivos Gestacionales

Anamnesisbull Embarazo mayor de 20

semanas

bull Si embarazo menor de 20

semanas sospeche de hipertensioacuten

arterial croacutenica

bull Antecedentes de trastornos

hipertensivos gestacionales en

embarazos previos o

hipertensioacuten arterial croacutenica

bull Asintomaacutetica o sintomaacutetica variable

cefalea tinitus acuacutefenos dolor en epigastrio dolor en

hipocondrio derecho naacuteusea voacutemito

ictericia

bull Convulsiones

toacutenico cloacutenicas o coma

Factores de riesgo

adicionalesbull Primer

embarazo

bull ge10 antildeos de diferencia desde el

uacuteltimo parto

bull Edad ge40antildeos

bull IMC ge35

bull Historia familiar de

preeclampsia (madre o hermana)

bull Condiciones patoloacutegicas subyacentes Hipertensioacuten

enfermedad renal o diabetes preexistente presencia de

Anticuerpos antifosfolipiacutedicos

Examen Fiacutesicobull TA diastoacutelica gt90 mm Hg en dos tomas separadas por 4 horas Si el parto es un

hecho o hay criterios de gravedad se acepta un intervalo menor en las dos

tomas

bull Reflejos osteotendinosos positivos escala de 0 a 5

bull Edema de miembros inferiores no es un signo diagnoacutesticod e

preeclampsia puede estar o no presente el 70 de las embarazadas

sin patologiacutea lo presentan

bull Actividad uterina presente o no

Exaacutemenes de LaboratorioEVALUACION MATERNA

bull Evaluacioacuten hematoloacutegica hematocrito hemoglobina(Anemia hemoliacutetica con esquistocitosis) recuento plaquetario (lt150000mm3) grupo y factor TP TTP HIV (previo consentimiento informado)bull Evaluacioacuten de la funcioacuten renal creatinina urea aacutecido uacuterico EMO Urocultivo proteinuria en tirilla reactiva si es positiva solicite proteinuria en 24 horasbull Evaluacioacuten hepaacutetica transaminasas (TGO TGP gt 40 UIL) bilirrubinas (gt11 mgdl a expensas de la indirecta) deshidrogenasa laacutectica (LDH gt600 UL)bull Evaluacioacuten metaboacutelica Glucosa

bull Ecografiacutea hepaacutetica en sospecha de hematoma subcapsular

bull Electrocardiograma ecocardiograma fondo de ojo clearance de creatinina en hipertensioacuten croacutenica

EVALUACION FETAL Perfil Biofiacutesico yo flujometria doppler en gt28 semanas bull Monitoreo fetal Electroacutenico a partir de 28 semanas

DIAGNOSTICO DIFERENCIALTRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO Hipertensioacuten croacutenica Hipertensioacuten secundaria a otras etiologiacuteas Hiacutegado graso agudo del embarazo Colestasis intrahepaacutetica Hepatitis viral Cirrosis

TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO

Finalizar el embarazo por parto o cesaacuterea independientemente

de la edad gestacional con consentimiento informado si existen signos de gravedad maternos o fetales

Proteinuria gt3 g 24 horas o ++++++ en tirilla reactiva

Siacutendrome de HELLP Signos de compromiso fetal Oligohidramnios ILA lt4 Perfil biofisico de 410 o menos en dos ocasiones con

intervalo 4 horas En arteria umbilical (AU) Indice de resistencia (IR) y

pulsatilidad(IP) aumentados Ausencia o inversioacuten de diaacutestole

En arteria cerebral media (ACM) disminucioacuten de iacutendice de resistencia y pulsatilidad

Relacioacuten IR ACM IR AU lt 1 Monitoreo fetal electroacutenico no tranquilizador o

patoloacutegico

Protocolo de Manejo 1 Realice o complete la Historia cliacutenica perinatal y el Carneacute

Perinatal 2 Realice evaluacioacuten cliacutenica y obsteacutetrica por meacutedico de mayor

experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30minutos

tensioacuten arterialfrecuencia cardiaca

frecuencia respiratoriatemperatura

reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5)estimacioacuten de la edad gestacional

frecuencia cardiaca fetal por cualquier meacutetodoactividad uterina para ubicacioacuten en la etapa de la labor de parto

correspondiente (si aplica)

3 Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de convulsioacuten

Si antecedente o constatacioacuten de crIsis convulsivas toacutenico cloacutenicas sospeche firmemente en ECLAMPSIA

4 Con el diagnoacutestico probable de ECLAMPSIA disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucioacuten en condiciones estables enviacutee con el personal meacutedico la hoja de referencia llena con firma nombre y sello legible del responsable junto con el carneacute perinatal Enviacutee a la paciente con la dosis de impregnacioacuten ya administrada NO LA ENVIE SIN HABER HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE MAGNESIO

5 Registre la existencia en control prenatal de exaacutemenes de laboratorio Biometriacutea hemaacutetica TP TTP Plaquetas grupo sanguiacuteneo y factor Rh VDRL HIV con consentimiento informado EMO ndash Urocultivo

