Tingkatan Infeksi Yang Serius Setelah Merubah Regimen Pengobatan Pada Abortus Medical

Latar Belakang

Dari tahun 2001 sampai maret 2006, bawah naungan pusat kesehatan di Amerika serikat

dilakukan aborsi medisinalis (aborsi yang didasarkan atas indikasi medis) terutama oleh regimen

mifepristone oral diikuti 24 sampai 48 jam kemudian dengan misoprostol vaginal. Dalam

menanggapi kekhawatiran mengenai infeksi serius, di awal tahun 2006 Planned Parenthood

mengubah rute pemberian misoprostol dari vagina ke bukal dan diperlukan baik penyediaan rutin

antibiotik atau screening universal dan pengobatan untuk klamidia; pada bulan Juli 2007,

Planned Parenthood mulai memerlukan pengobatan dengan antibiotik rutin untuk semua aborsi

medis.

Metode

Kami melakukan analisis retrospektif menilai tingkat infeksi serius setelah aborsi medis selama

waktu ketika misoprostol diberikan secara vagina (sampai Maret 2006), dibandingkan dengan

tingkat setelah perubahan administrasi bukal misoprostol dan setelah inisiasi tambahan langkah-

langkah infeksi-reduksi.

Hasil

Tingkat infeksi serius turun secara signifikan setelah perubahan penggunaan misoprostol bukal

dari misoprostol vaginal dan baik pengujian untuk infeksi menular seksual atau penyediaan rutin

antibiotik sebagai bagian dari rejimen aborsi medis. Tingkatannya menurun 73%, dari 0,93 per

1.000 aborsi menjadi 0,25 per 1000 (pengurangan absolut, 0,67 per 1000; 95% confidence

interval [CI], 0,44-0,94; P <0,001). Perubahan berikutnya untuk penyediaan rutin antibiotik

menyebabkan penurunan lebih lanjut yang signifikan dalam tingkat infeksi serius - penurunan

76%, dari 0,25 per 1.000 aborsi untuk 0,06 per 1000 (pengurangan absolut, 0,19 per 1000; 95%

CI, 0,02-0,34 ; P = 0,03).

Kesimpulan

Tingkat infeksi serius setelah aborsi medis menurun 93% setelah perubahan dari vagina ke

pemberian bukal misoprostol dikombinasikan dengan pemberian rutin antibiotik.

1

Planned Parenthood Federation of America (PPFA) adalah sebuah federasi dari 97 afiliasi

lokal independen yang beroperasi di 880 pusat kesehatan di seluruh Amerika Serikat; sekitar 300

pusat-pusat kesehatan memberikan aborsi medis. Pada tahun 2008, total 96.738 wanita menerima

aborsi medis (aborsi atas indikasi medis), mewakili 32% dari aborsi pada trimester pertama di

puskesmas Planned Parenthood. Luas pengumpulan data selama penggunaan mifepristone dan

misoprostol vaginal menunjukkan bahwa khasiat (aborsi medis sukses tanpa membutuhkan

intervensi bedah) adalah 98,5%; audit berikutnya aborsi dilakukan dengan penggunaan bukal

daripada misoprostol vaginal menunjukkan efikasi hampir identic

Antibiotik telah secara rutin diberikan pada saat aborsi bedah sejak publikasi meta-

analisis menunjukkan bahwa penggunaan mereka menghasilkan pengurangan 42% dalam tingkat

infeksi pasca aborsi. Ketika aborsi medis pertama kali diperkenalkan, ada sedikit kekhawatiran

mengenai risiko infeksi, karena tidak ada penggunaan instrumen di serviks atau leher rahim

kecuali prosedur gagal. Namun, jelas bahwa infeksi serius yang terjadi.

Data yang kurang untuk membandingkan tingkat infeksi serius dengan pengobatan

antibiotik dan tingkat tanpa pengobatan tersebut antara wanita yang menjalani aborsi medis.

Food and Drug Administration (FDA) menyatakan bahwa "tidak memiliki informasi yang cukup

untuk merekomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis untuk wanita yang memiliki aborsi

medis." American College saat Obstetricians dan Gynecologists Praktek Buletin di negara aborsi

medis yang ada data ada untuk mendukung penggunaan rutin antibiotik pencegahan untuk aborsi

medis.

