STRUMA MULTINODULAR NON TOKSIK

BAGIAN ILMU BEDAHINTERENSIP RSUD SOREANG

2012

IDENTITAS

Nama : Ny. CUsia : 43 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus : Menikah, P2A0Alamat : Kutawaringin, Kabupaten BandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMATanggal masuk : 15 Juli 2013

Diagnosis kerja : STRUMA MULTINODULAR NON TOKSIK

Anamnesis

Anamnesis : Autoanamnesis (15 Juli 2013)

Keluhan utama : benjolan pada leher kanan depan

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada leher kanan depan sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan hanya teraba pada salah satu sis, kenyal dan perlahan-lahan membesar sampai akhirnya membesar seperti sekarang.

Pasien mengaku benjolan tidak terasa nyeri atau gatal. Pasien menyangkal adanya benjolan ditempat lain, nyeri pada waktu menelan, perubahan suara, sesak saat bernafas, hidung tersumbat atau gangguan penghidu lainnya. Tidak ada riwayat batuk lama, panas badan, keringat malam, dan penurunan berat badan. Pasien juga mengaku tidak ada rasa berdebar-debar, gelisah, penonjolan bola mata, peningkatan nafsu makan, insomnia, dan kelemahan pada otot..

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga (ibu, saudara ,nenek, bibi) yang menderita keluhan yang serupa.

Riwayat Pengobatan : tidak ada

Riwayat Alergi : belum pernah.

Usaha berobat : langsung ke RSUD Soreang.

Riwayat Menstruasi : tidak teratur (2-3/kali), tidak sakit, jumlah cukup (2-3xpembalut/hari).

Pemeriksaan Fisik

KEADAAN UMUM

Keadaan umum : baik

Kesan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

(GCS = 15 ; E = 4, M = 6, V = 5)

Posisi : tidak ada letak paksa

TANDA VITAL

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 86 x/mnt, regular, isi cukup

Respirasi : 18x/mnt

Suhu : 36,4 ºC

Pemeriksaan Fisik

Kulit : tidak tampak kelainanKepala : bentuk dan ukuran simetrisMata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, exopthalmus -Pupil : bulat, isokor, o -> 2-3 mm, RC direk +/+, indirek +/+Leher : Inspeksi & Palpasi → benjolan leher kanan depan

Jumlah : soliter Konsistensi : kenyal Permukaan : rata Pergerakan : mobile Tanda radang : ( - ) Nyeri tekan : ( - ) Ikut bergerak pada penelanan

Auskultasi : bruit ( - )KGB tidak membesar, trakea sentral

Pemeriksaan Fisik

Thorax : B/P simetris kiri = kanan

Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : BJM, regular, murmur -

Abdomen : datar, soepel, NT -, bowel sound + N.

Ekstremitas : akral hangat, oedem - , CRT < 2”, tremor (-), reflek

fisiologis +/+, reflek patologis -/-

DIAGNOSIS KLINIS

Struma Nodosa Non Toksik Struma Multinodular Non Toksik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kelenjar Tiroid Kanan : ukuran membesar, tampak nodul hipoekhoik berbatas tegas dengan bagian anekhoik didalamnya. Ukuran : 35.6 x 19.4 x 27.8 mm.

Kelenjar Tiroid Kiri : ukuran dalam batas normal, tampak lesi hipoekhoik kecil 2 buah, ukuran 5mm dan 19mm.

Leher : tidak tampak nodul hipo/hiperekhoik pada kanan/kiri

Kesan :

- Nodul solid dengan bagian anekhoik didalamnya pada kelenjar tiroid kanan.

- Nodul solid kecil-kecil (2 buah) pada kelenjar tiroid kiri.

Tidak tampak pembesaran KBG pada leher kanan/kiri.

Diagnosis Kerja

Struma Multinodular Non Toksik

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Kelenjar Tiroid

→ Kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di leher bagian depan dan berbentuk seperti kupu-kupu.

Menghasilkan hormon yang mengontrol metabolisme tubuh dan mengatur fungsi tubuh lainnya

Volume kelenjar tiroid setara dengan 20gr. Ukuran dapat bervariasi. Dipengaruhi oleh beberapa faktor : usia, jenis kelamin, dan kondisi tertentu (kehamilan, laktasi)

Kelenjar Tiroid Anatomi

Letak : dibawah kartilago tiroid (prominensia laringeal “Adam's Apple”) dan tepat didepan cincin trakea ke 2 dan 3.