6 Solicite aquellos exaacutemenes que no consten en la Historia cliacutenica perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan Hematocrito hemoglobina recuento plaquetario grupo y factor TP TTP plaquetas HIV (previo Consentimiento informado) VDRL

Glucosa Creatinina urea aacutecido uacutericoTGO TGP BT BD BI deshidrogenasa laacutecticaEMO proteinuria en tirilla reactiva

Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA solicite Proteinuria en 24 horas

7 Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicioacuten

8 Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares

9 Brinde apoyo emocional continuo

SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS

TA diastoacutelica gt90 mm Hg sospeche HIPERTENSION

ARTERIAL CRONICA 11 Realice proteinuria en

tirilla

12 Si proteinuria en tirilla es NEGATIVA

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA SIN PROTEINURIA

Mantenga la medicacioacuten antihipertensiva que estaacute

tomando la paciente considere utilizar tratamiento

anihipertensivo para prolongar el embarazo hasta el momento

adecuado del parto

alfametildopa 250 ndash 500 mg VO c6h o nifedipina de liberacioacuten osmoacutetica 30 60 90 mgdiacutea o nifedipina de accioacuten raacutepida 10 ndash 20 mg

VO c8h

13 Valore la necesidad de hospitalizacioacuten o referencia si presenta signos de

descompensacioacuten de cifras tensionales croacutenicas o

Edad materna gt40 antildeos Multiparidad con historia previa de trastorno

hipertensivo gestacional Duracioacuten de la hipertensioacuten gt15 antildeos Diabetes mellitus (Clases B a F) Enfermedad renal (por cualquier causa) Miocardiopatiacutea Colagenopatiacutea Coartacioacuten de la aorta Antecedentes de accidente cerebro vascular Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva

15 Si proteinuria en tirilla es POSITIVA HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MAS

PREECLAMPSIA SOBREANtildeADIDA

SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMANAS

TA diastoacutelica gt90 mm Hg 18 Realice proteinuria en orina Si proteinuria en tirilla es NEGATIVA HIPERTENSION GESTACIONAL 19 Si proteinuria en tirilla es POSITIVA sospeche en

PREECLAMPSIA ndash ECLAMPSIA SINDROME DE HELLP HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREANtildeADIDA 20 Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el

curso del estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes

21 NPO si se encuentra eclampsia Siacutendrome de HELLP o decisioacuten de finalizar el embarazo

Dieta normocaloacuterica sin restriccioacuten de sodio en caso de manejo expectante

22 Canalizacioacuten de viacutea intravenosa con Catlon 16 o 18 para administracioacuten de cristaloides (SS 09 o Lac Ringer) a 125 cch hasta 24 horas posparto

23 Recoja sangre para examenes 24 Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de liacutequidos y la

produccioacuten de orina 25 Control de signos vitales miacutenimo cada 30 minutos que

incluya tensioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5) FCF (por cualquier meacutetodo) y actividad uterina (mientras no se produzca el parto)

Si estaacute en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro en partograma

Mantenga el control miacutenimo cada 8 horas desde el parto hasta el momento del alta

26 Administre oxiacutegeno 10 lmin por mascarilla o a 4-6 lmin por cateacuteter nasal si dificultad respiratoria compromiso de bienestar fetal o eclampsia

PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA

28 USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA PREVENCION DE ECLAMPSIA

DOSIS DE IMPREGNACION 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos

DOSIS DE MANTENIMIENTO 1ghora IV en bomba de infusioacuten de preferencia

EN TODA PREECLAMPTICA INDEPENDIENTE DE LA PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIIacuteA VASOMOTORA O

NEUROLOOacuteGICA

EN HIPERTENSION GESTACIONAL EXCLUSIVAMENTE SI LA PACIENTE

PRESENTA SINTOMATOLOGIIacuteA VASOMOTORA O NEUROLOOacuteGICA

IMPORTANTE QUE ANTICIPE ECLAMPSIA

EN HIPERTENSIOOacuteN CRONICA NO ES NECESARIO EL USO DE SULFATO DE

MAGNESIO

La diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cch

(2 ccKghora) por la excrecioacuten renal del Sulfato

de MagnesioMantener el Sulfato de

Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24

horas de la uacuteltima crisis eclaacutemptica

USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA TRATAMIENTO DE

ECLAMPSIA DOSIS DE IMPREGNACIOacuteN 6 g SO4 Mg IV en 20

minutos DOSIS DE MANTENIMIENTO 2ghora IV en bomba de

infusioacuten depreferencia Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la

frecuencia cardiacuteaca materna frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos esteacuten en paraacutemetros normales la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cch (2 ccKghora)

Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24 horas de la uacuteltima crisis eclaacutemptica

30 SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI Frecuencia respiratoria lt 16 respiraciones por minuto Reflejos osteotendinosos estaacuten ausentes Diuresis lt 30 cch durante las 4 horas previas Tenga el antiacutedoto preparado en caso de depresioacuten o

paro respiratorio Administre Gluconato de Calcio 1 g IV (1 ampolla de

10 cc de solucioacuten al 10) lentamente hasta que comience la autonomiacutea respiratoria

Ayude a la ventilacioacuten con maacutescarabolsa aparato de anestesia o intubacioacuten