Pada akhir tahun 2005, empat wanita di Amerika Serikat dan satu di Kanada telah

meninggal akibat infeksi bakteri yang jarang terjadi, akibat Clostridium sordellii, setelah aborsi

medis dengan mifepristone dan misoprostol. Sebaliknya, tidak ada kematian seperti telah

dilaporkan di Eropa, di mana aborsi medis telah tersedia lebih lama dan jauh lebih banyak wanita

yang menggunakannya. Satu hipotesis untuk perbedaan adalah bahwa pemberian vagina

misoprostol sangat umum di Amerika Serikat, tetapi tidak begitu umum di Eropa. Hipotesis lain

adalah bahwa antibiotik periprocedural secara rutin disediakan di Inggris tapi tidak di Amerika

Serikat.

Didorong oleh kematian yang terjadi setelah aborsi medis dan data internal yang

menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari perkiraan infeksi serius, PPFA mengubah protokol

2

aborsi medis pada akhir Maret 2006. vagina administrasi misoprostol dihentikan dan digantikan

oleh bukal (atau , lebih dikenal dengan, oral) pemberian, dan seluruh puskesmas diminta untuk

menggunakan salah satu dari dua rejimen berikut, dengan maksud mengurangi risiko infeksi:

administrasi rutin antibiotik atau uji universal untuk klamidia (dan untuk gonore bila dianggap

sesuai), akibat bergantung pada hasil tes pengobatan. Setelah meninjau tingkat infeksi serius di

antara pusat-pusat kesehatan yang menggunakan dua rejimen infeksi-pengurangan ini, PPFA

pada bulan Juli 2007 diperlukan semua pusat kesehatan untuk memberikan pengobatan antibiotik

rutin pencegahan. Laporan ini membandingkan tingkat infeksi serius sebelum dan setelah

perubahan ini dalam protokol.

Metode

Studi design

Kami memperoleh informasi tentang semua pasien yang memiliki aborsi medis dari semua 78

afiliasi Planned Parenthood yang menyediakan layanan ini setiap saat selama masa penelitian.

Sebuah survei triwulanan telah dilakukan oleh administrator sejak tahun 2001 untuk menentukan

jumlah pasien yang menjalani aborsi medis dan jumlah pusat kesehatan yang menyediakan itu.

Selain itu, semua afiliasi Planned Parenthood mengirim laporan tahunan ke kantor nasional

merinci jumlah setiap prosedur klinis yang tersedia (termasuk aborsi medis dan bedah), dan

laporan yang digunakan untuk memverifikasi jumlah aborsi medis di survei triwulanan.

Kesesuaian antara dua sumber yang tinggi, dengan laporan tahunan yang berisi kasus 1,3% lebih

sedikit dari laporan triwulanan; kami menggunakan beban kasus yang dilaporkan dalam laporan

triwulanan, karena administrator laporan yang memiliki lebih sering kontak dengan profesional

kesehatan yang melaporkan data ini daripada kantor nasional, mengumpulkan data pada triwulan

daripada secara tahunan, dan mengumpulkan informasi hanya tentang aborsi medis.

The Allendale Investigational Review Board menyetujui protokol penelitian dan desain sebagai

analisis retrospektif dari data yang dikumpulkan secara rutin untuk pengendalian kualitas. Dewan

memutuskan bahwa penggunaan data ini tidak memerlukan persetujuan pasien.