Vaskularisasi

Embriologi : kelenjar tiroid → akhir trimester kehamilan ke 3. Berasal invaginasi ke inferior dasar pharynx.

Struktur Histologis :

1. Multipel folikel (Acinus)

→ unit fungsional berukuran 100 – 300 um, dinding folikel dibatasi oleh 1 lapis epitel kuboid dan akan mengeluarkan hasil sekretnya kedalam folikel.

2. Koloid

→ substansi seperti jelly yang terdiri glikoprotein disebut “tiroglobulin”

3. Sel Parafolikular atau Sel C

sel spheris, mensekresi “ Calcitonin ” → metabolisme kalsium dan menstimulasi pemasukan kalsium kedalam tulang.

Struktur Folikel Tiroid - EutiroidStruktur Folikel Tiroid - Eutiroid

Thyroid C-cell

Basal membrane of epithelial cells

Apical membrane of epithelial cells

Cuboidal epithelial cells

Basement membrane

Colloid(glycoprotein)

Capillary(Rich blood supply)

→ sel folikel, disimpan dalam kelenjar tiroid u/ 2-3 bulan, berperan penting mengatur metabolisme tubuh.

→ sel parafolikular, hormon yang penting dalam mengatur metabolisme dan homeostasis Ca2+.

● Hormon Tiroid :

● Thyroxine (T4) or tetraiodothyronine ● Triiodothyronine (T3)

● Calcitonin

Sintesis Hormon Tiroid :Sintesis Hormon Tiroid :

T3 & T4 disintesis didalam koloid :

1. Iodine formation.

2. Thyroglobulin formation.

3. Iodination.

4. Condensation (coupling).

5. Thyroid hormones secretion.

6. Deiodination.

1. Iodine formation.

2. Thyroglobulin formation.

3. Iodination.

4. Condensation (coupling).

5. Thyroid hormones secretion.

6. Deiodination.

Kontrol Sekresi Hormon TiroidKontrol Sekresi Hormon Tiroid

Hipotalamus (TRH) Kelenjar Pituitary Anterior (TSH) (+) Kelenjar Tiroid (+) THs via mekanisme cAMP dependen .

THs mekanisme feedback negatif → hipotalamus & kelenjar pituitary

Hormon TiroidHormon Tiroid

Di jaringan hampir seluruh T4 akan dikonversi → T3 .

Target cell

T4T4

T4

Capillary(Rich blood supply)

T3

Reverse T3 (inaktif)

- Thyroxine (T4) or tetraiodothyronine …93%

- Triiodothyronine (T3) …7%, aktif>>

Struktur Kimia Struktur Kimia

I

HOCOOH

CH2-CHO

T3 : - 2 cincin benzen - 3 atom iodin - grup COOH & NH2 (asam amino)

NH2

I

I T4 : - 2 cincin benzen - 4 atom iodin - grup COOH & NH2 (amino acid)

O

I I

I

CH2-CHHO

I

COOH

NH2

Fungsi Hormon TiroidFungsi Hormon Tiroid

1. Meningkatkan laju metabolisme tubuh.Stimulasi konsumsi glukosa, asam lemak dan molekul

lainnya.

2. Meningkatkan panas metabolisme, aktivitas mitochondrial ATP,

3. Menstimulasi respirasi seluler » transpor aktif pompa Na+/K+. Stimulasi

konsumsi O2 sel.

4. Pertumbuhan dan perkembangan.

5. Maturasi sistem saraf.

6. Stimulasi sintesis protein.

7. Membantu regulasi dan metabolisme lemak

dan karbohidrat.

I: Hipertiroidisme (Tirotoksikosis)I: Hipertiroidisme (Tirotoksikosis)

Perempuan > Laki-Laki (4:1).

Hipertiroidisme THs.

Dibagi :

1ry Hyperthyroidism … (diseases is in the gland),

c/: Grave’s disease Exerts TSH-like effects on thyroid.

Not affected by negative feedback.

T3 & T4 reflex TSH.

2ry Hyperthyroidism … (disease is higher up)

TRH TSH T3 & T4.

Sel folikel menjadi overactive.