Administre oxiacutegeno a 4 lmin por cateter nasal o 10 lmin por maacutescara

TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERTENSIVAS

CONSIDERE MANEJO EXPECTANTE DE LA HIPERTENSION

CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREANtildeADIDA SOLO EN LOS CASOS QUE CUMPLAN LAS SIGUIENTES

CARACTERISTICAS

FINALIZACIOacuteN DEL EMBARAZO 34 Finalizar el embarazo con consentimiento

informado en las primeras 24 horas independientemente de la edad gestacional por parto o cesaacuterea si se sospecha compromiso materno

TA diastoacutelica =ogt 110 mm Hg o TA sistoacutelica =ogt160 mm Hg mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas

Oliguria menor a 30 cch (diuresis menor a 1ccKgh) Proteinuria en 24 horas gt3 gr oacute +++ en tirilla

reactiva

Finalizar el embarazo con consentimiento informado en las primeras 12 horas independientemente de la edad gestacional por parto o cesaacuterea si se sospecha compromiso materno

Convulsiones (eclampsia) Siacutendrome de HELLP agravado por

Plaquetopenia lt50000 mm3 LDH gt 1400 UIL TGO gt 150 UIL TGP gt 100 UI L

Acido Uacuterico gt 78 mgdl Creatinina gt 1 mgdl

Terminacioacuten de embarazo por cesaacuterea

Embarazo lt 32 semanas y Bishop lt 6 Siacutendrome de HELLP con signos de

gravedad Coagulacioacuten intravascular diseminada

(ver complicaciones de HELLP maacutes adelante)

37 SI EMBARAZO gt34 SEMANAS

Terminacioacuten del embarazo seguacuten criterio obsteacutetrico por parto o cesaacuterea

Bishop lt 6 = Maduracioacuten cervical Bishop gt 6 y actividad uterina lt 310 =

CONDUCCION Bishop gt 6 y actividad uterina gt 310 =

EVOLUCION ESPONTANEA

38 SI EMBARAZO lt34 SEMANAS YLA CONDICION DE TA ES ESTABLE

SIN CRISIS HIPERTENSIVAS SIN SIGNOS DE COMPROMISO MATERNO O FETAL TOCOLISIS 1048694 NIFEDIPINA 10 mg VO cada 15 minutos por 4 dosis luego 20

mg cada 8 horas hasta completar maduracioacuten pulmonar fetal o 72 horas

1048694 O INDOMETACINA (soacutelo en lt 32 semanas) 100 mg viacutea rectal cada 8 horas hasta completar maduracioacuten pulmonar fetal o por 72 horas

MADURACIOacuteN PULMONAR FETAL Si embarazo gt24 y lt34 semanas con Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis)

41 Manteacutengase atento a las complicaciones de los trastornos hipertensivos del

embarazo en especial el Sindrome de HELLP

Hematoma subcapsular hepaacutetico Ruptura hepaacutetica Coagulacioacuten intravascular diseminada Falla renal Edema agudo de pulmoacuten Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Hemorragia posparto


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Anamnesis

Examen Fiacutesico

Exaacutemenes de Laboratorio

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS H

TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZ

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Finalizar el embarazo por parto o cesaacuterea independientemente de

Protocolo de Manejo

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13 Valore la necesidad de hospitalizacioacuten o referencia si pres

15 Si proteinuria en tirilla es POSITIVA HIPERTENSION ARTERIA


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La diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cch (2 ccKghora) p

USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA

30 SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI


CONSIDERE MANEJO EXPECTANTE DE LA HIPERTENSION CRONICA CON PREE

FINALIZACIOacuteN DEL EMBARAZO

Finalizar el embarazo con consentimiento informado en las prim




41 Manteacutengase atento a las complicaciones de los trastornos hi

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Anamnesisbull Embarazo mayor de 20

semanas

bull Si embarazo menor de 20

semanas sospeche de hipertensioacuten

arterial croacutenica

bull Antecedentes de trastornos

hipertensivos gestacionales en

embarazos previos o

hipertensioacuten arterial croacutenica

bull Asintomaacutetica o sintomaacutetica variable

cefalea tinitus acuacutefenos dolor en epigastrio dolor en

hipocondrio derecho naacuteusea voacutemito

ictericia

bull Convulsiones

toacutenico cloacutenicas o coma

Factores de riesgo

adicionalesbull Primer

embarazo

bull ge10 antildeos de diferencia desde el

uacuteltimo parto

bull Edad ge40antildeos

bull IMC ge35

bull Historia familiar de

preeclampsia (madre o hermana)

bull Condiciones patoloacutegicas subyacentes Hipertensioacuten

enfermedad renal o diabetes preexistente presencia de

Anticuerpos antifosfolipiacutedicos



tomas














EMBARAZO









patoloacutegico






















tirilla






adecuado del parto


VO c8h

























NEUROLOOacuteGICA





MAGNESIO




















CARACTERISTICAS





reactiva























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Examen Fiacutesico




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Protocolo de Manejo

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tomas














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Examen Fiacutesico




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Protocolo de Manejo

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Examen Fiacutesico




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CARACTERISTICAS





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