Ketentuan persetujuan FDA menetapkan bahwa setiap dokter yang memerintahkan,

menyediakan, atau mengawasi penyediaan mifepristone harus menandatangani perjanjian dengan

distributor tunggal AS dari mifepristone (Danco Laboratories) untuk melaporkan semua efek

3

samping yang serius terkait dengan penggunaannya. Efek samping serius mencakup semua

kehamilan yang sedang berlangsung (kehamilan yang berlanjut setelah penggunaan mifepristone

atau misoprostol), perdarahan yang membutuhkan perawatan darurat, infeksi serius, rumah sakit,

peristiwa berpotensi mengancam nyawa, dan kematian. Danco menyerahkan semua laporan

tersebut kepada FDA. Anggota staf di pusat-pusat kesehatan Planned Parenthood dilatih dalam

pelaporan yang akurat dan lengkap dari efek samping yang serius. Laporan merugikan-event

yang terpusat dilacak dan dimonitor. Pusat kesehatan Planned Parenthood diaudit di situs

akreditasi internal yang oleh PPFA. Sejak tahun 2005, bersamaan dengan tanggal mulai dari

analisis kami, proses akreditasi sudah termasuk audit untuk memverifikasi bahwa efek samping

terkait dengan penggunaan mifepristone untuk aborsi medis diserahkan sebagai diperlukan

Karena diagnosis infeksi pasca aborsi ringan secara klinis sangat subjektif dan ada variasi

substansial dalam bagaimana itu didefinisikan, kami fokus hanya pada infeksi serius. Kami

diklasifikasikan infeksi kasus serius di mana pasien mengalami demam disertai nyeri panggul

dan diobati dengan antibiotik intravena baik di unit gawat darurat atau rawat inap, atau kasus di

mana sepsis atau kematian yang disebabkan oleh infeksi didokumentasikan. Informasi yang

menghasilkan laporan infeksi serius mungkin timbul dari pasien, dari dokter Planned Parenthood

memberikan perawatan awal atau aftercare, atau dari dokter memberikan perawatan bagi pasien

dalam gawat darurat rumah sakit atau unit rawat inap. Banyak situs Planned Parenthood

memberikan pelatihan kepada kebidanan dan ginekologi warga, dan mereka sering menjadi

sumber dari laporan ketika pasien Planned Parenthood terlihat di departemen darurat atau rumah

sakit.

Tindak lanjut kunjungan rutin dijadwalkan 1 sampai 2 minggu setelah konsumsi mifepristone

memberikan kesempatan tambahan untuk mengevaluasi apakah efek samping yang serius telah

terjadi. Pentingnya kunjungan tindak lanjut ditekankan kepada pasien, dan anggota staf yang

diperlukan untuk membuat tiga upaya untuk mencapai pasien yang belum kembali untuk tindak

lanjut pada akhir 2 minggu. Namun, informasi tentang proporsi perempuan yang tidak kembali

untuk tindak lanjut tidak tersedia melalui laporan triwulanan atau tahunan. Upaya yang

diperlukan untuk menghubungi pasien menemukan beberapa laporan dari prosedur darurat di

rumah sakit yang memenuhi kriteria untuk efek samping yang serius. Selain itu, pengawasan

oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) melalui berbagai saluran untuk

4

mengidentifikasi kematian akibat penyebab terkait infeksi setelah aborsi medis tidak menemukan

kasus selain yang sudah dikenal.

Setelah Maret 2006, PPFA mengubah rute pemberian misoprostol dari vagina ke bukal (200 mg

mifepristone diikuti 24 sampai 48 jam kemudian oleh 800 mg misoprostol bukal) atau, lebih

jarang, untuk pemberian oral. Selain itu, pusat-pusat kesehatan Planned Parenthood yang

menyediakan aborsi medis yang diperlukan baik untuk menyaring semua pasien untuk klamidia

(dan gonore jika tarif endemik atau pasien sejarah atau gejala yang ditunjukkan kebutuhan) atau

secara rutin memberikan penggunaan profilaksis doksisiklin (100 mg secara oral dua kali hari

selama 7 hari, mulai hari yang sama dengan pemberian mifepristone) untuk semua wanita.

Doxycycline dipilih karena memberikan pengobatan terhadap klamidia, paling sering dilaporkan

infeksi menular seksual (IMS) di Amerika Serikat, dan sebagian gonore strain 11; doxycycline

juga memiliki khasiat vitro terhadap C. sordellii.12 Secara teoritis, mungkin mencegah infeksi

menaik dan sepsis. Pasien yang memiliki tes positif untuk IMS diperlakukan dengan standar

CDC rekomendasi pengobatan, yang terdiri dari doxycycline klamidia (100 mg secara oral dua

kali sehari selama 7 hari), dan ceftriaxone untuk gonore (125 mg intramuskular dalam dosis

tunggal).

