A. Tiroiditis Hashimoto 1. Definisi Tiroiditis Hashimoto adalah penyakit autoimun yang spesifik menyerang kelenjar tiroid (Autoimmune Thyroid Disease = AITD; Penyakit Tiroid Autoimun = PTAI). Secara histologis dicirikan dengan adanya infiltrasi limfosit pada kelenjar tiroid. Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya terjadi hiperplasia kelenjar tiroid, yang kemudian diikuti oleh infiltrasi limfosit dan sel plasma di antara sel folikel dan selanjutnya atrofi folikel. Pembentukan folikel limfoid dengan sentrum germinativum hampir selalu ditemukan, derajat atrofi dan fibrosis folikel bervariasi mulai dari ringan sampai sedang.1 2. Etiologi Penyakit tiroid autoimun (PTAI) adalah penyakit yang kompleks, dengan penyebab multifaktorial berupa interaksi antara gen yang suseptibel dengan faktor pemicu lingkungan, yang mengawali respon autoimun terhadap antigen tiroid.2 Meskipun etiologi pasti respon imun tersebut masih belum diketahui, berdasarkan data epidemiologik diketahui bahwa faktor genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI. Selain itu, beberapa faktor lingkungan telah dapat diidentifikasi berperan sebagai penyebab penyakit tiroid autoimun, diantaranya berat badan lahir rendah, kelebihan dan kekurangan iodium, defisiensi selenium, paritas, penggunaan obat kontrasepsi oral, jarak waktu reproduksi, mikrochimerisme fetal, stres, variasi musim, alergi, rokok, kerusakan kelenjar tiroid akibat radiasi, serta infeksi virus dan bakteria.3 3. Patogenesis Pada PTAI respons seluler dan humoral bekerja bersamaan dengan sasaran kelenjar tiroid. Kerusakan seluler terjadi karena limfosit T tersensitisasi (sensitized Tlymphocyte) dan/atau antibodi antitiroid berikatan dengan membran sel tiroid, mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Sedangkan gangguan fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi antitiroid yg bersifat stimulator atau blocking dengan reseptor di membran sel tiroid yang bertindak sebagai autoantigen. Mekanisme terjadinya PTAI, diawali paparan faktor pemicu lingkungan pada individu yang memiliki gen suseptibel. Interaksi antara sel-sel imun dengan autoantigen tiroid menimbulkan penyakit tiroiditis

Hashimoto atau pembentukan antibodi antitiroid tanpa gejala klinik (asymptomatic autoimmune thyroid disease).2 Patogenesis PTAI melibatkan suatu proses autoimun yang dimulai dengan aktivasi limfosit T CD4 spesifik terhadap antigen tiroid. Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan bagaimana sel ini teraktivasi. Hipotesis pertama menyatakan bahwa infeksi virus atau bakteri yang mengandung protein yang sama dengan jaringan tiroid menyebabkan aktivasi sel T spesifik terhadap tiroid. Reaksi tersebut diharapkan hanya mengaktifkan sel T spesifik sehingga hanya melibatkan sel T dalam jumlah terbatas. Bukti infeksi virus atau bakteri mempresipitasi timbulnya reaksi autoimun masih belum meyakinkan. Hipotesis kedua menyatakan bahwa sel epitel tiroid mempresentasikan protein intraseluler mereka terhadap sel T helper. Pendapat ini didukung oleh temuan bahwa sel epitel tiroid pada pasien dengan tiroiditis autoimun mengekspresikan major histocompability complex (MHC) kelas II, suatu molekul yang diperlukan untuk presentasi antigen ke sel T CD4. Sel T yang teraktivasi akan menghasilkan interferon gamma yang akan menginduksi ekspresi MHC kelas II sel epitel tiroid sehingga terjadi re-simulasi sel tiroid dan peningkatan proses autoimun.1 Sekali teraktivasi, sel T CD4 menyebabkan sel B bermigrasi ke tiroid dan mensekresi antibodi antitiroid. Tiga target utama antibodi antitiroid adalah tiroglobulin, antigen peroksidase tiroid dan reseptor TSH. Mekanisme utama yang dianggap bertanggungjawab menyebabkan hipotiroid adalah pengrusakan langsung sel tiroid oleh sel T CD8 dan antibodi antitiroid.1 Antibodi terhadap antiperoksidase tiroid (Thyroid antiperoxidase antibodies, TPOAbs) dulu disebut antibodi antimikrosomal dalam serum ditemukan pada 90% anak yang menderita tiroiditis hashimoto. Selama bertahun-tahun TPOAb dianggap nonpatogenik, tetapi sekarang terbukti bahwa TPOAb menghambat aktivitas enzim dan menstimulasi sitotoksisitas sel natural killer. Dengan kloning molekuler gen TPO dikembangkan generasi baru tes ultrasensitif untuk mengukur antibodi ini.1 Antibodi antitiroglobulin ditemukan dalam persentase yang lebih sedikit dan lebih banyak ditemukan pada orang dewasa. Antibodi yang menghambat reseptor tirotropin (Thyrotropin receptorblocking antibodies, TRBAbs) sering ditemukan, khususnya pada

