BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Adalah penyakit yang berasal dari jaringan trofoblast yang bersifat jinak dimana pertumbuhan/proliferasi sel-sel trofoblast yang berlebihan dengan stroma mengalami degenerasi hidropik (terutama sinsitiotrofoblast), villi choriales (jonjot-jonjot chorion) tumbuh berganda berbentuk gelembung kecil berisi cairan jernih (asam amino, mineral) menyerupai buah anggur sehingga penderita sering dikatakan hamil anggur.

1.2 Epidemiologi

Penyakit trofoblast ini, baik dalam bentuk jinak atau ganas, banyak ditemukan di negara Asia dan Mexico, sedangkan di negara Barat lebih jarang. Di negara negara barat kejadian molla dilaporkan 1 dari 2000 kehamilan, sedangkan di negara negara berkembang 1 dari 120 kehamilan. Angka kejadian mola hidatidosa di Indonesia berkisar antara 1 : 50 sampai 1 : 141 kehamilan. Data dari RSCM (Jakarta), kejadian mola hidatidosa dilaporkan 1 : 49 kehamilan.

1.3 Etiologi

Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad keenam, tetapi sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah dianjurkan, misalnya teori infeksi, defisiensi makanan, dan teori kebangsaan. Ada pula teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori dari Acosta Sison, yaitu defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi rendah. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang mengandung 23 X (haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi 46 XX, sehingga molla hidatidosa bersifat homozigote, wanita dan androgenesis. Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi 46 XX atau 46 XY.

Secara ringkas faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya molla hidatidosa antara lain adalah :

1. Multiparitas

2. Faktor ovum (ovum mati) : ovum memang sudah patologik, tetapi terlambat dikeluarkan

3. Imunoselektif dari trofoblast

4. Infeksi virus

5. Kelainan kromosom yang belum jelas

6. Kekurangan protein

7. Keadaan sosial ekonomi yang rendah

1.4 Klasifikasi

Pengklasifikasian molla hidatidosa didasarkan ada tidaknya jaringan janin dalam uterus. Pengklasifikasian tersebut adalah :

1. Mola hidatidosa komplit (klasik)

Merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin, hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik. Secara makroskopik ditandai dengan gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran yang bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm.

Massa tersebut dapat tumbuh besar sehingga memenuhi uterus. Gambaran histologik mempelihatkan :

a. Degenerasi hidropik dan pembengkakan stroma villus

b. Tidak ada pembuluh darah dalam villi yang membengkak

c. Proliferasi epitel trofoblast hingga mencapai derajat yang beragam

d. Tidak ditemukan janin dan aminion.

Pada penelitian sitogenik ditemukan komposisi kromosom yang paling sering (tidak selalu) 46, XX dengan kromosom sepenuhnya dari ayah. Kadang juga ditemukan 46, XY. Resiko neoplasia trofoblastik pada jenis molla ini 20 %.

Gambar 1.1 Makroskopis Mola Hidatidosa Komplit2. Mola hidatidosa inkomplit (parsial)

Merupakan keadaan dimana perubahan mola hidatidosa bersifat lokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion, umumnya janin mati pada bulan pertama. Secara makroskopis tanpa gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari janin. Pada gambaran histologi tampak bagian villi yang avaskuler, terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara villi yang vaskuler dari sirkulasi darah fetus. Plasenta yang masih berfungsi tidak mengalami perubahan. Kariotipe secara khas berupa triploid yang biasanya 69, XXY atau 69, XYY. Resiko untuk terjadinya koriokarsinoma pada jenis molla ini sangat kecil, 4-8 %.

1.5 Patogenesis

Ada beberapa teori yang diajukan menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast :

a. Teori missed abortion :

Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu terjadi gangguan peredaran darah, sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah disebabkan kekurangan gizi berupa asam folat dan histidin pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini kemudian menyebabkan gangguan dalam angiogenesis.

b. Teori neoplasma dari Park :

Yang abnormal adalah sel-sel trofoblast yang mempunyai fungsi abnormal pula, dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.1.6 Gejala Klinis

1. Pada pasien amenorhea terdapat perdarahan kadang-kadang sedikit, kadang banyak, karena perdarahan tersebut biasanya pasien anemis

2. Uterus lebih besar daripada usia kehamilan

3. Hyperemesis lebih sering terjadi, dan biasanya lebih hebat

4. Mungkin timbul preeklampsia atau eklampsia

Biasanya jika terjadi sebelum minggu ke 24 menunjukan ke arah molla hidatidosa

5. Tidak ada tanda-tanda adanya janin, sehingga tidak ada balotement, tidak ada bunyi jantung janin dan tidak tampak kerangka janin pada rontgen foto