Studi prosedur

Kami melakukan analisis aktivitas untuk tahun 2005 sampai pertengahan 2008 selama empat

periode. Periode 1 (1 Januari 2005, sampai dengan 31 Maret, 2006) adalah periode 15-bulan

awal selama misoprostol vaginal dan tindakan antiseptik standar yang digunakan untuk aborsi

janin melalui 63 hari kehamilan. Periode 2 (1 April 2006, sampai 30 Juni, 2007) adalah periode

15-bulan selama misoprostol bukal digunakan melalui 56 hari kehamilan 13 (atau, lebih jarang,

misoprostol oral digunakan melalui 49 hari kehamilan); beberapa klinik Planned Parenthood

menggunakan ukuran infeksi-pengurangan screening universal untuk IMS dan pengobatan ketika

skrining positif, sedangkan yang lain secara rutin disediakan antibiotik yang terdiri hampir

seragam dari 100 mg doksisiklin oral dua kali sehari selama 7 hari. Periode 3 (1 Juli 2007,

sampai 31 Desember, 2007) adalah periode 6 bulan selama misoprostol bukal digunakan melalui

56 hari dari usia kehamilan dan semua pusat kesehatan rutin diberikan rejimen doksisiklin.

Periode 4 (1 Januari 2008, sampai 30 Juni, 2008) adalah periode 6 bulan selama misoprostol

5

bukal digunakan melalui 63 hari dari gestation14 dan semua pusat kesehatan rutin diberikan

rejimen doksisiklin.

Tingkat infeksi serius di semua empat periode dievaluasi secara keseluruhan. Mereka juga

dievaluasi secara terpisah antara dua kelompok puskesmas dan puskesmas yang diaktifkan dalam

Periode 2 untuk uji universal untuk IMS (pantau-dan-mengobati) (Kelompok 1), dan pusat-pusat

kesehatan yang beralih di Periode 2 untuk penyediaan rutin antibiotik (kelompok 2)

Data diperoleh dari seluruh puskesmas Planned Parenthood yang menyediakan aborsi medis.

Untuk analisis ini, kami dikecualikan afiliasi yang tidak memberikan aborsi medis di semua

empat periode dan pusat yang di Periode 2 tersedia antibiotik rutin untuk hanya subkelompok

klien (misalnya, mereka yang kurang dari 25 tahun).

Analisis statistic

Kami menghitung interval kepercayaan 95% untuk tarif sebagai interval kepercayaan binomial

yang tepat. Uji Fisher digunakan untuk menilai signifikansi perbedaan proporsi. Kami menguji

perbedaan dalam penurunan relatif dalam tarif antara kedua kelompok menggunakan tes untuk

homogenitas rasio risiko. P nilai dua sisi kurang dari 0,05 dianggap menunjukkan signifikansi

statistik. Perhitungan dilakukan dengan menggunakan software Cytel Studio, versi 8 (Cytel),

atau Stata 10 software (StataCorp).

Hasil

Selama studi, 243.692 wanita menjalani aborsi medis di pusat-pusat Planned Parenthood. Setelah

pengecualian 15.869 wanita yang tidak memenuhi kriteria kelayakan (<7%), populasi analisis

termasuk 227.823 perempuan, di antaranya 92 infeksi serius yang dilaporkan.

Selama Periode 1 pada populasi analisis, total 72.195 wanita menjalani aborsi medis; infeksi

serius yang dilaporkan di 67 wanita (0,93 per 1000 aborsi). Satu kematian terjadi di awal tahun

2006, dari C. perfringens; ini adalah satu-satunya kematian selama periode penelitian. Tingkat

infeksi serius bagi masing-masing kelompok dalam hal ini dan setiap periode berikutnya

ditunjukkan pada Tabel 1 dan Gambar 1.

93% penurunan relatif dalam tingkat infeksi serius antara Periode 1 dan Periode 4 adalah

pengurangan absolut 0,86 per 1.000 (95% confidence interval [CI], 0,64-1,12; P <0,001).