pasien dengan hipotiroid dan dihubungkan dengan atrofi tiroid pada pasien tiroiditis hashimoto.1 4. Manifestasi Klinis Gejala yang biasanya ditemukan adalah struma difus dan retardasi pertumbuhan. Struma bisa muncul secara perlahan-lahan, bervariasi dalam ukuran, kecil sampai besar. Kebanyakan kelenjar tiroid membesar secara difus, kenyal, dan tidak sakit. Kebanyakan pasien tidak mengalami gejala (eutiroid) dan beberapa kasus mengeluh adanya tekanan di leher. Beberapa anak menunjukkan gejala klinis hipotiroid, tetapi pada kasus lainnya secara klinis tampak eutiroid ternyata pada pemeriksaan fungsi tiroid didapatkan hasil sesuai dengan hipotiroid. Sebagian kecil kasus memperlihatkan gejala hipertiroid seperti gelisah, lekas marah, berkeringat banyak, atau hiperaktivitas pada fase awal akibat T 4 dan T3 yang keluar dari kelenjar yang rusak atau dapat juga karena stimulasi tiroid oleh TSHreceptor stimulatory antibodies. Peristiwa ini disebut dengan hashitoksikosis.1 Awitan hipotiroid biasanya timbul secara perlahan-lahan. Gejala pertama yang dikenali biasanya adalah terhambatnya pertumbuhan yang biasanya sudah terjadi bertahun-tahun sebelum diagnosis. Anak menjadi pendek dan relatif gemuk. Jika hipotiroidnya cukup berat dan berlangsung lama maka dapat ditemukan proporsi tubuh yang imatur (rasio segmen atas dan bawah tubuh meningkat), maturasi tulang dan gigi juga dapat terlambat. Pasien juga dapat menunjukkan gejala klasik hipotiroid seperti letargi, tidak tahan dingin, konstipasi, kulit kering, meskipun tidak jarang juga pasien tidak mengalami gejala ini. Prestasi di sekolah biasanya tidak terganggu. Pubertas pada pasien hipotiroid biasanya terlambat, meskipun dapat ditemukan pubertas prekoks pada pasien dengan hipotiroid berat dan lama. Terkadang ditemukan galaktorea akibat hiperprolaktinemia.1 Perjalanan klinis tiroiditis limfositik kronik sangat bervariasi. Struma dapat mengecil atau menghilang secara spontan, atau dapat menetap selama bertahun-tahun sementara pasien tetap dalam kondisi eutiroid. Beberapa pasien yang semula eutiroid dapat menjadi hipotiroid secara perlahan-lahan dalam waktu yang lama bahkan sampai butuh waktu beberapa tahun sampai gejala klinis hipotiroid tampak jelas. Tiroiditis atrofi merupakan penyebab terbanyak hipotiroid didapat yang disertai struma.1 5. Penegakan Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan jika terdapat peningkatan kadar TPOAbs dan atau antibodi tiroglobulin. Hasil pemeriksaan antibodi tiroid yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis tiroiditis hasimoto. Hipotiroid ditegakkan dengan pemeriksaan fungsi tiroid yaitu dengan mengukur T4 bebas dan TSH. Kadar T4 bebas normal dengan kadar TSH meningkat menunjukkan adanya hipotiroid subklinis.1 6. Penatalaksanaan Pada pasien dengan hipotiroid perlu segera diberikan terapi substitusi dengan LT4. Biasanya ukuran struma berkurang, tetapi dapat pula menetap selama bertahun-tahun. Kadar antibodi berfluktuasi baik pada pasien yang diobati maupun yang tidak diobati dan dapat menetap selama bertahun-tahun. Karena penyakit ini bersifat self limited pada beberapa kasus, maka perlunya pengobatan yang berkelanjutan memerlukan re-evaluasi secara periodik. Pasien yang tidak diobati harus diobati harus dipantau secara berkala. Pasien dengan nodul tiroid yang menetap, meskipun diberikan terapi supresif, harus dilakukan pemeriksaan histologi karena karsinoma tiroid dapat terjadi pada pasien tiroiditis hasimoto.1 7. Prognosis Struma yang disertai dengan hipotiroid dapat mengganggu tumbuh kembang anak baik secara fisik maupun mental. Pada hasitoksikosis dapat terjadi krisis tiroid yang dapat berlanjut menjadi delirium, koma, dan berakhir dengan kematian. Dengan terapi yang adekuat maka prognosis pasien tiroiditis hasimoto cukup baik. Pada anak konsekuensi yang paling berat adalah letardasi pertumbuhan, berbeda dengan hipotiroid congenital yang menyebabkan retardasi mental. Konsekuensi ini dapat diatasi dengan pemberian hormon tiroid.1

Dafpus:

1. Batubara, dkk. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2. Tomer Y, Davies TF. Searching for the autoimmune disease susceptibility genes: from gene mapping to gene function. Endocrine Rev. 2003; 24(5): 694-717 3. Prummel MF, Strieder T, Wiersinga WM. The environment and autoimmune thyroid diseases. Eur J Endocrinol 2004;150:605-618.