Pada molla parsialis (keadaan yang jarang terjadi) dapat ditemukan janin

6. Kadar hormon choriogonadotropin (HCG) tinggi pada urin dan darah

7. Akhir-akhir ini ditemukan adanya gejala tirotoksikosis

1.7 Diagnosis

Anamnesisa. Amenorhea

b. Gejala-gejala hamil muda kadang-kadang lebih dari kehamilan biasa.

c. Dapat ditemukan tanda toxemia gravidarum

d. Perdarahan : sedikit/banyak, tidak teratur warna tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak

e. Keluar jaringan molla seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada);merupakan diagnosis pasti

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

a. Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan, disebut muka molla (molla face)

b. Kalau gelembung molla keluar dapat dilihat jelas

Palpasi :

a. Uterus membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan, teraba lembek

b. Tidak teraba bagian-bagian janin, balotement negatif, tidak dirasakan gerakan janin

c. Adanya fenomena harmonika : darah dan gelembung molla keluar, fundus uteri turun, kemudian naik lagi karena terkumpulnya darah baru

Auskultasi :

Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin

Pemeriksaan Dalam :

Konfirmasi besarnya rahim, lembek, tidak ada bagian-bagian janin, perdarahan dan jaringan dalam canalis cervikalis dan vagina, dan evaluasi keadaan cervik.

Pemeriksaan Penunjang :

a. Reaksi kehamilan

Kadar HCG serum yang sangat tinggi pada hari ke 100 atau lebih sesudah periode menstruasi terakhir sangat sugestif untuk mendiagnosis molla hidatidosa. Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologik dan uji imunologik (Galli Mainini dan planotetst) akan positif.b. Uji Sonde

Uji sonde menurut Hanifa, sonde masuk tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat.

Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati kedalam kanalis cervikalis dan cavum uteri, bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, juga tidak ada tahanan.c. Rontgen foto abdomen : tidak terlihat tulang-tulang janin d. Arteriogram khusus pelvis

e. Ultrasonografi : pada mola hidatidosa akan kelihatan gambaran badai salju (snow flake pattern), dan tidak ada kelihatan janin

f. T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis

Gambar 1.2 Ultrasonografi Mola Hidatidosa

Diagnosis pasti jika kita melihat lahirnya gelembung-gelembung mola, tetapi yang baik adalah mendiagnosis sebelum gelembung mola keluar.

1.8 Diagnosis Banding

1. Abortus

2. Kehamilan ganda

3. Hidramnion

4. Kehamilan dengan mioma

5. Kehamilan normal.

1.9 Komplikasi

1. Perdarahan yang hebat sampai syok; kalau tidak segera ditolong akan berakibat fatal

2. Perdarahan berulang-ulang dapat menyebabkan anemia

3. Infeki sekunder

4. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan

5. Menjadi ganas (PTG) pada kira-kira 18-20 kasus, akan menjadi mola destruens atau khoriokarsinoma

1.10 Penatalaksanaan

1. Perbaikan keadaan umum

Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian infus darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia dan tirotoksikosis. Preeklampsia diobati seperti pada kehamilan biasa, sedangkan tirotoksikosis diobati sesuai dengan protokol bagian penyakit dalam.2. Pengeluaran jaringan mola

Ada dua cara yaitu :

a. Vakum kuretase

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan satu kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi, setelah 7-10 hari dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan.

Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga kemungkinan perdarahan yang banyak.b. Histerektomi

Tindakan ini dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah nampak adanya tanda-tanda keganasan berupa mola invasif. Ada beberapa ahli yang menganjurkan agar pengeluaran jaringan dilakukan melalui histerotomi. Tetapi cara ini tidak begitu populer dan sudah ditinggalkan.3. Terapi profilaksis dengan sitostatika

Terapi profilaksis diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya keganasan misalnya umur tua dan paritas tinggi yang menolak dilakukan histerktomi atau kasus molla dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan methotrexate atau actinomycin D. Pemberian sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan dengan metastasis, serta mengurangi koriokarsinoma di uterus.4. Pemeriksaan tindak lanjut

Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan kaganasan mola hidatidosa. Lama pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun. Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu.

Pada kasus-kasus yang tidak menjadi ganas, kadar HCG lekas turun menjadi negatif dan tetap negatif. Pada awal masa pasca mola dapat dilakukan tes hamil biasa, akan tetapi setelah tes hamil biasa menjadi negatif, perlu dilakukan pemeriksaan radio-imunoassay HCG dalam serum, pemeriksaan yang peka ini dapat menemukan hormon dalam kuantitas yang rendah.