6

Tingkat infeksi serius menurun secara signifikan antara Periode 1 dan 2 (pengurangan absolut

dari 0,67 per 1.000; 95% CI, 0,44-0,94; P <0,001) dan antara Periode 2 dan 3 (pengurangan

absolut dari 0,19 per 1.000; 95% CI, 0,02-0,34; P = 0,03). Antara Periode 3 dan 4, perubahan

dalam tingkat infeksi serius tidak signifikan (peningkatan absolut dari 0,01 per 1.000; 95% CI,

0,0-0,15; P> 0.99).

Antara Periode 1 dan 2, ada penurunan yang signifikan dalam tingkat infeksi serius di kedua

Grup 1 dan Grup 2, tetapi penurunan relatif secara signifikan lebih besar di Grup 2 (93%

penurunan) daripada di Grup 1 (61% penurunan) (relatif rasio risiko, 0,19; 95% CI, 0,04-0,89; P

= 0,04). Antara Periode 2 dan 3, ada penurunan lebih lanjut di kedua Grup 1 (signifikan) dan

Kelompok 2 (non signifikan), namun penurunan relatif tidak berbeda secara signifikan (masing-

masing 75% dan 100%,; P = 0,07); risiko relatif dikombinasikan dalam Periode 3 dibandingkan

dengan periode 2 adalah 0,24 (95% CI, 0,03-0,97). Di Grup 1, tingkat infeksi serius jatuh dari

1,15 per 1.000 di Masa 1-0,11 per 1000 di Masa 3. Dari penurunan ini mutlak di tingkat 1,04 per

1.000, 33% terjadi antara Periode 2 dan 3.

Catatan rumah sakit yang tersedia untuk ulasan untuk 45 dari 92 kasus infeksi serius, dan untuk

tambahan 30 kasus, ringkasan rinci dari catatan yang diberikan oleh dokter Planned Parenthood

baik setelah berkonsultasi dengan dokter yang disediakan perawatan di rumah sakit atau darurat

departemen atau setelah meninjau catatan di rumah sakit. Dalam 17 kasus (18%), pasien

melaporkan pengobatan dengan antibiotik intravena di departemen darurat, tapi verifikasi medis-

catatan itu tidak tersedia. Dalam analisis sekunder tidak termasuk ini 17 kasus, hasilnya material

tidak berubah, meskipun penurunan relatif dari Periode 1 ke Periode 2 tidak lagi signifikan lebih

besar di Grup 2 dari di Grup 1.

7

Kami mengamati pengurangan yang signifikan dan secara klinis penting dalam risiko infeksi

serius di antara pasien yang telah menjalani aborsi medis setelah perubahan dari vagina untuk

administrasi bukal misoprostol dan setelah adopsi pengobatan pencegahan rutin dengan

antibiotik. Meskipun desain observasional penelitian kami menghalangi tekad sebab dan akibat,

adalah masuk akal bahwa perubahan pola praktik bisa menjelaskan penurunan tingkat infeksi

serius. Karena PPFA merupakan lebih dari satu ukuran pada suatu waktu, sulit untuk

memperkirakan dari analisis kami nilai-nilai relatif dari intervensi yang berbeda. Namun, fakta

8

bahwa pusat kesehatan Planned Parenthood mengadopsi dua langkah infeksi-pengurangan

Periode 2 memungkinkan eksplorasi lebih lanjut dari masalah ini.

Di Grup 1 - kelompok pusat kesehatan yang menggunakan strategi pantau-dan-mengobati di

Periode 2 - sepertiga dari penurunan tingkat infeksi serius dari Periode 1 ke Periode 3 terjadi

antara Periode 2 dan 3, ketika satu-satunya rejimen perubahan itu dari layar-dan-memperlakukan

untuk cakupan antibiotik rutin. Selain itu, penurunan relatif dalam tingkat dilaporkan infeksi

serius dari Periode 1 ke Periode 2 secara signifikan lebih besar di Grup 2 dari di Grup 1 (dalam

analisis termasuk semua kasus). Temuan ini menunjukkan bahwa pemberian rutin antibiotik

dikaitkan dengan penurunan lebih besar pada infeksi serius daripada adalah penggunaan metode

pantau-dan-mengobati. Temuan ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa, dengan strategi pantau-

dan mengobati, tidak semua orang yang menguji kembali positif untuk pengobatan; juga, bahkan

di antara mereka yang kembali untuk perawatan, pengobatan tertunda selama minimal 2 hari

sementara mereka menunggu hasil tes.