I: Hipertiroidisme I: Hipertiroidisme …… “ “ GraveGrave’’s disease s disease ”” 90% of hipertiroidisme → “Grave’s disease”. GD → penyakit autoimun thyroid stimulating antibodies IgG

Gejala klinik :

- Exophthalmous, due to retro-orbital oedema (irreversible).

- Lid lag, due to weakness of extraoccular muscles (reversible).

- Palpitasi, tremor

- Peningkatan tekanan darah, takikardi

- Kulit lembab, berkeringat >>

- Anxiety & restlessness.

- Sleeplessness.

- nafsu makan, BB, & diare.

- Tidak tahan panas.

- Oligomenorrhea

Terapi :- Obat-obatan proses iodinisasi, seperti PTU ‘Propiltiourasil’; MMI

‘metilmerkaptoimidazol’.- RAI (Radioactive Iodine Treatment)- Operatif (malignancy, → kompresi, & th/ konvensional tidak berhasil)

II: Hipotiroidisme II: Hipotiroidisme Adult (Myxedema) Adult (Myxedema)

Hipotiroidisme THs.

Dibedakan :

1ry hypothyroidism … (diseases is in the gland)

- penyakit autoimun “Hashimoto’s throiditis”.

- lack of iodine.

- absence of deiodination enzyme.

T3 & T4 reflex TSH.

2ry hypothyroidism … (disease is higher up)

TRH TSH T3 & T4.

II: Hipotiroidisme (myxedema) II: Hipotiroidisme (myxedema) …… lanjutanlanjutan

Kekurangan iodine T3 & T4 TRH TSH pertumbuhan (ukuran) kelenjar tiroid simple goiter.

Bagaimana proses terbentuknya Goiter Bagaimana proses terbentuknya Goiter ‘swollen neck’ akibat kekurangan iodium?‘swollen neck’ akibat kekurangan iodium? Hypothalamus

Anterior pituitary

NO or low feedback inhibition

Poor

Low T3 or T4 release

Growth of the gland

Thyroid gland

+

+

TRH

TSH

+++

COLD

Lack of iodine

II: Hipotiroidisme (myxedema) II: Hipotiroidisme (myxedema) …… lanj. lanj.

Symptoms of Hypothyroidism:

- Penurunan laju metabolisme. - Penurunan detak jantung dan pulsasi. - Kelemahan otot, delayed deep tendon reflex - nafsu makan, BB, & konstipasi. - Tidur berkepanjangan. - Kulit kering dan kasar. - Berpikir lambat, lesu. - Tidak tahan terhadap suhu dingin. - Myxoedema , deposit komplek protein-karbohidrat “mukopolisakarida” & cairan dalam jaringan subkutan.

II: HipotiroidismeII: Hipotiroidisme

Hipotiroidisme pada anak2 Ths → “Cretinism”

- retardasi mental berat - perawakan pendek ( pertumbuhan tulang, otot, & otak).

Terapi: thyroxine, levothyroxine

Morfologi

* Uninodular (struma uninodosa): toxic/non-toxic

* Multinodular (struma nodosa): dapat bersifat toxic atau non-toxic. → “ toxic multinodular goitre”

* Difus (struma difusa): pembesaran seluruh bagian kelenjar tiroid.

Ukuran

* Class I (struma palpative): tidak bisa dilihat, hanya ditemukan dengan palpasi.

* Class II: struma dapat diraba dan dilihat dgn mudah

* Class III: struma yang sangat besar → retrosternal, dapat menimbulkan kompresi

Struma nodosa (class II) Struma Class III

Pemeriksaan Diagnostik

Tes Fungsi Tiroid

Antibody test:

auto-immune antibodies.

Ultrasonography

Fine needle aspiration biopsy

Thyroid scan:

Membantu evaluasi struktur dan fungsi kelenjar tiroid dengan bantuan substansi radioaktif

Cukupi kebutuhan iodium (Sayuran, Yogurt, susu sapi, telur, dan stroberi)

Minimum asupan harian yang disarankan adalah 150 mcg untuk orang dewasa, 220 mcg untuk wanita hamil, dan 290 mcg untuk wanita menyusui.

Hindari konsumsi berlebihan.

Lifestyle:

Hindari goitrogens (makanan yang mengandung cyanoglucosides termasuk singkong, jagung, rebung, dan ubi jalar.)