Pemeriksaan kadar HCG diselenggarakan tiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu, dan selanjutnya tiap bulan selama 6 bulan. Sampai kadar HCG menjadi negatif, pemeriksaan rontgen paru-paru dilakukan tiap bulan. Selama pemeriksaan kadar HCG, pasien diberitahukan supaya tidak hamil.

1.11 Prognosis

Sebagian besar dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentase keganasan yang dilaporkan oleh berbagai klinik sangat berbeda-beda, berkisar antara 5,56%.

Kemampuan reproduksi pasca mola hidatidosa, tidak banyak berbeda dari kehamilan lainnya. Anak-anak yang dilahirkan setelah mola hidatidosa ternyata umumnya normal.BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. M

Umur: 21 tahun

Alamat: Jl. Sutan Syahrir, PadangANAMNESISSeorang pasien wanita umur 21 tahun masuk KB IGD RSUP DR. M. DJAMIL Padang tanggal 16 November 2011 jam 11.30 WIB dengan :Keluhan Utama : keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, disertai keluarnya gelembung-gelembung seperti gelembung udara ikan. Darah membasahi 3 helai celana dalam, nyeri perut (-). Tidak haid sejak 2 bulan yang lalu

HPHT : 31 Agustus 2011

TP : 7 Mei 2012 Ini merupakan kehamilan yang kedua anak pertama berusia 3 tahun. BAB dan BAK biasa Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-) Riwayat demam tidak ada

Riwayat keputihan tidak ada

Riwayat trauma tidak ada

Sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan mata kabur (-)

Riwayat badan sering berkeringat, jantung sering berdebar-debar, tidak tahan cuaca panas sejak hamil tidak ada Riwayat menstruasi : menarche umur 14 tahun, siklus teratur, 1x1 bulan, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri (-)Riwayat Perkawinan : menikah 1 kali tahun 2007Riwayat kehamilan/abortus/persalinan : 2/0/11. Tahun 2008, , berat lahir 2800 gram, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, hidup.2. Sekarang Riwayat Kontrasepsi

: KB suntik 1x3 bulan sejak tahun 2008 - 2010Riwayat imunisasi

: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit, ginjal, hati, DM, Penyakit jantung, hipertensi dan paru.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat anggota keluarga menderita penyakit menular, keturunan, kejiwaan, dan keganasan.Riwayat Pekerjaan :Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA

Suami adalah seorang wiraswastaPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Sedang

Tekanan Darah:120/80mmHg

Nadi:116x/menit

Nafas:22x/menit

Suhu:37,4 C

Tinggi badan:152 cm

Berat badan:50 kg

Mata: konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik

Leher: JVP 5-2cmH2O

Toraks:

Dada:Paru:Inspeksi:Simetris kiri=kanan

Palpasi:Fremitus kiri=kanan

Perkusi:Sonor

Auskultasi: Vesikuler, wheezing (-/-), ronchi (-/-).

Jantung:Inspeksi: Iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC VI

Palpasi:Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI

Perkusi:Batas jantung kanan: LSD, atas: RIC II, kiri: 1 jari lateral LMCS RIC VI

Auskultasi:Irama reguler, bising (-)Abdomen:status ginekologi

Genitalis:status ginekologi

Ekstremitas:Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Ginekologi

Muka

: kloasma gravidarum (-)

Mamae: membesar, A/P hiperpigmentasi

Abdomen:

Inspeksi: tidak tampak membuncit, linea mediana hiperpigmentasi,Palpasi:FUT antara pusat dengan SOP, ballottement (-)

Perkusi:Tympani

Auskultasi:BU (+) N, BJA : (-)

Genitalia:

Inspeksi: U/V tenang

Inspekulo:

Vagina: tumor (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak darah berwarna merah kehitaman dan gelembung udara ikan menumpuk di forniks. Portio: Multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, Tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak sedikit darah berwarna merah kehitaman merembes dari kanalis servikalis, OUE terbuka 1cm.VT bimanual

Vagina

: tumor (-)

portio

: multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-), OUE terbuka 1 jari CUT

: AF, ukuran sebesar tinju dewasa, konsistensi lembek.