Antara Periode 3 dan 4 Periode, satu-satunya perubahan dalam rejimen adalah peningkatan usia

kehamilan maksimum pada saat aborsi medis, 56-63 hari. Karena tidak ada peningkatan yang

signifikan dalam tingkat infeksi serius dari Periode 3 untuk periode 4, tidak mungkin bahwa

penurunan usia kehamilan maksimal dari 63 hari di Masa 1-56 hari di Periode 2 menjelaskan

penurunan dari waktu ke waktu di tingkat infeksi serius yang diamati pada kedua kelompok.

9

Tingkat infeksi serius di Periode 1 adalah jauh lebih tinggi dibandingkan tingkat sebelumnya

diterbitkan, 3-6 bahkan dalam satu studi yang digunakan Planned Parenthood data.6 (Temuan

ini, bersama dengan kematian akibat C. sordellii setelah aborsi medis, mendorong perubahan di

Periode 2.) sangat mungkin bahwa tingkat dilaporkan sebelumnya adalah meremehkan dan

bahwa kenaikan jelas dari sebelumnya melaporkan data mencerminkan peningkatan pelaporan

efek samping serius untuk PPFA. Secara khusus, standar medis Planned Parenthood resmi dan

pedoman berubah pada tahun 2004 untuk mengharuskan semua efek samping serius dilaporkan

terpusat; juga, seperti yang dinyatakan sebelumnya, sejak tahun 2005, proses akreditasi sudah

10

termasuk audit untuk memverifikasi bahwa efek samping terkait dengan penggunaan

mifepristone diserahkan sebagai diperlukan.

Keterbatasan potensi penelitian kami harus dicatat. Kami tidak memiliki data yang tersedia pada

tingkat tindak lanjut dari wanita setelah aborsi medis, dan adalah mungkin bahwa pelaporan

infeksi serius tidak lengkap. Sebuah kekhawatiran adalah bahwa infeksi serius mungkin lebih

cenderung tidak dilaporkan selama Periode 2 sampai 4, karena pengawasan intens yang terjadi

selama periode 1 (setelah laporan kematian akibat infeksi clostridial) telah memudar. Namun,

kami menganggap ini tidak mungkin, karena konferensi nasional panggilan dan pertemuan yang

berfokus pada risiko infeksi yang berlangsung selama waktu study.Moreover, selama Periode 2

pasien non-Planned Parenthood meninggal karena infeksi C. sordellii setelah dia memiliki aborsi

medis dengan misoprostol bukal tetapi tidak diobati dengan antibiotik sampai dia disampaikan

kepada departemen darurat di toxic shock; informasi tentang kematian yang luas di seluruh

masyarakat Planned Parenthood.

Meskipun percobaan klinis secara acak akan menjadi pendekatan yang lebih disukai untuk

menentukan apakah penggunaan bukal daripada administrasi vagina misoprostol dapat

mengurangi tingkat infeksi serius dan apakah strategi cakupan antibiotik rutin lebih unggul

strategi skrining sebelum mengobati, penelitian ini desain tidak akan layak. Mengingat

rendahnya tingkat infeksi serius, seperti desain akan diperlukan sampel prohibitively besar.

Populasi besar yang menerima perawatan di Planned Parenthood pusat memungkinkan cerdas

perubahan dari waktu ke waktu dalam tingkat infeksi serius setelah aborsi medis. Singkatnya,

laporan saat ini menunjukkan bahwa perubahan dalam kebijakan PPFA untuk aborsi medis yang

melibatkan menggantikan administrasi vagina misoprostol dengan administrasi bukal dan,

kemudian, memberikan antibiotik rutin ditambah dengan jaringan surveilans luas sangat

dipantau, sistem yang terkait dengan pengurangan yang signifikan dalam tingkat infeksi serius.

11