AP

: lemas kiri dan kanan

CD

: tidak menonjol

LABORATORIUM

Plano test: (+)

Darah:Hb

:9,6 gr%

Leukosit

:9170/mm3

Ht

: 30 %

Trombosit

:341.000/mm3

Urinalisa: protein urin (-)Pemeriksaan USG:

Uterus : bentuk dan ukuran tampak normal

Tampak massa dengan gambaran multiple kista intracaviter

Kesan : Mola hidatidosa

DIAGNOSIS KERJA:

G2P1A0H1 gravid 11-12 minggu + susp. Abortus molaPEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan USG:

Gambaran Kesan : Mola hidatidosa

DIAGNOSIS :

G2P1A0H1 gravid 11-12 minggu + Abortus mola

SIKAP:

Kontrol KU, VS, PPV

IVFD RL 28 tts/menit Cek laboratorium darah lengkap dan urine rutin

Cek kadar HCG, TSH , T3,T4,FT4

Rontgen Thoraks

Konsul penyakit dalam, jantung, dan anastesi Hasil : tidak terdapat tanda hipertiroid secara klinis

Informed consent

Siapkan darah Lapor OK

ANJURAN : Pemeriksaan USGRENCANA TINDAKAN

-Evakuasi dengan Kuretase

FOLLOW UP PUKUL 21.00 WIB

Dilakukan evakuasi mola dengan suction curretage. Berhasil dikeluarkan jaringan mola lebih kurang 200 gram. Jaringan di PA kan.

DIAGNOSIS : post evakuasi mola a.i. abortus mola

SIKAP : kontrol KU, VS, PPV

IVFD RL 28 tts/menit

TERAPI: ceftriaxone 2x1gr IV

Antalgin 3x500mg

Metilat 3x500mg

Benovit C 1x1 tab

FOLLOW UP 17 November 2011 pukul 07.00 WIB

A/ demam (-) nyeri perut (-) PPV (-)

PF/ KU: sedang

Kes: CMC

TD: 110/70 mmHg Nadi: 85 x/i

Nafas: 21 x/i

Suhu: afebris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : FUT teraba 1 jari atas simfisis

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Inspeksi : U/V tenang, PPV (-)

D/ : Post kuretase Mola hidatidosa

Sikap : Cek Hb post kuretase

Cek HCG, TSH , T3,T4,FT4Terapi : Amoksisilin 3x500 mg

Antalgin 3x500 mg

Metilet 3x500 mg

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien umur 21 tahun dengan diagnosis: G2P1A0H1 gravid 11-12 minggu + susp. mola hidatidosa

Adapun dasar diagnosis dari pasien ini adalah dari anamnesis didapatkan keluahan berupa keluar darah dari kemaluan, riwayat keluar jaringan dari kemaluan seperti buah anggur/ mata ikan ada, perut semakin membesar dengan cepat sejak 2 bulan yang lalu. Menurut literatur pasien dengan mola hidatosa memiliki gejala uterus yang lebih besar dari usia kehamilan, perdarahan pervaginam, keluar jaringan seperti buah anggur / mata ikan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan FUT yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (didapatkan FUT pertengahan umbilicus dengan simfisis, seharusnya pada gravid 8-12 mgu FUT tidak teraba atau masih 1-2 jari di atas simfisis pubis), hal ini sesuai dengan pemeriksaan fundus uteri pada mola hidatidosa yaitu pembesaran uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan.

Pada kasus ini dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini masih bisa di diagnosa banding dengan penyakit lain seperti abortus imminens dan kehamilan ektopik. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa.Pada pemeriksaan USG ditemukan, pada uterus tampak massa dengan gambaran multiple kista intracaviter. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan gambaran USG pada mola hidatidosa adalah gambaran vesikel atau gelembung gelembung multiple kistik seperti gambaran sarang lebah atau badai salju (snow flake patern). Dari hasil pemeriksaan HCG didapatkan nilai > IU/ml

Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan rongent thoraks, FT4, dan TSH. Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah terjdi metastase ke organ organ lain.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dilakukan pemantauan terhadap keadaan umum ibu, vital sign serta perdarahan pervaginam. Kuretase dilakukan untuk mengevakuasi mola dan mengurangi keluhan perdarahan pada pasien. Jaringan hasil kuretase dapat dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi untuk melihat adanya tanda tanda keganasan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Martaadisoebatra. Penyakit serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin dalam Wiknyosastro Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan, ed. III. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo. 1999. 339 354

2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, 2005. Ilmu Kandungan. Dalam: Gangguan Bersangkutan Dalam Kehamilan, Mola Hidatidosa. Tridarsa Printer: Jakarta. Hal 262 264

3. Molahidatidosa, diakses pada tanggal 1 Desember 2009 dari http://botefilia.com/index.php/archives/2009/01/11/mola-hidatidosa4. Mola Hidatidosa, diakses pada tanggal 1 Desember 2009 dari http://klikdokter.com/illness/detail/1325. Penyakit atau Kelainan Mola Hidatidosa pada Ibu Hamil, diakses pada tanggal 1 Desember 2009 dari http://info.g-excess.com16